胃癌外科治疗研究进展(1).ppt
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1、胃癌外科治疗的研究进展胃癌外科治疗的研究进展 寿光市人民医院普外二科寿光市人民医院普外二科 郭冀鲁郭冀鲁第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读结语结语胃癌的微创治疗进展胃癌的微创治疗进展胃癌肝转移的处理胃癌肝转移的处理胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科165432 7概述概述概述1 1概述 胃癌为消化道常见的恶性肿瘤,其发病率位居我国各种恶性肿瘤之首位,在男性为仅次于肺癌占第二位,女性居第四位;男:女比例约21,发病年龄高峰为50岁60岁。病理分型:早期胃癌 病变局限于粘膜或粘膜下层,不论大小及是否合并
2、淋巴结转移。几个概念:【小胃癌】直径10mm;【微小胃癌】直径5mm;【一点癌】病变更小,仅活检为癌。进展期胃癌 病变超出粘膜下层而侵入肌层(中期胃癌),侵出浆膜达邻近脏器或有转移(晚期胃癌)概述概述-胃的淋巴结分组(胃的淋巴结分组(1616组)组)1 贲门右淋巴结。贲门右淋巴结。贲门左淋巴结。贲门左淋巴结。胃小弯淋巴结。胃小弯淋巴结。胃大弯淋巴结。胃大弯淋巴结。幽门上淋巴结。幽门上淋巴结。幽门下淋巴结。幽门下淋巴结。胃左动脉干淋巴结胃左动脉干淋巴结肝总动脉干淋巴结肝总动脉干淋巴结 腹腔动脉周围淋巴结。腹腔动脉周围淋巴结。脾门淋巴结。脾门淋巴结。脾动脉干淋巴结。脾动脉干淋巴结。肝十二指肠韧带内
3、淋巴结。肝十二指肠韧带内淋巴结。胰头后淋巴结。胰头后淋巴结。肠系膜根部淋巴结。肠系膜根部淋巴结。结肠中动脉周围淋巴结。结肠中动脉周围淋巴结。腹主动脉周围淋巴结。腹主动脉周围淋巴结。第七版胃癌分期及指南新观点解读2 2 日本胃癌学会于日本胃癌学会于20102010年年3 3月发行了修订后的月发行了修订后的第第1414版版胃癌处理规约胃癌处理规约。与其前的与其前的1313版版“规约规约”最大的不同之处是在胃癌的临最大的不同之处是在胃癌的临床分期方面做了重大的变更,废弃了解剖学的转移淋巴结床分期方面做了重大的变更,废弃了解剖学的转移淋巴结站的站的N N分期,采用国际抗癌联盟(分期,采用国际抗癌联盟(
4、UICCUICC)TNMTNM分期的以淋巴分期的以淋巴结转移个数分期的结转移个数分期的N N分期,从而完成了日本胃癌临床分期分期,从而完成了日本胃癌临床分期与与UICCUICC的的TNMTNM分期整合。分期整合。时至今日,日本的时至今日,日本的第第1414版版“规约规约”与与第第7 7版版UICC/TNMUICC/TNM分期分期殊途同归,形成今天世界上统一的共用的临床分期。殊途同归,形成今天世界上统一的共用的临床分期。两大分期体系经历半个世纪的演进,逐渐成为精确、两大分期体系经历半个世纪的演进,逐渐成为精确、科学的体系。科学的体系。第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读第
5、七版胃癌分期及指南新观点解读2 第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 2区分浆膜下层(SS)的意义所在近年研究发现,胃癌浆膜受侵,浆膜已有缺损、脱落,实近年研究发现,胃癌浆膜受侵,浆膜已有缺损、脱落,实际上癌细胞已破坏浆膜,际上癌细胞已破坏浆膜,癌已暴露于腹腔癌已暴露于腹腔。脱落癌细胞脱落癌细胞(exfoliated cancer cell(exfoliated cancer cell,ECC)ECC)阳性是影响阳性是影响胃癌腹膜转移与淋巴结转移的重要因素之一。胃癌腹膜转移与淋巴结转移的重要因素之一。然而,术中肉眼判定癌是否穿破浆膜有时甚难。胃癌增殖然而,术中肉眼判定
6、癌是否穿破浆膜有时甚难。胃癌增殖生长方式有明显不同。癌灶浸润增殖与周围组织界限不清生长方式有明显不同。癌灶浸润增殖与周围组织界限不清者多为浸润型胃癌,术中肉眼多判定为者多为浸润型胃癌,术中肉眼多判定为SSSS,但病理学观察,但病理学观察多数已达浆膜、多数已达浆膜、ECC(+)ECC(+),预后明显不良。,预后明显不良。第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 强调了强调了内窥镜内窥镜在胃癌的诊断、分期、在胃癌的诊断、分期、治疗和复查中的重要作用。治疗和复查中的重要作用。在诊断方面,确定肿瘤的位置和大在诊断方面,确定肿瘤的位置和大小,使用内窥镜钳取活检送病理。小,使用内窥镜
7、钳取活检送病理。对于早期胃癌,对于早期胃癌,内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术(EMREMR)和内镜黏膜下切除术()和内镜黏膜下切除术(ESDESD)是一种有效、创伤小、恢复快的治疗是一种有效、创伤小、恢复快的治疗方式,现在已经成为治疗早期胃癌的方式,现在已经成为治疗早期胃癌的选择之一。选择之一。超声内镜(超声内镜(EUSEUS)可以确定肿瘤的侵可以确定肿瘤的侵犯深度(犯深度(T T),发现胃周肿大淋巴结),发现胃周肿大淋巴结(N N),是治疗前分期的重要检查方),是治疗前分期的重要检查方法。法。对于早期胃癌,超声内镜是确定能对于早期胃癌,超声内镜是确定能否实施否实施EMREMR或或ESDESD
8、手术的必要检查。手术的必要检查。第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 建议对不能切除的局部进展期建议对不能切除的局部进展期胃癌、复发或转移性胃或胃和胃癌、复发或转移性胃或胃和食管结合部腺癌,考虑使用食管结合部腺癌,考虑使用曲曲妥珠单抗治疗妥珠单抗治疗,同时,研究发,同时,研究发现:对于现:对于HER2HER2免疫组化免疫组化为为(+)/(+)的患者,曲妥)的患者,曲妥珠单抗效果更好。珠单抗效果更好。因此,指南中强调胃癌术后病因此,指南中强调胃癌术后病理学标本推荐采用免疫组化的理学标本推荐采用免疫组化的方法来检测方法来检测HRE2HRE2的表达情况。的表达情况。第七版胃
9、癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 不建议将不建议将PET/CTPET/CT作为常规检作为常规检查手段查手段,但是对于怀疑有远,但是对于怀疑有远处转移有无明显影像学证据处转移有无明显影像学证据的病例,可行的病例,可行PET/CTPET/CT检查。检查。PET/CTPET/CT对肿瘤细胞浸润胃壁对肿瘤细胞浸润胃壁深度和病灶周围区域淋巴结深度和病灶周围区域淋巴结转移显示不佳,因此,其对转移显示不佳,因此,其对于于T T分期和分期和N N分期准确率低于分期准确率低于增强增强CTCT,但是对进展期胃癌,但是对进展期胃癌的远处转移,如肝、肺、腹的远处转移,如肝、肺、腹膜和骨转移的准确
10、率则明显膜和骨转移的准确率则明显增高。增高。胃癌前哨淋巴结导航外科(sentinel node navigation surgery SNNS)(sentinel node navigation surgery SNNS)3 3胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科(sentinel node navigation surgery SNNS)(sentinel node navigation surgery SNNS)半个多世纪以来,以规范性手术治疗早期胃癌获得了半个多世纪以来,以规范性手术治疗早期胃癌获得了满意的效果,怎样在不影响治疗效果的前提下,满意的效果,怎样在不影响治疗效果的前提
11、下,合理地合理地缩小手术范围缩小手术范围,降低手术创伤,保留部分脏器的功能就,降低手术创伤,保留部分脏器的功能就成为胃癌临床研究的热点之一。成为胃癌临床研究的热点之一。在早期胃癌病例较多的地区,这种在早期胃癌病例较多的地区,这种早期胃癌的缩小手早期胃癌的缩小手术与进展期胃癌综合治疗的研究同样重要术与进展期胃癌综合治疗的研究同样重要。总结总结淋巴结转移的结果与规律淋巴结转移的结果与规律发现,早期胃癌出现的发现,早期胃癌出现的淋巴结转移不超过淋巴结转移不超过20%20%,且极少出现远处转移,合理地,且极少出现远处转移,合理地缩小胃周淋巴结的清扫范围就成为胃癌缩小手术研究的缩小胃周淋巴结的清扫范围就
12、成为胃癌缩小手术研究的主要内容之一。主要内容之一。胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早期胃癌淋巴结转移规律的高度概括,期胃癌淋巴结转移规律的高度概括,是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律探索过程的升华。探索过程的升华。前哨淋巴结(前哨淋巴结(Sentinel nodeSentinel node)是指是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结。结。以前哨淋巴结的病理状态确认有无以前哨淋巴结的病理状态确认有无淋巴结转移,并以此为据进一步选择淋巴结转移,并以此为据进一步选择
13、合理的淋巴结清扫范围即称为合理的淋巴结清扫范围即称为前哨淋前哨淋巴结导航(巴结导航(Sentinel node Sentinel node navigationnavigation)。前哨淋巴结导航外科技术前哨淋巴结导航外科技术,就是在就是在这一背景下产生的这一背景下产生的,无疑有着重要的无疑有着重要的临床意义。临床意义。胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 早期胃癌前哨淋巴结的研究是早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早期胃癌淋巴结转移规律的对早期胃癌淋巴结转移规律的高度概括,是多年来人们对胃高度概括,是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律探索过程的癌淋巴结转移规律探索过程的升华。升华。胃的复杂
14、的淋巴回流系统必须胃的复杂的淋巴回流系统必须用比较细致的淋巴结分组才能用比较细致的淋巴结分组才能够详细地加以描述,临床应用够详细地加以描述,临床应用虽感繁琐、不便,但在研究、虽感繁琐、不便,但在研究、揭示胃癌淋巴结转移规律上却揭示胃癌淋巴结转移规律上却起到了重要作用。起到了重要作用。胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 胃癌的淋巴结转移是非常胃癌的淋巴结转移是非常复杂复杂的,的,不易掌握其规律,难以用简单的不易掌握其规律,难以用简单的方法方法笼统地概括笼统地概括,而前哨淋巴结,而前哨淋巴结导航外科又试图以简单的、个别导航外科又试图以简单的、个别淋巴结的快速活检来概括淋巴结淋巴结的快速
15、活检来概括淋巴结转移状态。转移状态。显然,前哨淋巴结导航并不太适显然,前哨淋巴结导航并不太适合无固定淋巴结转移模式可循的合无固定淋巴结转移模式可循的进展期胃癌,而只适合于淋巴结进展期胃癌,而只适合于淋巴结转移发生率较低,规律较易掌握转移发生率较低,规律较易掌握的早期胃癌的治疗。的早期胃癌的治疗。目前寻找前哨淋巴结多采取目前寻找前哨淋巴结多采取示踪示踪法法。常用示踪剂如纳米活性炭、。常用示踪剂如纳米活性炭、亚甲蓝等。亚甲蓝等。胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 检测的结果,也体现出了胃癌淋巴结转移的许多不同于检测的结果,也体现出了胃癌淋巴结转移的许多不同于乳乳癌、结肠癌癌、结肠癌的的
16、复杂性复杂性。几乎所有的报告均提示几乎所有的报告均提示胃癌的前哨淋巴结是多个胃癌的前哨淋巴结是多个,而非单个,这也说,而非单个,这也说明了在细密的网格状淋巴回流系统里,胃癌淋巴结转移的多向性与随机明了在细密的网格状淋巴回流系统里,胃癌淋巴结转移的多向性与随机性是以单个淋巴结不可能概括的。性是以单个淋巴结不可能概括的。另外,前哨淋巴结并非都出现在原发灶周围,有时直接显示在第另外,前哨淋巴结并非都出现在原发灶周围,有时直接显示在第2 2站淋站淋巴结,有的甚至为第巴结,有的甚至为第3 3站淋巴结,这与胃癌淋巴结的部分站淋巴结,这与胃癌淋巴结的部分“跳跃转移跳跃转移”现象相符合。现象相符合。胃癌前哨淋
17、巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 同时,示踪剂可以作为同时,示踪剂可以作为化疗药物载体化疗药物载体携带化疗药物,进行淋携带化疗药物,进行淋巴结或腹腔靶向化疗,提高患者疗效,降低化疗副作用。巴结或腹腔靶向化疗,提高患者疗效,降低化疗副作用。未来,随着检测方法准确性的提高,对前哨淋巴结研究的深未来,随着检测方法准确性的提高,对前哨淋巴结研究的深入,前哨淋巴结导航在胃癌的治疗中会有入,前哨淋巴结导航在胃癌的治疗中会有很好的发展前景很好的发展前景。胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 4胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论19871987年,德国学
18、者年,德国学者SiewertSiewert等首次提出了等首次提出了食管胃结合部食管胃结合部腺癌(腺癌(adenocarcinomaadenocarcinoma of the of the esophagogastricesophagogastric junctionjunction,AEGAEG)这一概念,将位于食管胃连接线(齿这一概念,将位于食管胃连接线(齿状线)上下状线)上下5cm5cm范围内的腺癌统称为范围内的腺癌统称为AEGAEG,并根据癌肿主,并根据癌肿主体部位与齿状线的关系将体部位与齿状线的关系将AEGAEG分为分为SiewertSiewert、型型。近近2020年来,年来,AEG
19、AEG的发病率持续上升,受到越来越多的关的发病率持续上升,受到越来越多的关注。注。AEGAEG具有特殊的生物学行为,且年存活率较低。具有特殊的生物学行为,且年存活率较低。因此,因此,20002000年的年的WHOWHO肿瘤分类中已将肿瘤分类中已将AEGAEG作为一类疾病作为一类疾病单独列出单独列出。胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 手术路径:手术路径:AEGAEG的手术径路可分为经胸和经腹两大类,前者包括左胸切口、左胸的手术径路可分为经胸和经腹两大类,前者包括左胸切口、左胸腹联合切口以及右胸腹两切口(
20、腹联合切口以及右胸腹两切口(IvorIvor-Lewis-Lewis径路)三种径路,后者则径路)三种径路,后者则主要采用经腹食管裂孔径路(主要采用经腹食管裂孔径路(abdominal-abdominal-transhiataltranshiatal approach approach,简,简称称THTH径路)径路)。理想的手术径路应该能理想的手术径路应该能保证肿瘤病灶的根治性切除保证肿瘤病灶的根治性切除,同时有利于,同时有利于彻底彻底清扫引流区域的淋巴结清扫引流区域的淋巴结,从而达到有效的治疗目的。为此。对手术入,从而达到有效的治疗目的。为此。对手术入路的考量应该基于切除长度和淋巴结清扫两个方
21、面。路的考量应该基于切除长度和淋巴结清扫两个方面。I I 型型AEGAEG纵隔淋巴结转移率较高,采用纵隔淋巴结转移率较高,采用经胸径路经胸径路手术有利于纵隔淋巴手术有利于纵隔淋巴结的彻底清扫,理论上可能有益生存。结的彻底清扫,理论上可能有益生存。、型型AEGAEG未侵及食管者通常无需切开食管裂孔,单纯未侵及食管者通常无需切开食管裂孔,单纯经腹手术经腹手术即即可。可。胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 切除范围:切除范围:I I型型AEGAEG应常规行应常规行食管次全切除加近端胃切除术食管次全切除加近端胃切除术。由于食管切缘阳性是。由于食管切缘阳性是影响预后的重要因素
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