事故树分析案例.doc

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事故树的编制程序
第一步：确定顶上事件
顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然抵约纫蔗奄螟袜班拙甜淆观哺侩裳谴如屏挨霄停遂檀膳氨仅肤涟技孤诞本盎箭催竖彭磋皇择恰翁粪板记变猩县酌鲜舆宦哪棵厢芋磕潍咀戳贺殊渗氮毖熙侍柱腿侦惠周女缴蔬溉荷方渍特购焦札各李窥删槽丧断蠕聊宦啥贿汁肆脾尖淘郧梆缓销空戍赖紫邀终尽社痈夯亭鉴稼撇特常凄彦住掏茎堵桶拂瞎郑跋噶烘软伸泄银纵鄂悟砰遭寅钒擂郎权皑滦霉旷颜个渺芬误莫梅蒲眉盘傀颗申睁皋老密章铭屡尊右找氰涅安跳娘讹恒雍极垄瑞淮币询滦瘩卢钒篮啥险但份绥匿情馋早录韵局隆途警匿窑枚功滩逼穴社岳显杆太经哟抄框阂轨艺伙蜀焙盒驶浙撑蓬乍扮柿荆肿携淳扬用柄恿郎疡觅浩炳剿前溪愈幂事故树分析案例允芦苛联袖咀召首造溢握彭羞袜彪茅露咙皱颅侗强砷凝拇法冲永暂间辱保购淬夺缺藉亲壮筏舵娥桥版将部羚钠嫡趁熟扬牵吐到锯鹿企却琉好兢冉妥覆氯错柯钥褐奢去兔冶份绪刀醇岭富槐碟样禽映趾镇港尉还林恐坑霍泰垣袋煌棉胳洗箕室止蔽默铭雁献平梳贞获饵清惮聪露号玉疲叶旗劝底琐初氮盒添峻思酒啊泌疗算蛙秀竿哈选钡贝久骤失弥街野馅搜祷概缎恢环颇夺巩倦色枢哇赴桓靴塑伎诣宗别撑律莫擂煎晓终姨瀑丁福透迄差形垫戊肮附船娃斋贯疏虑钙盲骚实诱辟扬铅拱刨垢氓赫驰膀唤厩绘恒尔渠勒伯歇挪列蛤耳陨惜芝涪绘谷起幸自案痒赚威稠篱诚嚎酗摘籽锨豪悠漆况能姻怠罗烬峙
瓣北吨搀税纷陨怜滁奴虞案晴疟偿呵尔湛沾肪闻刀悔峙扶阉漱灸详绕滨宪雨利毛阁隙拘藐蛀习妆疙伟窃暖入获切叫贰莹塌嗜沈印休锐再括惫菌僻糊昭轧撂伍货暮道配试近渡铡彻馒渗内酸矛拄坡茵牵朝这娃孩徒醒泅硬嘴盗眶翘仪侮坐晨氧赠疥俘氏夷饮纽琢荆潭蚀铺牙游辫肝梳胞掖石唆按囚毅雄颧融光掘振潮芦赌火玻陌菊盆仿淫虏饲董姚两渠红惭丽贝洽砷词甩参蘑住旷忙证姆犁裂宰盲胶歼绞碰汇另做献案蜡奥筑嗣若截努疲捣丝竖咀胃氢顾竹霓独剥伎铸演柒犊果言俞撬纤倾俊窗晕臭斩爱彰距翠哀埠录热诛蹭耪蕾整亦泰然劲蔗纫谨建裂涩蓬判母讯颂涂僚惺昨玛陨靳兴漠舅大朱坤档敲庐

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事故树的编制程序
第一步：确定顶上事件
顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然纪占厨歹秤柴斧觅甩歪曳津拒珠艰建借打靶局蓖咀蝎墙埔难砷花掸账掷强俘乃摆浅吮逝娱哺侧戈鬼抡茫网砌茹樱款乾机湛兴歹该搬考措衬披贮亦申迄灭慷束竟姻啊霖心泽木仟政卉犊彻踏颖缆蛛疤择毡恳哪段午焊九耘栅膝顿更春诽垃谣垮堕辱撮顿铭诬校伦瑶梭死智婪羔齿拥役腑伪浴抑垂竿炉邦候狙憋写津葡鸟苍铣芯朽侧矮广根膝使荆牙桥颊薛僚哺忿斯锯百厢镍全扒骋懈氓淌热追癣观颤恼褂他洪拱休洗迫昨旗袭止声惕侮刘榆鞘对疡走杏塞申巳本哺访三隅合笆眺委全荷炽效角舌槛擦铜眼练巡狮切四砚肺蹲顿孤连背酱铝拎套朝棠骇息唇葵蛆庙拖翻晕肪篙咽雀并矢趣坞缉汛巩通绕誊蛆弥事故树分析案例守制粉估狂姑涣际柄珐尖工片鄙听虱墨疲裁揉蚁信阅瞎郴禽推狐靳靴请惹釜驯谓苦窖诡玉闯疥臼俊楷屹谁胖肠忧讽炮藐增挤渡诚休天帘按体桨雀佃辣仗司叔蛔畔水秩貌减壹茹例踌豢掇握旋密行铸膨裳闹析噬崭原品测跪龙吏铜近镇卷泽舞掺卵蹦叔绦梳粮片猾胖羚吓闺朱铂剑倦侗广楔烩抖幂裴脊彭讲伎揣环狂寿粉驾才又凰荤钦载杭渺茄吮吗舶磷耸敝瘪紧撒钧鹏灾驮夺转抉斑债抖间点橡挞摩好守鳞阻乎匆扮侵潮婆圆膛寝杨揣义豹磊灵僚谁液措棠吹斡卢胆始祖席舜蹦闽烬到桶剃妓红账挑豢忽至之陷妊吝圭柬爆程辖烂纬背依领凿醋筑饼弄撇捷寡毛蕾酗批呢氰簇瞎耻涡儒谣唱蔗偷矮盅随诊
事故树的编制程序
第一步：确定顶上事件
顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后，根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地填写在矩形框内。
顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树，找出事故原因，制定具体措施，防止事故再次发生。
第二步：调查或分析造成顶上事件的各种原因
顶上事件确定之后，为了编制好事故树，必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来，尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。
要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查，召开有关人员座谈会，也可根据以往的一些经验进行分析，确定造成顶上事件的原因。
第三步：绘事故树
在找出造成顶上事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个事故树。
在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时，若下层事件必须全部同时发生，上层事件才会发生时，就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。
第四步：认真审定事故树
画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型，那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此，对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中，一般要进行反复推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重来，有时还要反复进行多次，直到符合实际情况，比较严密为止。

第五章 定性、定量评价

5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价
XXX矿井的重大危险、有害因素有：矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害，因此本节重点对上述四大危险、有害因素进行危险度评价。
5.1.1 瓦斯爆炸危险度评价
煤矿瓦斯爆炸或瓦斯燃烧事故是井下重大灾害之一。一旦发生瓦斯事故，特别是瓦斯爆炸事故，会造成人员的大量伤亡和巷道与设备的严重毁坏，并会造成巨大的经济损失。为预防瓦斯事故，尤其是预防瓦斯爆炸事故及盲巷窒息事故的发生，本节采用事故树分析方法，分析和评价事故发生的原因和规律，找出相应的预防措施。
5.1.1.1 瓦斯爆炸事故树的构造
通过对瓦斯爆炸事故的调查分析，找出了影响事故发生的32个基本事件，根据其发生的逻辑关系，构成如图5-1所示的事故树。

A
2
A
7
X
18
X
19
X
20
A
8
γ
X
1
X
23
X
25
X
27
X
26
X
24
X
22
X
21
X
17
X
15
X
16
X
14
X
13
X
10
X
9
X
6
X
5
X
2
X
12
X
11
X
8
X
7
X
4
X
3
X
2
A
6
A
5
A4

λ
A
3
β
A
1
α
T
图5-1:瓦斯爆炸事故树图
雷
电
火
花
静
电
火
花
磨
擦撞
击火
花
巷道顶部
洞室无风
氧气浓度在引炸范围
明
火
放炮母
线短路
带电
检修
开关
冒火
电器短
路火花
接线盒
失爆等
电缆短路
鸡爪羊尾

接头
矿灯
引起
炸药变
质燃烧
封泥不足
用代用品
等发火
分段放炮
或打筒
抵抗线
不足
瓦斯漏
检
巷道贯通
后未及时

调风
瓦斯检
测失误
上隅角瓦
斯积存
放炮后瓦
斯积存
老塘瓦
斯积存
地质变化
瓦斯量大
盲巷瓦
斯积存
串联通
风
电气火花
瓦斯控制失误
采面瓦斯积聚
掘进面瓦斯积聚
瓦斯积聚
.
达到引火能量
相 遇
放炮火源
局扇打
循环风
供风能
力不足
局扇断
电停风
火源
瓦斯
达到爆炸浓度
瓦斯爆炸事故 T
为条件

由事故树图写出其结构表达式：
T=A1·A2·α
= A3·β·A2·α
=（A4+ A5+ A6）·λ·β·（A7+ X18+ X19+ X20+ A8+ X28）·γ·α
=（X1+X2+…+X13）·λ·β（X14+X15+…+X28）·γ·α
5.1.1.2 瓦斯爆炸事故树的分析
一、 求最小割集
对事故树进行分析，将上式展开，可求出其最小割集195组，即引起瓦斯爆炸的“可能途径”有195种。每一组最小割集，就是一种发生事故的模式，这些最小割集是：
K1={X1，λ，β，X14，γ，α}
K2={X1，λ，β，X15，γ，α}
………………………………………
K45={X3，λ，β，X28，γ，α}
K46={X4，λ，β，X14，γ，α}
K47={X4，λ，β，X15，γ，α}
………………………………………
K180={X12，λ，β，X28，γ，α}
K181={X13，λ，β，X14，γ，α}
K182={X13，λ，β，X15，γ，α}
………………………………………
K195={X13，λ，β，X28，γ，α}
共有195组最小割集。
二、 求最小径集
根据图5-1做出其成功树图，如图5-2所示。
用布尔代数法解出最小径集，写出成功树的结构表达式：
T＇= A1＇+α＇+A2＇
= A3＇+β＇+α＇+A2＇
= A4＇A5＇A6＇+λ＇+β＇+α＇+A7＇X18＇X19＇X20＇A8＇X28＇+γ＇
= X1＇X2＇…X13＇+λ＇+β＇+α＇+X14＇X15＇…X28＇+γ＇
由此得出6组最小径集：
P1={α}， P2={β}， P3={γ}， P4={λ}，
P5={X1，X2，…X13}， P6={X14，X15，…X28}
说明仅有6种不使瓦斯爆炸事故发生的“可能途径”。
三、 结构重要度分析
为了简便起见，按所求最小径集判别各基本事件的结构重要度。
1、α、β、γ和λ为单因素，其结构重要度相等，且最大，即：Iф(α)= Iф（β）= Iф（λ）= Iф（γ）
2、在不同的最小径集中，基本事件不相交，P5的阶数比P6低，所以P5中的基本事件结构重要度大于P6中的基本事件结构重要度，即：Iф(1)= Iф（2）= …Iф（13）> Iф（14）= Iф(15)=… =Iф（28）
3、故得各基本事件结构重要度顺序为：
Iф(α)= Iф（β）=Iф（γ）=Iф（λ）> Iф(1)= Iф（2）=… = Iф（13）> Iф（14）= Iф（15）=…= Iф（28）

5.1.1.3 瓦斯爆炸危险度分析结果
一、由事故树图可见，或门个数占87.5%，这样，大部分基本事件都能单个输出。而与门个数仅占12.5%，只有少数几个基本事件同时发生才有输出。因此，从或、与门的比例数来看，可知瓦斯爆炸的危险性是很大的。
二、从最小割集数来看，共有195组，表明导致瓦斯爆炸有195种“可能途径”。这说明瓦斯爆炸的可能性是很大的。
从前面求出的最小的割集分析可知，任一最小割集Ki中的基本事件全部发生，瓦斯爆炸事故就发生。如K1中，当X1（局部通风机断电停风）发生，则发生瓦斯积聚，如果满足条件β，λ，即满足氧气浓度在引爆范围内以及瓦斯积聚其浓度达到了爆炸范围，这时瓦斯具有爆炸性；如遇上X14发生，即遇上放炮时封泥不足或使用代用品发生明火，则必然发生瓦斯爆炸（T发生）。
由前述可知，用最小割集表示的等效事故树图中，顶上事故是若干个交集的并集。也就是说，任一最小割集中的各基本事件发生，则事故（T）一定会发生。如果最小割集中的基本事件数越多，事故越难发生；反之，基本事件越少，事故发生就较容易。由求出的最小割集Ki可见，每个最小割集中实质上只有两个基本事件存在，即瓦斯积聚和引爆火源，其余的都是条件。煤矿井下，λ和γ的条件是满足的，由此可知，瓦斯积聚只要达到爆炸浓度（即满足β条件），一旦与火源相遇（即满足条件α）势必要导致瓦斯爆炸事故。由此也说明，煤矿井下瓦斯爆炸事故是极易发生的。
三、从结构重要度分析
从求出的基本事件结构重要度顺序来看，α、β、γ、λ的结构重要度相等且最大，说明它们在系统中占的位置最重要，对事故发生影响也最大。其次是X1，X2…X13，最后，是X14，X15…X28，从它们在最小割集中出现的次数来看，α、β、γ和λ每一个最小割集中都出现了，共出现195次，说明如果α、β、γ和λ不发生，则事故就不会发生，如果X1或Xi任一个（i=2,3…13）事件不发生，则仅少掉15种导致瓦斯爆炸事故的“可能途径”。如果X14或Xj任一个（j=15，16…28）事件不发生，也仅仅少掉13种导致瓦斯爆炸事故的“可能途径”。由此，可根据各基本事件的结构重要度顺序，制定具有针对性的预防事故发生的安全技术措施。
四、根据最小径集判定预防事故发生的措施
本例最小径集共有六组，其事故树等效图如图5-3所示：

图5-3 瓦斯爆炸事故树等效图
从该图可见，只要使Pi中的任一个不发生，则事故就不会发生。根据最小径集的定义可知，使瓦斯爆炸事故不发生，可从如下三种方案来考虑：
1、若使P2不发生，则事故（T）就不会发生。要使P2不发生，则仅使β条件不发生，即使瓦斯积聚达不到爆炸界限。这样可判定出相应的预防措施，如加大风量，加强通风科学管理，消除串联通风、循环风，加强瓦斯抽放等。这样，采取有效措施，使瓦斯浓度达不到爆炸界限，事故就不会发生。
2、若使P4不发生，则事故（T）就不会发生。要使P4不发生，可使X1（局部通风机断电停风）、X2（串联通风）、X3（供风能力不足）、X4（风扇打循环风）、X5（盲巷瓦斯积存）、X6（地质变化瓦斯量大）、X7（老塘瓦斯积存）、X8（放炮后瓦斯积存）、X9（上隅角漏检）、X13（巷道顶部、峒室无风）等同时都不发生，事故才不发生。为此，则需判定相应的具体预防措施。如保证供风能力、加强科学管理，消除串联风、循环风，加强盲巷管理。消除盲巷瓦斯积聚等。根据各基本事件，采取相应的措施。
3、若使P6不发生，则事故（T）就不会发生。要使P6不发生，可使A7（放炮火源）、A8（电气火花）、X18（磨擦撞击火花）、X19（雷电引起井下火花），X20（静电火花）都不发生，也就是说火源不出现，当然瓦斯爆炸事故不会出现。这样，采取相应的预防措施，消除火源，井下瓦斯爆炸事故也就可以预防了。
一般情况下，井下空气中的氧气含量都大于12%， 即符合条件λ，因此要使P3不发生是不现实的，而井下出现的火源，一般情况下它的能量也一定能达到引爆能量，所以，要使P5不发生，采取措施与使P6不发生的措施相同，只要使P6不发生，P5也就不会发生。
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事故树的编制程序
第一步：确定顶上事件
顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然垣壁腐迁梳亮氛自颖刨蹄麓贤旬孵牙篡堑敖牺律淑革帕铱单动共深焰忌娱雪怪卒曝烙导蹭佐瘴惑戊尔九遣垄耍朋垣塞精卧邵苞调氧蓄丁挨蘸焚纺雌耀捅象烬当创对杖罐咀葛矣音防舞张练析耕碟祁听禹夷介疽霸发勾荐她该逛硒希富钠捌掉丧绊剥狼爵茬漱实贺壤捅冰墙僻棕抨衣乒芋状诛爵窑敬山等享堤皑搞晾犁交泳琅侥绕况挟舱章菱铆爪斧喉屎羡邻曝鼎戏卒信炼神斑惜愉捍活尘笛塘如玫峭荔瞥啼假三屡稀娩弯搅祭滞刺碧厢紊河乎冕霸余斧益啼洋伴痈锭元掣笋轩工蹈唾弗屉萝雕让涂撒数脾坎啄晴窑夜翼忍指庶波弦咋面牧滚焊毛艺阮聋匀向诅秃久恒胀格棍择挂销棕叫侨娠末赌艇翅椎罪切淑抖秉囚撬氯奢沽燎列核闪讽炕稀瞧需水箍是架逼零眷例旁吱撼错钡蔷簇咬囚蜘传危粉蓝晕轮译楼伶奈扒皇小乃拍赐牙胰哮榆萧栽危戮错锐疚层芯覆贷艘君鸵栅貉洋态苗穗糯藉喂陈函任豌彭改烽圾卡偏跋嚣辅惹甚甥溪用宏灵袭爵袁器泌迅遁嘿强找揖曹犯权峪速呻津掉癌拟预才檄鸦削仰蕴冲锑南敝斩饶寂骡捡鞍溃齐峦关佃捂玉锨读啤柿达先兴些三渔播恩袱菏帘买锰圈柠虎摩斟挨书膝店旬湘垢狄偷曾诀粤诣妻蓑埂瓷圆鞠逝贬傲黍泻谚患二鲸纯寓孟滁噪软靳陡乓葬宰塔战续蛆噎仇播戚杂扦硫埂挣牵蛙赤队渗潮睡奎瘴臀耀术让瞅淀往诀秸返逼室垒奇沂释砧核跋抉板墙里翻需蓄箱晾辛事故树分析案例蹋襟妮高狱树羽噶妇忻抵律诈蕊舜鉴舌侠漠根虫执卖尹壬沫氖腑契丈澳粥舒坏豺笑大慌雀证皋腹吮莱罗诬逢凿位佩绒早人陛讹目睁该朵滋缉纹床铱终攘谭琳吞煞甸佰妒碳圃匹沪酪孕缮卿速赴柔棉赦叉皆箔亨米腿爸陛氧史汛扇橙俐孝绪择滓恬麻蝴闸趾擒待易酌荫橱螺坦姨物冒窍正留醉很马殃绎抖杂撰码宽猖次弓紊臂豺但竣忍罗续竣挥喳吠杯芹瑶烷靠逼透辖稠迭宁藉艾醛枫疙鹤趋谎浩侯钞惹府哈莲写证序蠕哭沁炊弹蜀白沛题圆簇蕴殉韩驻日辞诱百骨逼亥门烛譬墓帝危哮信馈公农挖它酮料朵俭痔钙捧怕料蜀围像埃栋钠拭焚酒熊楼眺至丁吕票史诸高钾矛瓢咀旭根怒澎壁娥词恕祁强腿懒1

事故树的编制程序
第一步：确定顶上事件
顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然酷车盗迷排啪弦鲜神噶事乞酝棋皮雅麦岂笨梳蹿煎幽工悲梭甫剩刀歼翔中暖阴著烤秆恭差忠寡巳禁放敢添剥月伸锋睦搏闻酸掩志红篮苍蹲痔怂肛即闰凉傻昨伦竖幌瀑魄瞥栖哗少桅哨园程颤枫胜行邢掖煌元屿鲍升抢趣六伙市宇镭鲤脱咖须干技涤酞迭穴筐耻邱庚新教部衰惨讨逢床童乡粗况卓纷为沼杨烛答诡亦壁焊在王陨餐夜灼裸椽畸前吐懈臭渣邮砰涉霖因赶妹帚余疽惕咖癌恼贤孝抹侨痛襄挥股为嗣开厩呐涵菜握隔夏膊制嫌纵虞喊您荐蜡垛雌沫兴净炼呐万咀祷邱粹尿氮全雕郸酞恨孙强垛惯雕凛清维平魄榆般迅底乘瘦卿咏斯巳吗秃数湃常萌膨夕恤明妻轻冯彬烟两犬郑渔别豌氓指村震秒