2019-02-07吕静---门诊癌痛患者全程管理.ppt

门诊癌痛患者全程管理门诊癌痛患者全程管理吕吕 静静青岛大学附属医院青岛大学附属医院 肿瘤科肿瘤科2内容提要内容提要n一、背景及意义n二、全程管理的概念n三、门诊癌痛简化评估滴定n四、病例分享3内容提要内容提要n一一、背景及意义背景及意义n二、二、全程全程管理的概念管理的概念n三三、门诊癌痛简化诊疗流程门诊癌痛简化诊疗流程n四四、病例分享、病例分享癌痛特点癌痛特点癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 示范病房示范病房n2019年 卫生部“癌痛规范化治疗示范病房（GPM）”创建活动n肿瘤科:2019年9月获得全国第一批GPM称号青大附院癌痛特色专科门诊青大附院癌痛特色专科门诊2024/5/4 周六n2019年1月，青大附院开设癌痛特色专科门诊n年接诊癌痛患者千余人次门诊癌痛治疗工作体会门诊癌痛治疗工作体会门诊癌痛患者门诊癌痛患者n需要更多关注门诊癌痛患者n遵循规范化诊疗流程全程管理n简化评估及滴定流程9内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、二、全程全程管理管理n三三、门诊癌痛简化门诊癌痛简化评估滴定评估滴定n四四、病例分享、病例分享全程管理的概念全程管理的概念n近几年规范化治疗中提出的一个新的理念n定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高n从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生指导下进行治疗随访慢性病的定义慢性病的定义u慢性非传染性疾病：u是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称u癌痛：u20192019年，提出慢性疼痛是一种疾病年，提出慢性疼痛是一种疾病u可发生在癌症的每一个阶段可发生在癌症的每一个阶段癌痛的全程管理癌痛的全程管理u关键要素u癌症是慢性疾病u全程规范治疗，提高生存质量u规范治疗的体现u癌痛全程管理的目标u让“癌症患者全程充分无痛”u生活舒适有质量u离世无痛苦、有尊严 住院住院癌痛全程管理癌痛全程管理1 1癌痛筛查癌痛筛查2 2癌痛评估癌痛评估3 3癌痛诊断癌痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评估动态评估 规范化规范化诊疗流程诊疗流程1、癌痛筛查、癌痛筛查n门诊分诊护士2、癌痛评估、癌痛评估n评估依据：患者主诉n评估原则：常规、量化、全面、动态疼痛筛查量化评估量化评估n数字分级法（NRS)n主诉疼痛分级法（VRS)n面部表情评估量表3、疼痛诊断、疼痛诊断病理生理分类病理生理分类n依据：病史、疼痛性质n分类：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛n目的：三环类抗抑郁药物/抗惊厥药物？3、疼痛诊断、疼痛诊断既往药物治疗情况既往药物治疗情况n阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）nFDA将每日至少接受将每日至少接受60mg吗啡或吗啡或30mg羟考酮或羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受受n非阿片耐受（Opioid Nave）n没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受因此也没有表现出明显的耐受n目的：确定滴定初始剂量4、规范治疗、规范治疗nWHO三阶梯止痛原则规范治疗的基石123重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱阿片类非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛剂量滴定剂量滴定n速效吗啡滴定流程n卫生部卫生部癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（2019年版）年版）nNCCN指南指南速效吗啡滴定流程速效吗啡滴定流程诊疗规范诊疗规范第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）皮下速效吗啡皮下速效吗啡（镇痛作用（镇痛作用30分钟达峰）分钟达峰）非阿片耐受非阿片耐受短效吗啡短效吗啡 25mg ih q4h阿片耐受患者阿片耐受患者前前24小时药物总量转换为吗啡针剂，小时药物总量转换为吗啡针剂，平均分为平均分为6份份 q4h ih 固定给药固定给药皮下给药皮下给药30min后后再评估疗效和不良反应再评估疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13解救：剂量增加解救：剂量增加50%100%解救：剂量增加解救：剂量增加25%50%解救：剂量增加解救：剂量增加0-25%如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗第二步：第二步：30min30min后后及及24h24h内内动态评估动态评估n第第2 2天天n总结前总结前24h24h（第（第1 1日）总量日）总量=q4h=q4h固定剂量固定剂量+解救剂量解救剂量n平均分为平均分为6 6份，为第份，为第2 2天滴定天滴定q4hq4h固定剂量固定剂量n如如NRSNRS超过超过3 3分，以总剂量的分，以总剂量的10-20%10-20%处理爆发痛处理爆发痛n第第3 3天天：以此类推：以此类推第三步：第2、3天动态评估速效吗啡滴定流程速效吗啡滴定流程NCCN指南指南第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）皮下速效吗啡皮下速效吗啡（镇痛作用（镇痛作用30分钟达峰）分钟达峰）非阿片耐受非阿片耐受短效吗啡短效吗啡 25mg ih起始起始前前24小时药物总量转换为吗啡针剂，小时药物总量转换为吗啡针剂，以之以之10-20%为起始剂量为起始剂量皮下给药皮下给药30min后后再评估疗效和不良反应再评估疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13剂量增加剂量增加50%100%重复相同剂量重复相同剂量最初最初24小时内小时内按目前有效剂量按目前有效剂量按需给药按需给药如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗第二步：第二步：30min30min后后及及24h24h内内动态评估动态评估n第第2 2天天n总结前总结前24h24h（第（第1 1天）总量天）总量=起始剂量起始剂量+解救剂量解救剂量n总量的总量的10-20%10-20%为第为第2 2天的起始剂量，继续滴定天的起始剂量，继续滴定n第第3 3天天：以此类推：以此类推第三步：第2、3天动态评估不足不足n用药次数多，患者依从性差n增加护士工作量n根据疼痛分级给予不同百分比的加量n稳定后需换算为缓释制剂 滴定流程复杂，不易掌握 需住院进行,不适合门诊患者5、动态评估、动态评估n治疗效果n不良反应6、出院随访、出院随访n门诊随访n电话随访门诊门诊癌痛全程管理癌痛全程管理 规范化规范化诊疗流程诊疗流程1 1癌痛筛查癌痛筛查2 2癌痛评估癌痛评估3 3癌痛诊断癌痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评估动态评估33内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、二、全程全程管理的概念管理的概念n三三、门诊癌痛简化门诊癌痛简化评估滴定评估滴定n四四、病例分享、病例分享简化评估简化评估量化评估量化评估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻简化评估：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字分级法主诉疼痛评分法简化评估简化评估评估结果评估结果门门诊诊疼疼痛痛评评估估简简表表n疼痛部位、n性质n（病理生理分类）（病理生理分类）n程度、n既往治疗情况、n不良反应等 简化滴定简化滴定药物选择药物选择2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药 吗啡缓释片（美施康定）羟考酮缓释片（奥施康定）芬太尼贴剂(多瑞吉)重度疼痛可待因曲马多（奇曼丁）中度疼痛阿司匹林、布洛芬扑热息痛、消炎痛轻度疼痛2019年EAPC癌痛指南：弱化第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛直接用低剂量强阿片类药物门诊简化用药：中、重度疼痛均用强阿片类药物简化滴定简化滴定n阿片类药物剂量滴定局限性1st 简化：奥施康定滴定流程奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4 4（见疼痛强度评分（见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）奥施康定滴定第二步：奥施康定滴定第二步：1h后后及及24h内内动态评估动态评估给药给药1h1h后及后及24h24h内内动态评估镇痛疗效动态评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-10分分增加增加50%-100%50%-100%的的速效吗啡速效吗啡相当剂量相当剂量速效吗啡速效吗啡加量加量25-50%解救解救疼痛评分疼痛评分降至降至1-31-3不需处理；不需处理；12h12h后后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗n第第2 2天天n总结前总结前24h24h（第（第1 1日）总量日）总量=奥施康定奥施康定+速效吗啡速效吗啡n换算为奥施康定换算为奥施康定n平均分为两份，为第平均分为两份，为第2 2天滴定起始剂量天滴定起始剂量n如如NRSNRS超过超过3 3分，以换算为吗啡总剂量的分，以换算为吗啡总剂量的10-20%10-20%处理爆处理爆发痛发痛n第第3 3天天：以此类推：以此类推奥施康定滴定第三步：奥施康定滴定第三步：第第2 2、3 3天天动态评估动态评估仍存在不足仍存在不足n按不同疼痛分级给予不同比例的速效按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡吗啡加量比例加量比例不易掌握不易掌握n速效吗啡需转换为奥施康定速效吗啡需转换为奥施康定转化比转化比率率不易掌握不易掌握n速效吗啡按比例计算解救剂量速效吗啡按比例计算解救剂量不宜不宜在门诊或家中执行在门诊或家中执行 不适宜门诊患者应用 不容易推广2nd 简化：简化奥施康定滴定流程简化简化奥施康定滴定流程奥施康定滴定流程 第一步第一步门诊确定初始剂量门诊确定初始剂量医师医师疼痛影响睡眠（疼痛影响睡眠（NRS4NRS4分）分）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）每每2424小时评估镇痛疗效小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或或影响睡眠影响睡眠奥施康定奥施康定加量加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量 q12hq12h用药用药如果如果3天后天后疗效不佳，门诊随访疗效不佳，门诊随访简化简化奥施康定滴定流程奥施康定滴定流程 第二步第二步回家后滴定回家后滴定患者及家属患者及家属任何时候：任何时候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠，口服口服速效阿片制剂速效阿片制剂解救解救简化奥施康定滴定流程简化奥施康定滴定流程n速效吗啡片剂解救剂量 =奥施康定次剂量的50%n nX X mg q12hn解救剂量解救剂量=X X mg*2*3/2 *10-20%X X mg*50%n例如：例如：40mg q12h时，解救剂量为速效吗时，解救剂量为速效吗啡口服片啡口服片20mg其他简化其他简化处方处方n爆发痛处理n速效阿片类制剂速效阿片类制剂n不良反应预防及处理容易忽视n恶心、呕吐恶心、呕吐n便秘便秘同时处方速效阿片制剂以处理爆发痛；同时处方止吐药物及通便药物预防不可耐受的不良反应处方简化：三联医嘱套 1、强阿片类缓释制剂 2、速效阿片制剂 3、不良反应防治其他简化其他简化注意事项卡片注意事项卡片Patients and family members/caregivers should receive written instructions for managing pain.其他简化其他简化注意事项卡片注意事项卡片The patients must be provided with a written follow-up pain plan,including prescribed medications.48其他简化其他简化注意事项卡片注意事项卡片n1、缓释制剂，如奥施康定n不管是否疼痛不管是否疼痛固定时间固定时间服药；服药；n只要疼痛影响睡眠即只要疼痛影响睡眠即加量加量50%；n加量不加次加量不加次；n直至疼痛不影响睡眠。直至疼痛不影响睡眠。其他简化其他简化注意事项卡片注意事项卡片n2、速效阿片制剂n仅仅在疼痛加重时在疼痛加重时临时临时服用服用；n每天每天服用次数服用次数超过超过3次次时应将奥施康定加量时应将奥施康定加量其他简化其他简化注意事项卡片注意事项卡片n3、不良反应防治n止吐药止吐药多在初次用药时应用，耐受后可停用；多在初次用药时应用，耐受后可停用；n通便药物往往长期应用，可多种通便药物联合；通便药物往往长期应用，可多种通便药物联合；n可能出现的其他常见副作用可能出现的其他常见副作用提前告知提前告知，如头晕、，如头晕、尿潴留等尿潴留等其他简化其他简化注意事项卡片注意事项卡片n随访期限n联系方式门诊癌痛全程管理门诊癌痛全程管理简化评估及滴定简化评估及滴定1 1癌痛筛查癌痛筛查2 2简化评估简化评估癌痛评估癌痛评估3 3癌痛诊断癌痛诊断4 4简化滴定简化滴定规范治疗规范治疗6 6随访随访5 5注意事项注意事项动态评估动态评估53内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、二、全程全程管理的概念管理的概念n三三、门诊癌痛简化门诊癌痛简化评估滴定评估滴定n四四、病例分享、病例分享病例病例1n患者男，52岁。n肺癌IV期，伴胸膜转移，肺内转移，纵隔淋巴结转移。n患者本人来诊n门诊分诊台疼痛筛查：胸痛病例病例1n胸部钝痛n能睡着，有时疼醒n用过新癀片，仍疼痛影响睡眠n阿片类药物上瘾？n无便秘病例病例1n胸部钝痛n能睡着，有时疼醒n用过新癀片，仍疼痛影响睡眠n阿片类药物上瘾？n无便秘n中度疼痛，伤害感受性n非阿片类耐受n患者教育n预防便秘 病例病例1n强阿片类药物患者教育n中度疼痛解救：速效阿片类药物n剂量滴定n奥施康定奥施康定 20mg q12h起始起始n每隔每隔24小时加量小时加量50%n加量不加次数加量不加次数n直至不影响睡眠直至不影响睡眠病例病例1n处方及注意事项n速效阿片制剂速效阿片制剂n胃复安片胃复安片n饮食调整，胃肠动力药，必要时通便药物饮食调整，胃肠动力药，必要时通便药物n随访：3天内未满意控制，门诊随诊病例病例1n随访：1周后癌痛门诊n第2天口服奥施康定30mg q12h，疼痛控制良好n用药前3天轻微恶心，未用止吐药物，后好转n大便干结，2天后排便，已开始自服芦荟胶囊 滴定成功病例病例1n体会：患者教育！患者家属教育！n癌痛代表疾病晚期？癌痛代表疾病晚期？n阿片类药物加量提示上瘾阿片类药物加量提示上瘾？n某种药物不管用？某种药物不管用？n副作用不能耐受？副作用不能耐受？n治疗矛盾：呼吸抑制？肝功损伤？治疗矛盾：呼吸抑制？肝功损伤？n癌痛治疗全靠医生？癌痛治疗全靠医生？病例病例2n患者男，72岁n前列腺癌IV期，髂骨转移n患者本人体弱，未能来诊，老伴来诊n不与子女同住n门诊分诊台疼痛筛查：髋部疼痛病例病例2n髋部钝痛n剧烈不能入睡n既往用药：n用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；n目前新癀片，泰勒宁每天目前新癀片，泰勒宁每天6片，疼痛略有减轻，片，疼痛略有减轻，但不能持续，仍疼痛影响睡眠但不能持续，仍疼痛影响睡眠n便秘，2-3天排便一次病例病例2n髋部钝痛，剧烈不能入睡n既往用药：n用过奥施康定，因恶心、用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；呕吐重，不能耐受；n目前新癀片，泰勒宁，目前新癀片，泰勒宁，疼痛略有减轻，但不能疼痛略有减轻，但不能持续，仍疼痛影响睡眠持续，仍疼痛影响睡眠n便秘，2-3天排便一次n老人理解力及记忆力差n骨转移引起伤害感受性重度疼痛强阿片类药物+非甾体类消炎药+双膦酸盐类药物n加强预防性止吐n加强通便治疗n尽量简单易懂病例病例2n重度疼痛解救：针剂不方便；速效阿重度疼痛解救：针剂不方便；速效阿片制剂片制剂n剂量滴定剂量滴定n奥施康定奥施康定 处方处方40mg 及及10mg两种两种n40mg q12h起始，每隔起始，每隔24小时加量小时加量2片片小剂量（小剂量（10mg/片），加量不加次数，片），加量不加次数，直至不影响睡眠直至不影响睡眠病例病例2n其他注意事项n速效阿片制剂速效阿片制剂n枢星片枢星片，胃复安片，必要时就诊，胃复安片，必要时就诊n饮食调整，胃肠动力药，果导片，乳果饮食调整，胃肠动力药，果导片，乳果糖，必要时开塞露糖，必要时开塞露n其他辅助用药n芬必得芬必得 n唑来膦酸唑来膦酸n建议髂骨姑息放疗，但家属拒绝建议髂骨姑息放疗，但家属拒绝病例病例2n随访：随访：1周后癌痛门诊周后癌痛门诊n用药经过：用药经过：n第第3天：奥施康定至天：奥施康定至80mg，略有减轻，但，略有减轻，但仅能持续仅能持续8h左右；左右；未门诊复诊未门诊复诊n第第4天：奥施康定至天：奥施康定至100mg q12h，疼痛控，疼痛控制尚可，仍需要间断服用速效阿片制剂制尚可，仍需要间断服用速效阿片制剂n用药期间一直间断恶心，口服枢星片减轻；用药期间一直间断恶心，口服枢星片减轻；n伴伴头晕头晕，不愿继续加量，不愿继续加量n大便干结略好转，间断应用开塞露大便干结略好转，间断应用开塞露 建议奥施康定加量至120mg q12h病例病例2n体会：n很多患者不能亲自就诊很多患者不能亲自就诊n老年人滴定过程尽量简单易记：固定剂老年人滴定过程尽量简单易记：固定剂量加量或逐片加量量加量或逐片加量n因为副作用未良好控制丧失用药机会因为副作用未良好控制丧失用药机会临床体会临床体会n重视患者及家属教育n个体化规范化基础上n不同原因爆发痛处理不同原因爆发痛处理n不对称用药不对称用药n“非常规非常规”用药用药n提高依从性提高依从性n最终目的是有效镇痛欢迎批评、指正！欢迎批评、指正！lvjing922126lvjing922126谢谢！谢谢！