2019-02-07吕静---门诊癌痛患者全程管理.ppt
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1、门诊癌痛患者全程管理门诊癌痛患者全程管理吕吕 静静青岛大学附属医院青岛大学附属医院 肿瘤科肿瘤科2内容提要内容提要n一、背景及意义n二、全程管理的概念n三、门诊癌痛简化评估滴定n四、病例分享3内容提要内容提要n一一、背景及意义背景及意义n二、二、全程全程管理的概念管理的概念n三三、门诊癌痛简化诊疗流程门诊癌痛简化诊疗流程n四四、病例分享、病例分享癌痛特点癌痛特点癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 示范病房示范病房n2019年 卫生部“癌痛规范化治疗示范病房(GPM)”创建活动n肿瘤科:2019年9月获得全国第一批GPM称号青大附院癌痛特色专科门诊青大附院癌痛特色专科门诊2024/5/4 周六n201
2、9年1月,青大附院开设癌痛特色专科门诊n年接诊癌痛患者千余人次门诊癌痛治疗工作体会门诊癌痛治疗工作体会门诊癌痛患者门诊癌痛患者n需要更多关注门诊癌痛患者n遵循规范化诊疗流程全程管理n简化评估及滴定流程9内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、二、全程全程管理管理n三三、门诊癌痛简化门诊癌痛简化评估滴定评估滴定n四四、病例分享、病例分享全程管理的概念全程管理的概念n近几年规范化治疗中提出的一个新的理念n定义:在慢性病治疗中,实行全程管理理念,使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高n从(诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结)制定系统长期的规范方案,终身在医生指导下进行治疗随访慢性病
3、的定义慢性病的定义u慢性非传染性疾病:u是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,病因复杂,有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称u癌痛:u20192019年,提出慢性疼痛是一种疾病年,提出慢性疼痛是一种疾病u可发生在癌症的每一个阶段可发生在癌症的每一个阶段癌痛的全程管理癌痛的全程管理u关键要素u癌症是慢性疾病u全程规范治疗,提高生存质量u规范治疗的体现u癌痛全程管理的目标u让“癌症患者全程充分无痛”u生活舒适有质量u离世无痛苦、有尊严 住院住院癌痛全程管理癌痛全程管理1 1癌痛筛查癌痛筛查2 2癌痛评估癌痛评估3 3癌痛诊断癌痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评估动态评
4、估 规范化规范化诊疗流程诊疗流程1、癌痛筛查、癌痛筛查n门诊分诊护士2、癌痛评估、癌痛评估n评估依据:患者主诉n评估原则:常规、量化、全面、动态疼痛筛查量化评估量化评估n数字分级法(NRS)n主诉疼痛分级法(VRS)n面部表情评估量表3、疼痛诊断、疼痛诊断病理生理分类病理生理分类n依据:病史、疼痛性质n分类:伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛n目的:三环类抗抑郁药物/抗惊厥药物?3、疼痛诊断、疼痛诊断既往药物治疗情况既往药物治疗情况n阿片类药物耐受(Opioid Tolerant)nFDA将每日至少接受将每日至少接受60mg吗啡或吗啡或30mg羟考酮或羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间
5、视为耐者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受受n非阿片耐受(Opioid Nave)n没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者,没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者,因此也没有表现出明显的耐受因此也没有表现出明显的耐受n目的:确定滴定初始剂量4、规范治疗、规范治疗nWHO三阶梯止痛原则规范治疗的基石123重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱阿片类非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛剂量滴定剂量滴定n速效吗啡滴定流程n卫生部卫生部癌症疼痛诊疗规范(癌症疼痛诊疗规范(2019年版)年版)nNCCN指南指南速效吗啡滴定流程速效吗啡滴定流程诊疗规范诊疗规范第一步:确定初始剂量
6、第一步:确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)(未达到患者的目标)皮下速效吗啡皮下速效吗啡(镇痛作用(镇痛作用30分钟达峰)分钟达峰)非阿片耐受非阿片耐受短效吗啡短效吗啡 25mg ih q4h阿片耐受患者阿片耐受患者前前24小时药物总量转换为吗啡针剂,小时药物总量转换为吗啡针剂,平均分为平均分为6份份 q4h ih 固定给药固定给药皮下给药皮下给药30min后后再评估疗效和不良反应再评估疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13解救:剂量增加解救:剂量增加50%100%
7、解救:剂量增加解救:剂量增加25%50%解救:剂量增加解救:剂量增加0-25%如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳,考虑静脉滴定疗效不佳,考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗第二步:第二步:30min30min后后及及24h24h内内动态评估动态评估n第第2 2天天n总结前总结前24h24h(第(第1 1日)总量日)总量=q4h=q4h固定剂量固定剂量+解救剂量解救剂量n平均分为平均分为6 6份,为第份,为第2 2天滴定天滴定q4hq4h固定剂量固定剂量n如如NRSNRS超过超过3 3分,以总剂量的分,以总剂量的10-20%10-20%处理爆发痛处理爆发痛n第第3
8、 3天天:以此类推:以此类推第三步:第2、3天动态评估速效吗啡滴定流程速效吗啡滴定流程NCCN指南指南第一步:确定初始剂量第一步:确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)(未达到患者的目标)皮下速效吗啡皮下速效吗啡(镇痛作用(镇痛作用30分钟达峰)分钟达峰)非阿片耐受非阿片耐受短效吗啡短效吗啡 25mg ih起始起始前前24小时药物总量转换为吗啡针剂,小时药物总量转换为吗啡针剂,以之以之10-20%为起始剂量为起始剂量皮下给药皮下给药30min后后再评估疗效和不良反应再评估疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评
9、分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13剂量增加剂量增加50%100%重复相同剂量重复相同剂量最初最初24小时内小时内按目前有效剂量按目前有效剂量按需给药按需给药如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳,考虑静脉滴定疗效不佳,考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗第二步:第二步:30min30min后后及及24h24h内内动态评估动态评估n第第2 2天天n总结前总结前24h24h(第(第1 1天)总量天)总量=起始剂量起始剂量+解救剂量解救剂量n总量的总量的10-20%10-20%为第为第2 2天的起始剂量,继续滴定天的起始剂量,继续滴定n第第3 3天天:以此类推:以
10、此类推第三步:第2、3天动态评估不足不足n用药次数多,患者依从性差n增加护士工作量n根据疼痛分级给予不同百分比的加量n稳定后需换算为缓释制剂 滴定流程复杂,不易掌握 需住院进行,不适合门诊患者5、动态评估、动态评估n治疗效果n不良反应6、出院随访、出院随访n门诊随访n电话随访门诊门诊癌痛全程管理癌痛全程管理 规范化规范化诊疗流程诊疗流程1 1癌痛筛查癌痛筛查2 2癌痛评估癌痛评估3 3癌痛诊断癌痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评估动态评估33内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、二、全程全程管理的概念管理的概念n三三、门诊癌痛简化门诊癌痛简化评估滴定评
11、估滴定n四四、病例分享、病例分享简化评估简化评估量化评估量化评估可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受,睡眠受干扰,要求使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受,睡眠严重受干扰,必须使用镇痛药,可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻简化评估:睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字分级法主诉疼痛评分法简化评估简化评估评估结果评估结果门门诊诊疼疼痛痛评评估估简简表表n疼痛部位、n性质n(病理生理分类)(病理生理分类)n程度、n既往治疗情况、n不良反应等 简化滴定简化滴定药物选择药物选择2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药 吗啡缓释片(美施康定)羟考酮缓释片(
12、奥施康定)芬太尼贴剂(多瑞吉)重度疼痛可待因曲马多(奇曼丁)中度疼痛阿司匹林、布洛芬扑热息痛、消炎痛轻度疼痛2019年EAPC癌痛指南:弱化第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛直接用低剂量强阿片类药物门诊简化用药:中、重度疼痛均用强阿片类药物简化滴定简化滴定n阿片类药物剂量滴定局限性1st 简化:奥施康定滴定流程奥施康定滴定 第一步:确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4 4(见疼痛强度评分(见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A)或)或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿
13、片所需阿片类药物总量,转化为等类药物总量,转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg(NRS4-6NRS4-6分)分)或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分)分)(镇痛作用(镇痛作用1h1h达峰)达峰)奥施康定滴定第二步:奥施康定滴定第二步:1h后后及及24h内内动态评估动态评估给药给药1h1h后及后及24h24h内内动态评估镇痛疗效动态评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-10分分增加增加50%-100%50%-100%的的速效吗啡速效吗啡相当剂量相当剂量速效吗啡速效吗啡加量
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