动脉到动脉栓塞性脑梗死的诊断和处理.ppt

动脉到动脉栓塞性脑梗死的诊断和处理赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院中国医学科学院神经科学研究所 动脉粥样硬化与脑卒中脑动脉粥样硬化引起症状的机制血流动力学易损斑块栓子混合机制脑动脉粥样硬化的临床分期IMTIMT增厚增厚斑块形成斑块形成血管重构血管重构血管狭窄血管狭窄血管闭塞血管闭塞1 12 23 34 45 5栓塞性事件栓塞性事件栓塞性事件栓塞性事件血流动力学事件血流动力学事件血流动力学事件血流动力学事件脑动脉粥样硬化TIA脑梗死血流动力学性栓 塞 性血流动力学性栓 塞 性混 合 性混 合 性区域梗死显著皮质下梗死弥散小梗死灶边缘带梗死症状性脑动脉粥样硬化脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）o脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形o动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.重要危险因素（糖尿病、重要危险因素（糖尿病、冠心病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）代谢综合征、持续吸烟）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA栓塞的 MRI栓塞的MRI问题1:上述病例中您认为最可能的发病机制是？oA 动脉栓塞oB 血液动力学机制oC 穿支病变问题1:上述病例中您认为最可能的发病机制是？oA 动脉栓塞oB 血液动力学机制oC 穿支病变颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）oLarge lesion involving the cortex Territorial infarctionoSubcortical lesion with or without additional smaller lesion(s)Subcortical infarction颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）oLarge lesion involving the cortex with additional smaller lesion(s)Territorial infarction with fragmentation颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）oSeveral disseminated small lesions颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）Multi-microembolizationoSmall lesions in hemodynamic risk zones Border zone infarction颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）栓塞的证据1.突然出现症状,发病时即达高峰；2.ACA,MCA或 PCA主要分支区域皮层或皮层下梗死,缺乏同侧血管严重狭窄/闭塞；3.临床或影像学提示多个血管分布(CNS或全身)或灰白质交界区的梗死；4.在豆纹区和丘脑,梗死大于1cm应该怀疑栓塞；5.小脑半球梗死；6.在心脏、主动脉弓或大血管、伴有异常分流的静脉系统和全身循环有可能的栓子来源，不能发现栓子来源也不能除外栓塞（心源性）；7.已经明确的高度栓塞危险的围操作期事件（心脏或 大血管手术、血管造影、血管内治疗）。动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）结构影像学特点易损斑块的证据实验室检查 微栓子监测动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）结构影像学特点Perforator occlusionArtery to artery embolismMechanisms of strokeKKH,F/74 recurrent,brief,right KKH,F/74 recurrent,brief,right hemipresishemipresis Hemodynamic mechanism Perforator occl.+art to art embolism动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）易损斑块的证据ANGIOGRAPHYANGIOSCOPY(inv.)MRI NUCLEAR SCINTANGIOSCOPY(inv.)MRINUCLEAR SCINTANGIOSCOPY(inv.)MRINUCLEAR SCINTIVUS(inv.)MRIB-MODE USEBCTMRI动脉硬化的检测手段：动脉硬化的检测手段：Thermography,Optical Coherence Tomography,PETRaman Spectroscopy,Near-Infrared(NIR)SpectroscopyNewTCDICA均质、强均质、强 回回 声声 斑斑 块块颈动脉球部扁平斑块颈动脉球部扁平斑块 不均质不均质IV-Va型病变型病变 VI型病变型病变 颈动脉斑块MRI成像方法 以颈动脉分叉为中心，进行横断面扫描，范围2cm，包括四种不同对比加权图像：PDWI,TIWI,T2WI和TOF，为了减少分析时各层面之间的相互依赖性，选取扫描层距为2mm。这样平均每根动脉标本有12-18层图像与剥离标本的组织切片相比较 动脉MRI图像与其相应的组织学结构（H&E)对照 斑块MRI显示，血管内膜表面不完整，红色箭头为手术切口，白色箭头显示斑块自身纤维帽破裂，蓝色箭头显示管腔内血栓形成,（H&E)*400显示血栓内含大量包膜完整红细胞，为新鲜血栓形成，使管腔严重狭窄。动脉MRI图像与其相应的组织学结构（H&E)对照 斑块MRI显示，血管内膜表面不完整，红色箭头为手术切口，白色箭头显示斑块自身纤维帽破裂，蓝色箭头显示管腔内血栓形成,（H&E)*400显示血栓内含大量包膜完整红细胞，为新鲜血栓形成，使管腔严重狭窄。动脉MRI图像与其相应的组织学结构（H&E)对照 MRI图像箭头提示内膜表面不完整，纤维帽破裂：H&E染色提示内膜表面凹陷，形成溃疡，暴露出溃疡底部的坏死组织伴血栓形成，使管腔严重狭窄。斑块内出血的MRI图像与其相应的组织学结构（H&E)对照 MRI图像箭头所示，斑块内出血在TIWI和TOF像上稍高信号，H&E*40显示斑块内膜表面纤维相对完整无破损，可见斑块内新鲜出血，形态较为完整的红细胞聚集，散在淋巴、多形核细胞和巨噬细胞，以近腔面出血为主。动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）实验室检查超敏超敏C-反应蛋反应蛋白白MMP黏附黏附分子分子-1P选择选择素素异常异常脂蛋脂蛋白谱白谱异常抗异常抗体（如体（如LDL抗抗体等）体等）循环细循环细胞凋亡胞凋亡标志物标志物妊娠相妊娠相关血浆关血浆蛋白蛋白A缺乏与斑块病理分级相一致的明缺乏与斑块病理分级相一致的明确标准，特异性欠佳确标准，特异性欠佳杨万勇等，中国卒中杂志，2007，3：318CRP的范围动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）微栓子监测双深度探头在两个不同深度均检测到MES微栓子（微栓子（MES）诊断）诊断标准标准:短時程短時程=3dB 单方向单方向具有尖銳鸟鸣或哨具有尖銳鸟鸣或哨音音Case 1临床特点：临床特点：1 男性，男性，56岁岁2 活动中起病，病前无感冒、脱水等病史；活动中起病，病前无感冒、脱水等病史；3 反复发作，右侧肢体无力反复发作，右侧肢体无力7月月 06.11.30 06.12.28 07.5.1入院入院大脑中动脉分布区梗死大脑中动脉分布区梗死 超声检查病历病历1：高：高分辨分辨MR检检查，提示查，提示有易损斑有易损斑块块Case2:男性，男性，40岁岁,晨起后，活动时发病；突发右侧晨起后，活动时发病；突发右侧肢体无力肢体无力3天天.MRI:梗死区域符合梗死区域符合MCA分布范围分布范围 病历病历2：左颈内动脉左颈内动脉易损斑块易损斑块TOFT1T2PD 患者，男，72岁，因“右侧肢体无力”入院，A.DSA：左ICA起始段狭窄60%；颈部B超：左ICA起始段狭窄76%，混合性斑块，表面“火山口”样溃疡形成；B.头MRI（T1WI）：（08/07）左侧放射冠顶梗死；C.头MRI（DWI）：（09/07）再发左顶叶皮层下梗死；D.颈动脉CEMRA：左ICA起始段狭窄70%，斑块类型为VI期易损斑块：表面纤维帽缺损、斑块内出血的复杂斑块，绿线代表ICA外膜，黄线代表脂核，粉线代表斑块内出血，红线代表狭窄的管腔问题2:您认为上述病例病人卒中风险分层是？oA 极高危oB 高危oC 中危问题2:您认为上述病例病人卒中风险分层是？oA 极高危oB 高危oC 中危动脉到动脉栓塞性脑梗死的治疗动脉到动脉栓塞性脑梗死的治疗（预防）（预防）-稳定脑动脉粥样硬化斑块的药物稳定脑动脉粥样硬化斑块的药物Probucol(丙丁酚丙丁酚)Anti-platelet(抗血小板)Statins(他汀)问题3:稳定斑块治疗中抗血小板药物的选择oA 氯吡格雷oB 阿司匹林oC 潘生丁问题:稳定斑块治疗中抗血小板药物的选择oA 氯吡格雷oB 阿司匹林oC 潘生丁30-day Death or MI in Pts.Undergoing PCI with 30-day Death or MI in Pts.Undergoing PCI with StentingStentingN=216N=218N=227Chew DP,Bhatt DL,et al.AJC 2001.58%RRRP=0.002N=227ClopidogrelClopidogrel pretreatment pretreatmentNo pretreatmentNo pretreatmentCRP Quartiles(mg/dl)CRP Quartiles(mg/dl)氯吡格雷降低CRPADP,30 ADP,30 uMuMcontrolcontrol0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.5CD40L Expression(CD40L Expression(MnMn X)X)controlcontrolASAASA*clopidogrelclopidogrelASAASA*+clopidogrelclopidogrelP18岁o彩超证实的颈动脉狭窄（非手术治疗）50%(峰值流速 120 cm/sec)o近3个月狭窄同侧TIA缺血性卒中o卒中由CT证实，TIA22o随后2周内安排CEA手术o无颞窗o房颤或者其他明显的心源性栓子来源o过去2周内溶栓治疗o过去3天抗凝治疗o过去3周使用阿司匹林之外的抗血小板药物(过去3天缓释潘生丁+ASA)CARESS:除外标准(II)o目前和既往有临床明显或持续性血小板减少o出血危险性增加,或其他出血倾向和凝血性疾病o目前或既往临床明显或持续性粒细胞减少o有对thienopyridine衍生物和/或阿司匹林过敏史o过去30天进行过研究性药物治疗o过去纳入其他研究o由于地理和社会因素影响研究o不能获得知情同意或者不能理解知情同意o育龄妇女不能有效避孕o哺乳妇女CARESS:评价标准/终点oo主要终点主要终点n在第71天MES 1 还是没有(MES 阳性还是阴性)oo次要终点次要终点n在第24小时MES 1 还是没有(MES 阳性还是阴性)n24小时栓塞率n第 71天栓塞率n与基线相比的变化百分率n第71 天血小板试验变化百分率(胶原诱导PRP血小板聚集,可溶性 P-选择素,F1+2,D-二聚体)n安全性:任何不良反应、脑血管事件、威胁生命和大出血、所有出血*expressed as number of MES per hourCARESS：研究分组MES筛查筛查n=230基线时基线时MES 阳性阳性n=110n=51n=51(91.1%)n=45(88.2%)随机随机随机化，离线分析随机化，离线分析 MES阳性阳性ASA+安慰剂安慰剂*ASA+氯吡格类氯吡格类*n=51(91.1%)n=44(86.3%)PP人群，完成人群，完成1周随访周随访n=56ITT 人群人群5138374425200102030405060BaselineDay 1Day 7氯吡格雷明显减少病人氯吡格雷明显减少病人MES的频率的频率RRR 25.2%p=0.078RRR 37.3%p=0.011Number of Patients MES-pos.ASA*ASA+CLO*Offline analysis*On a background of ASA 75 mg qd氯吡格雷明显减少病人栓塞率氯吡格雷明显减少病人栓塞率59.337.122.114.40102030405060Day 1Day 7ERR*:62.7%p 0.001ERR*:61.1%p=0.001Geometric MeanPlacebo*Clopidogrel*EER:Embolization rate*On a background of ASA 75 mg qdERR=Emboliz.Rate Reduction氯吡格雷明显减少病人动脉粥样硬化性血栓事件氯吡格雷明显减少病人动脉粥样硬化性血栓事件 安慰剂安慰剂(n=56)氯吡格雷氯吡格雷(n=51)TIA8(7 ipsilateral)*5(4 ipsilateral)*Isch.Stroke4(all ipsilateral)*0TIA/Isch.Stroke12(11 ipsilateral)*5(4 ipsilateral)*IS/MI/CV Death41*TIA and IS ipsilateral to the carotid stenosis considered as inclusion criterion*On a background of ASA 75 mg qdYesYesN=17N=1721.6(28.3)21.6(28.3)14.7(20.3)14.7(20.3)No No N=85N=858.4(11.1)8.4(11.1)5.1(8.9)5.1(8.9)MES rate per hour MES rate per hour BaselineBaseline24 hr24 hrp p0.00170.00170.00260.0026Stroke/TIA recurrence Stroke/TIA recurrence MES 率和复发事件率和复发事件治疗的安全性 ASA*(n=51)ASA+C*(n=44)威胁生命的出血威胁生命的出血00大出血大出血00颅内出血颅内出血00小出血小出血12*On a background of ASA 75 mg qdCARESS:结论o对症状性颈动脉狭窄病人在每日对症状性颈动脉狭窄病人在每日75毫克阿司匹林毫克阿司匹林的基础上的基础上,每日加用每日加用75毫克氯吡格雷毫克氯吡格雷(首次负荷量首次负荷量300毫克毫克),可以得出可以得出:n增加氯吡格雷可以减少症状性颈动脉狭窄病人的增加氯吡格雷可以减少症状性颈动脉狭窄病人的MESo在在24小时相对风险减少小时相对风险减少 25.2%,第第7天减少天减少 37.3%o栓塞风险再栓塞风险再4小时减少小时减少 62.7%,第第7天减少天减少61.1%n增加氯吡格雷减少动脉粥样硬化血栓事件增加氯吡格雷减少动脉粥样硬化血栓事件n增加氯吡格雷非常安全增加氯吡格雷非常安全,没有更多的出血事件没有更多的出血事件 问题4:如果明确诊断为动脉-动脉栓塞，应选用何种抗 血小板药物？oA 氯吡格雷oB 氯吡格雷+阿司匹林oC 阿司匹林问题4:如果明确诊断为动脉-动脉栓塞，应选用何种看血小板药物？oA 氯吡格雷oB 氯吡格雷+阿司匹林oC 阿司匹林脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）o脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形o动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.重要危险因素（糖尿病、重要危险因素（糖尿病、冠心病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）代谢综合征、持续吸烟）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA