急性心肌梗死的早期诊断与处理策略.ppt

急性心肌梗死的早期诊断与处理急性心肌梗死的早期诊断与处理策略策略北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任北京市东城区心血管疾病防治协作中心北京市东城区心血管疾病防治协作中心北京市第六医院心内科主任北京市第六医院心内科主任向小平主任医师向小平主任医师 病例讨论病例讨论 病历简介病历简介v患者患者xxx xxx 男性男性 5353岁岁v主诉：主诉：心前区疼痛心前区疼痛2 2天。天。v现病史：患者现病史：患者2 2天前天前2 2次无明显诱因出现心前区压次无明显诱因出现心前区压榨性疼痛，伴胸闷、气短。无放射痛、恶心、呕榨性疼痛，伴胸闷、气短。无放射痛、恶心、呕吐、大汗等不适。休息后疼痛均在数小时内缓解，吐、大汗等不适。休息后疼痛均在数小时内缓解，为明确诊断来我院。为明确诊断来我院。v急诊检查化验急诊检查化验 cTnI16.7ng/ml,CK-MB75.8ng/mlcTnI16.7ng/ml,CK-MB75.8ng/ml。血糖血糖11.7mol/ml11.7mol/ml，余（，余（-）病历简介病历简介既往史：既往史：v高血压病史高血压病史3030余年，近余年，近4 4年来未服药治疗，年来未服药治疗，血压控制不良，最高达血压控制不良，最高达160/110mmHg160/110mmHg。v糖尿病史糖尿病史1 1年，血糖控制良好。年，血糖控制良好。v高脂血症病史高脂血症病史1 1年，未治疗。年，未治疗。吸烟史：吸烟史：20-3020-30支支/日日3030年年 家族史：无家族类似病史家族史：无家族类似病史入院时心电图入院时心电图入院时入院时体格检查体格检查（2006-8-202006-8-20）v体温体温36.636.6，脉搏，脉搏8080次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，分，血压血压120/70mmHg120/70mmHgv神志清，精神可，口唇无紫绀，神志清，精神可，口唇无紫绀，v两肺清，心浊音界向左扩大，心率两肺清，心浊音界向左扩大，心率8080次次/分，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。v腹部（腹部（-）。）。v双下肢无水肿。双下肢无水肿。本病例特点本病例特点v中年男性，急性发病，时限：约中年男性，急性发病，时限：约4848小时小时v2 2天来反复发作压榨样心前区疼痛，入院后缓天来反复发作压榨样心前区疼痛，入院后缓解解v既往高血压控制不佳，有糖尿病、高血脂、既往高血压控制不佳，有糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素吸烟等危险因素v心电图：心电图：，AVL,V4-V6AVL,V4-V6导联导联 STST段弓背抬高段弓背抬高0.1-0.3mV0.1-0.3mVv心肌标记物心肌标记物cTnIcTnI、CK-MBCK-MB明显增高。明显增高。AMIAMI的诊断标准的诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条：必须至少具备下列三条标准中的两条：v(1)(1)缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；v(2)(2)心电图的动态演变；心电图的动态演变；v(3)(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。动态改变。入院诊断入院诊断v冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 急性前侧壁心肌梗死急性前侧壁心肌梗死 心功能心功能1 1级级v高血压高血压2 2级（极高危组）级（极高危组）v2 2型糖尿病型糖尿病选择何治疗方案选择何治疗方案v溶栓？溶栓？介入治疗？介入治疗？药物保守？药物保守？其他治疗？其他治疗？入院后辅助检查入院后辅助检查CK-MBCK-MB114.24IU/L114.24IU/L23IU/L23IU/L20IU/L20IU/LCTnICTnI15.5ng/ml15.5ng/ml11.4ng/ml11.4ng/mlD-D-dimerdimer0.1mg/l0.1mg/l入院后复查心电图与急诊心电图比较无明显变化入院后复查心电图与急诊心电图比较无明显变化心脏超声：各房室内径大致正常。前间壁、前壁、侧壁心脏超声：各房室内径大致正常。前间壁、前壁、侧壁运动幅度明显减低，后壁稍减低。左室收缩功能减低。运动幅度明显减低，后壁稍减低。左室收缩功能减低。EF44%EF44%v卧床、吸氧、监护、保护胃粘膜、通便等。卧床、吸氧、监护、保护胃粘膜、通便等。v扩冠，改善冠脉供血，缓解症状：爱倍。扩冠，改善冠脉供血，缓解症状：爱倍。v抗凝、抗血小板：抗凝、抗血小板：拜阿司匹林拜阿司匹林+波立维波立维+低分子肝素低分子肝素v改善心肌重构，降低心衰发生率：蒙诺。改善心肌重构，降低心衰发生率：蒙诺。v抗炎、调脂、稳定斑块：舒降之。抗炎、调脂、稳定斑块：舒降之。v极化液：改善心肌代谢、恢复细胞膜的极化状极化液：改善心肌代谢、恢复细胞膜的极化状态、减少心律失常、促使态、减少心律失常、促使STST段回落。段回落。v控制血糖。控制血糖。治疗措施治疗措施病情变化病情变化（06-8-22 0806-8-22 08：0000）v 无诱因胸闷、气短再发且加重，无明显心前无诱因胸闷、气短再发且加重，无明显心前区疼痛。区疼痛。v 查体：血压查体：血压130/75mmHg130/75mmHg，口唇轻度紫绀，两，口唇轻度紫绀，两下肺散在湿性罗音，心率下肺散在湿性罗音，心率7676次次/分，律齐，未分，律齐，未闻及杂音，余（闻及杂音，余（-）。）。v 急查心电图：急查心电图：，AVL,V4-V6AVL,V4-V6导联导联 STST段抬段抬高高0.1-0.2mv0.1-0.2mv。病情变化心电图病情变化心电图 （06-8-22 0806-8-22 08：0000）v病情有何进展病情有何进展?v如何处理如何处理?进一步诊断进一步诊断v急性前侧壁再发梗塞急性前侧壁再发梗塞 心功能心功能3 3级级影响心肌梗死远期预后的主要原因影响心肌梗死远期预后的主要原因v反复心肌缺血v心肌再梗死v泵衰竭采取紧急治疗措施采取紧急治疗措施v积极抗血小板积极抗血小板-血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂-欣维宁（替罗非班）欣维宁（替罗非班）v急诊急诊PCIPCI开通犯罪血管，挽救濒死心肌开通犯罪血管，挽救濒死心肌ACCACCAHAAHA有关有关AMIAMI直接直接PCIPCI治疗指南治疗指南类类类类 在在在在STSTSTST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMIAMIAMIAMI患者，直接患者，直接患者，直接患者，直接PTCAPTCAPTCAPTCA可作为溶栓治疗的替代治疗可作为溶栓治疗的替代治疗可作为溶栓治疗的替代治疗可作为溶栓治疗的替代治疗 。直接。直接。直接。直接PCIPCIPCIPCI必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室导管室导管室导管室于发病于发病于发病于发病12121212小时内或虽超过小时内或虽超过小时内或虽超过小时内或虽超过12121212小时但缺血症状仍持小时但缺血症状仍持小时但缺血症状仍持小时但缺血症状仍持续时。续时。续时。续时。急性急性急性急性STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高Q Q Q Q波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的或新出现左束支传导阻滞的或新出现左束支传导阻滞的或新出现左束支传导阻滞的AMIAMIAMIAMI并发心原性休克患者并发心原性休克患者并发心原性休克患者并发心原性休克患者，年龄，年龄，年龄，年龄 75 75 75 P P2 2A A2 2 P P2 2呼吸频率呼吸频率2020次次/分分2020次次3030次次/分分血气分析血气分析OO2 2 COCO2 2 Q/VQ/V0.80.8 0.8 心电图心电图定位导联定位导联STST段段弓背向上抬高弓背向上抬高定位不准确，定位不准确，STST段弓背向下抬高，段弓背向下抬高，S SQQT T血清酶血清酶CTnT/I CKCTnT/I CKMBMBCTnT CKCTnT CKMBMBD D2 2聚体聚体 0.30.33un/L3un/L血液动力血液动力学指标学指标右室梗右室梗 RA RV PWPRA RV PWP前壁梗前壁梗 RA RV PWPRA RV PWPRA RV PA PWPRA RV PA PWP心彩超心彩超节段性运动异常节段性运动异常右室后负荷过重右室后负荷过重溶栓时间溶栓时间6 612h12h1 12 2周周急性心肌梗塞与急性肺栓塞的鉴别诊断急性心肌梗塞与急性肺栓塞的鉴别诊断四、治 疗 治疗措施包括：1.一般治疗2.再灌注治疗3.针对并发症的治疗一般治疗一般治疗 监测：心电、血压、血氧饱和度、及时发现和处理心律失常，血流动力学异常和低氧血症。绝对卧床休息：13天。建立静脉通道：下壁右室心梗伴血压低心率慢者，最好有锁骨下静脉鞘管，以便下心室起搏电极Swan-Ganz漂浮导管及急救给药。镇痛：充量硝甘镇静镇痛再灌注治疗 吸氧：92%鼻导管药物选择药物选择硝酸甘油类药物硝酸甘油类药物静脉：静脉：滴注2448小时，从10ug/min开始，每510min增加510ug，直至症状控制。血压正常者，动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉血压降低30mmHg为有效治疗剂量。最高剂量以不超过100ug/min为宜。过高剂量易导致低血压，对冠脉灌注不利，特别是对下壁心梗者尤为谨慎用药。口服：口服：急性期不用长效，而且不要有空白期。抗血小板治疗抗血小板治疗阿斯匹林：阿斯匹林：通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓素A2、TXA2合成减少，达到抑制聚集作用。急性期用水溶剂150300mg之间，3天后为0.1QD噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷 噻氯匹定（抵克力得）噻氯匹定（抵克力得）：主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服2448小时起作用，35天达高峰，开始0.25Bid，12周后0.25QD维持。该药起效慢，不能在溶栓前等急需抗血栓治疗前给药。多用于对阿斯匹林联合用于置入支架的AMI患者，主要副作用是中性粒细胞及血小板减少，应常查血象，有副反应，应立即停药。氯吡格雷氯吡格雷：是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，但口服起效快，为抵克力得的代替品，初始剂量为300mg，以后75mg/天维持。抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素普通肝素：静注5000u冲击量，继之以1000u/h维持，每46小时测APTT或ACT调整剂量，其凝血时间延长至对照组1.52倍。持续4872小时，改皮下7500u/Q12h，13天后改口服抗凝药物 低分子肝素低分子肝素：皮下，不需监测凝血时间，出血并发症低，用于代替普通肝素，但其抗凝疗效有差异，应强调个体化用药。-阻滞剂阻滞剂：作用：作用：通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供失衡，缩小心梗面积，降低急性期病死率有肯定的疗效，无禁忌症时应及早常规应用。用法：用法：前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压等，较重的情况下可静脉给药，美托洛尔2-5mg/次，间隔5分钟可再给1-2次，继而口服维持，25-50mg Bid，阿替洛尔12.5-25mg Bid，剂量个体化差异大，宜从小剂量开始逐渐加量。ACEIACEI或或ARBARB 作用：影响心肌重塑，减轻心室过度扩张而减小充盈性心衰的发生率作用：影响心肌重塑，减轻心室过度扩张而减小充盈性心衰的发生率和死亡率。显著降低前和死亡率。显著降低前6 6周的病死率，尤其前壁心梗伴有左室功能不全周的病死率，尤其前壁心梗伴有左室功能不全者获益更大。在无禁忌症者，溶栓治疗后血压稳定即开始使用者获益更大。在无禁忌症者，溶栓治疗后血压稳定即开始使用ACEIACEI。用法：开搏通用法：开搏通6.25mg6.25mg开始，次日开始，次日12.525mg Bid12.525mg Bid，4646周后无并发症周后无并发症和无左室功能障碍者，可停服和无左室功能障碍者，可停服ACEIACEI。禁忌症：禁忌症：AMIAMI动脉收缩血压动脉收缩血压90mmHg90mmHg 严重肾功能不全，血肌酐严重肾功能不全，血肌酐265u md/L265u md/L 有双侧肾动脉狭窄病史者有双侧肾动脉狭窄病史者 对对ACEIACEI过敏者过敏者 妊娠、哺乳妇女等妊娠、哺乳妇女等 洋地黄洋地黄：AMI24小时之内一般不是使用；对AMI合并左心衰患者24小时后常规服用是否有益存在争议；AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心衰的患者，可使用地高辛；对AMI左心衰并发快速房颤，可静注0.4mg此后酌情况增加0.20.4mg，然后口服地高辛维持。五、再灌注治疗的方式选择五、再灌注治疗的方式选择1.1.静脉溶栓静脉溶栓2.2.经皮冠状动脉内介入治疗（经皮冠状动脉内介入治疗（PCIPCI）3.3.急诊冠脉搭桥术，适合：急诊冠脉搭桥术，适合：v冠脉解剖适合外科手术，做冠脉解剖适合外科手术，做PTCAPTCA失败并且有持续性胸失败并且有持续性胸痛或血流动力学紊乱；痛或血流动力学紊乱；v严重心室功能降低和持续性或复发性缺血，药物治疗严重心室功能降低和持续性或复发性缺血，药物治疗无效，并且不准备做导管介入治疗者；无效，并且不准备做导管介入治疗者；v需要外科修补的室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全需要外科修补的室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全。六、静脉溶栓适应征、禁忌征及药物选择六、静脉溶栓适应征、禁忌征及药物选择溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证（1）心电图上至少要有两个相关导联ST段抬高1mm，或新出现或可疑新出现的左束支阻滞，且临床症状符合AMI；（2）胸痛开始发作的时间应在6小时之内；（3）ST 段抬高经口含硝酸甘油后不下降,且可除外由冠状动脉痉挛引起的ST 段抬高；（4）年龄不宜过大（75岁）；（5）无禁忌证。相对适应证相对适应证无禁忌证,发病12小时之内,12导联心电图符合透壁性心肌梗死;无禁忌证,发病1224小时,持续缺血性胸痛,至少两个胸前导联或至少两个相邻肢体导联ST段抬高超过0.1mV。溶栓治疗禁忌证及注意事项溶栓治疗禁忌证及注意事项绝对禁忌证绝对禁忌证 既往任何时间的颅内出血；已知结构性脑血管损伤（如动静脉畸形）；已知恶性颅内肿瘤(原发或转移)；3个月内缺血性脑卒中（不包括3小时内急性缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血性体质（月经除外）；3个月内严重头或面部闭合性创伤。相对禁忌证相对禁忌证慢性严重的控制不良的高血压病史；存在严重的不能控制的高血压(SBP180mmHg或DBP100mmHg)；既往缺血性脑卒中病史超过3 个月(不包括痴呆或已知的颅内病变)；有创性或较长时间(大于10 分钟)CPR 或大手术(小于3周)；近期(24周内)内脏出血；不能压迫的血管穿刺；曾使用链激酶/anistrep lase(超过5天)或曾对其药物过敏；妊娠；活动性消化性溃疡；目前在使用抗凝剂:INR越高,出血危险越高。溶栓治疗的利弊溶栓治疗的利弊优点：优点：简便、有效。局限性：局限性：在全部AMI 患者中,仅有约1/3 适宜并接受溶栓治疗，而未接受溶栓治疗的AMI 患者其病死率大大高于接受溶栓治疗者；梗死相关血管开通率低，溶栓后90min时的开通率仅80%左右,TIMI 3级血流率仅45%50%,而只有TIMI 3级血流才与降低病死率相关；冠状动脉再闭塞和缺血复发率高，冠状动脉成功再通后，再闭塞率高达20%，又由于残余狭窄的存在，约15%30%患者缺血复发。最终仅有1/4接受溶栓治疗的AMI患者梗死相关血管达到迅速再通；较高的出血并发症,尤其是颅内出血发生率约1%。常用溶栓药物常用溶栓药物种类剂量用法开通率评价尿激酶(urokinase,UK)150万U30分钟内静滴60%（2h）无抗原性,近期内可重复使用。开通率较低链激酶(SK)重组链激酶(r-SK)150万U150万U60分钟内静滴60分钟内静滴60%60%70%有抗原性,开通率较低组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)TNK-tPA50mg3050mg先静推8mg,然后在90分钟内静脉滴入42mg1次性静脉推注70%80%70%80%开通率较高需肝素辅助抗凝出血发生率较高半衰期长，可1次性静脉推注葡激酶(SAK)80%以上有抗原性,开通率高七、七、PCIPCI在在AMIAMI中的应用及合理选择中的应用及合理选择PCIPCI的方式包括：的方式包括：1.直接PCI2.易化PCI3.补救PCI4.选择性PTCA（一）直接（一）直接PCI(Primary PCI)PCI(Primary PCI)指AMI不溶栓而单纯行球囊扩张。此法与溶栓治疗相比其优点优点是:直接PTCA 能迅速恢复梗死心肌的再灌注,适用于90%以上的患者,其中90%以上的患者有望达到TIMI 3级血流；成功溶栓治疗36个月后60%70%的梗死相关血管保持通畅,而直接PTCA高达87%91%。缺点缺点：需具备全天候的导管室及高素质的相关技术和操作人员。（二）易化（二）易化PCIPCI（Facilitated PCIFacilitated PCI）对不能即刻做PCI且出血危险低的高危病人,可选用易化PCI再灌注治疗方式。易化策略包括联合应用抗血小板、抗栓和/或减量溶栓治疗。优点优点：术中并发症少，可最大程度的再血管化。缺点缺点：时间延迟，不能在梗死后第一时间内实行开通梗死相关血管。（三）补救（三）补救PCIPCI（Rescue PCIRescue PCI）指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后12小时内PCI。优点优点：尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。缺点缺点：时间延迟，不能在梗死后第一时间内实行开通梗死相关血管。（四）选择性（四）选择性PCIPCI（Select PCI Select PCI）对溶栓成功，无缺血复发者，在710天后冠脉造影，若病变适宜可行PTCA。优点：优点：可最大程度的再血管化，改善远期生存率和心功能。缺点：缺点：时间延迟，不能在梗死后第一时间内持续充分开通梗死相关血管。七、左、右冠脉闭塞后的处理对策闭塞血管左冠状动脉右冠状动脉病变血管前降支：广泛前壁V1-V6。回旋支：高侧壁I，aVL；正后壁：V7-9（35%下壁）下壁，右室，正后壁35%单纯下壁，正后壁临床特征胸痛，心率快，多出现快速室性心律失常胸闷气急或恶心呕吐，易出现缓慢性心律失常伴低血压治疗特点对硝酸甘油耐受性大，有时应限制液体输入对硝酸甘油耐受性小，多需扩容升压治疗受体阻断剂效果好，应尽早应用效果差，慎用缓慢性心律失常阿托品疗效差，应直接给予临时心脏起博保护阿托品1-1.5mg静注，30分钟后仍无效临时心脏起博ACEI的应用对血压高者尽早应用慎用溶栓治疗越早越好纠正血压心率后尽早溶栓IABP指征尽早纠正血压心率后再定八、ST段抬高的急性心肌梗死与非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗对策ST段抬高的急性心肌梗死非ST段抬高的急性冠脉综合征斑块性质血栓性质治疗策略易损斑块（不稳定斑块）红血栓（富含血凝块：交联的纤维蛋白及其中的红细胞）抗血小板、在抗凝治疗的同时，争取尽早、充分及持续地开通梗死相关血管，包括溶栓治疗或急诊冠脉内介入治疗（PCI）易损斑块（不稳定斑块）白血栓（富含血小板）抗栓而不溶栓。给予充分的抗血小板、在抗凝治疗及药物保守治疗，待病情稳定后行冠脉造影检查，以确定采取何种血运重建方式。v指近期易发生急性心脏事件的病人。指近期易发生急性心脏事件的病人。v对易损患者的筛选对易损患者的筛选评估评估及治疗，能减少心脏事件及治疗，能减少心脏事件 的发生。的发生。（二）、分类1、易损斑块：指易发生血栓、迅速进展成为罪犯病、易损斑块：指易发生血栓、迅速进展成为罪犯病变的斑块。变的斑块。1）狭窄）狭窄90%，分叉主干处的斑块，分叉主干处的斑块 2）狭窄轻，但斑块薄，帽大，脂核，）狭窄轻，但斑块薄，帽大，脂核，“薄皮大薄皮大陷饺子陷饺子”样的不稳定斑块。样的不稳定斑块。3）有明显斑块糜烂、撕裂、内皮剥脱、斑块内）有明显斑块糜烂、撕裂、内皮剥脱、斑块内出血、钙化结节。出血、钙化结节。（二）、分类2、易损血液：易致血栓形成的血液。、易损血液：易致血栓形成的血液。1）血清心肌标志物：）血清心肌标志物：CTNI、CKMB、D-dimer 2)代谢综合症血清学标志：高血糖、高甘油三酯、代谢综合症血清学标志：高血糖、高甘油三酯、高尿酸、高半胱氨酸血症。高尿酸、高半胱氨酸血症。3）血小板活性及聚集增加）血小板活性及聚集增加:凝血因子增加、抗凝因子凝血因子增加、抗凝因子减少。减少。4）一过性高凝状态：吸烟、脱水、感染及餐后）一过性高凝状态：吸烟、脱水、感染及餐后（二）、分类3、易损心肌：、易损心肌：易发生恶性致命性心律失常、引起心脏易发生恶性致命性心律失常、引起心脏性猝死的心肌。性猝死的心肌。易损心肌分类A、缺血性易损心肌、缺血性易损心肌 a、急性心肌缺血：心肌顿抑、急性心肌缺血：心肌顿抑 b、慢性心肌缺血：冬眠心肌、慢性心肌缺血：冬眠心肌B、非缺血性易损心肌、非缺血性易损心肌 心肌病、原发性电解质紊乱、心肌炎、心肌病、原发性电解质紊乱、心肌炎、心肌桥等。心肌桥等。易损心肌标志1、ST-T 动态变化动态变化2、各种快速及缓慢型心律失常、各种快速及缓慢型心律失常3、心肌普遍增大，室壁瘤形成，、心肌普遍增大，室壁瘤形成，EF30。洛汀新洛汀新循循证医学及安证医学及安全性全性组织亲和力最高组织亲和力最高双通道排泄双通道排泄更有效、更安全更有效、更安全JNC7 唯有唯有ACEI拥有全部拥有全部6个强制性适应证个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应症强制性适应症利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72循证医学证据循证医学证据v心衰心衰 SOLVD、V-HeFTII、CONSENSUSv心梗后心梗后 SAVE、AIRE、TRACEv冠心病高危因素冠心病高危因素 HOPE、ANBP2、EUROPAv糖尿病糖尿病 UKPDS、HOPE、ABCDv慢性肾病慢性肾病 AIPRI、AASKv中风复发中风复发 PROGRESS唯有唯有ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACEACE洛汀新洛汀新 抑抑制制抑抑制制ACEI在血浆和组织中的亲和力排序在血浆和组织中的亲和力排序 血浆血浆 喹那普利喹那普利洛汀新洛汀新雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 组织组织洛汀新洛汀新 喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ,et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L 洛汀新循证医学证据洛汀新循证医学证据 有效降低血压有效降低血压 全面脏器保护全面脏器保护CCPACHCCPACH研究研究洛汀新洛汀新中国人群大规模应用研究中国人群大规模应用研究-洛汀新洛汀新上市后上市后3 3年流行病学监测年流行病学监测 国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05)中国疾病预防控制中心北京大学医学部流行病与卫生统计学系中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期CCPACH研究简介研究简介本项目1996年进入准备阶段并完成了对281241人的基线调查。1997年-1998年9月将筛选出的原发性高血压患者3486人在患者知情同意的前提下入组，其中ACEI组(洛汀新)1831人，CCB组(非洛地平)1655人，每月进行随访，检测的项目有：临床检查(包括血压）、化验室检查、心电图、超声心动等，为期三年。国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH)洛汀新洛汀新与非洛地平的降压有效率相同与非洛地平的降压有效率相同系统治疗后单药有效率的变化60.362.155.955010203040506070809010012个月个月24个月个月洛汀新洛汀新(n=1831)非洛地平非洛地平(n=1655)有效率有效率(%)国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH)洛汀新单药降压达标率高达71.5%71.5%达标率vWHO-ISH高血压指南高血压指南/JNC VII均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到140/90mmHgACEI对冠心病的疗效对冠心病的疗效HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53.EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.HOPE155100200安慰剂安慰剂高亲和力高亲和力ACEI 10 mg时间（年）时间（年）%患者患者24122%危险性下降危险性下降RR 0.78(0.700.86)P=0.0013124100134140安慰剂安慰剂高亲和力高亲和力ACEI 8 mg时间（年）时间（年）86252EUROPA20%危险性下降危险性下降RR 0.80(0.710.91)P=0.0003ACEI降低心梗后患者的总死降低心梗后患者的总死亡率亡率AIRE Study Investigators.Lancet.1993;342:821-8.Kber L et al.N Engl J Med.1995;333:1670-6.SOLVD Investigators.N Engl J Med.1991;325:293-302.Pfeffer MA et al.N Engl J Med.1992;327:669-77.AIRETRACESOLVD(治疗治疗)SAVE0.0020.0010.00360.0190510152025总死亡率降低总死亡率降低(%)P3027%22%16%19%事件率事件率 95%CI 17-38%随访年限随访年限P0.0001安慰剂安慰剂ACEIACEI0.200.150.100.050.000123428%PROGRESS Collaborative Group.Lancet.2001;358:1033-1041 PROGRESS：降低中风再发生：降低中风再发生率率HOPE 研究研究中高组织亲和力中高组织亲和力ACEI组自报糖尿病的发生率降低了组自报糖尿病的发生率降低了34（95%CI,15%49%;P0.001)。高高组织亲和力和力ACEI的预防作用在整个研究过程中持续存在。的预防作用在整个研究过程中持续存在。HOPE Study Investigators.Lancet.2000;335:253.0.100.080.060.040.0202004006008001000120014001600随访随访事件事件(基线基线时无时无糖尿病糖尿病)Kaplan-Meier率率安慰安慰剂剂ACEIHOPE 研究研究:ACEI减少新发糖尿病减少新发糖尿病洛汀新洛汀新 有效降低有效降低早期糖尿病肾病伴高血压的微量白蛋白尿早期糖尿病肾病伴高血压的微量白蛋白尿洛汀新洛汀新组组35：10-20mg/d硝苯地平组硝苯地平组34：20-40mg/d治疗前后秩和检验，治疗前后秩和检验，*P0.05,*P0.01;组间秩和检验，组间秩和检验，P1 to 45 ml/min 45 ml/min24小时尿蛋白肌酐清除率 71%46%31%53%66%AIPRI:洛汀新洛汀新的肾脏保护作用的肾脏保护作用 洛汀新洛汀新治疗晚期慢性肾功能不全的治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究有效性和安全性研究(ESBARI)研究背景研究背景Hou FF,Zhang X,Zhang GH,et al.N Engl J Med 2006;354:131-40.应用洛汀新应用洛汀新10-20mg/日日,观察观察3.4年年18岁到岁到70岁的慢性肾脏病患者岁的慢性肾脏病患者筛选前至少筛选前至少6周未用过周未用过ACEI或或ARB符合以下入选标准符合以下入选标准：血清肌酐水平血清肌酐水平1.55.0mg/dl（133442umol/L），且在），且在筛选前三个月内变动不超过筛选前三个月内变动不超过30%非糖尿病肾病（根据病史、血清生化检查结果以及肾脏非糖尿病肾病（根据病史、血清生化检查结果以及肾脏活检确定）活检确定）持续性蛋白尿（连续持续性蛋白尿（连续3个月以上尿蛋白排泄率个月以上尿蛋白排泄率0.3g/d，并排除尿路感染或明显心衰并排除尿路感染或明显心衰纽约心脏协会分级纽约心脏协会分级III级或者级或者IV级级）Hou FF,Zhang X,Zhang GH,et al.N Engl J Med 2006;354:131-40.洛汀新使主要终点显著减少洛汀新使主要终点显著减少43%减少减少43%P=0.005洛汀新洛汀新组组洛汀新洛汀新亚组亚组二级终点：洛汀新使蛋白尿下降二级终点：洛汀新使蛋白尿下降52%减少减少52%P 0.001洛汀新洛汀新组组洛汀新洛汀新亚组亚组洛汀新的安全性洛汀新的安全性 双通道排泄双通道排泄 轻中度肾功能不全患者安全使轻中度肾功能不全患者安全使用用 长效制剂、平稳降压长效制剂、平稳降压 洛汀新洛汀新谷谷/峰比值峰比值:收缩压收缩压69.6%洛汀新洛汀新24小时动态血压趋势图小时动态血压趋势图中国国家食品、药品监督管理局档案文件：洛汀新中国国家食品、药品监督管理局档案文件：洛汀新临床验证总结报告临床验证总结报告常用的常用的ACEI的比的比较名称名称名称名称商品名商品名商品名商品名化学化学化学化学类别类别类别类别前前前前药药药药作用作用作用作用时间时间时间时间（H H H H）剂剂剂剂量量量量mgmgmgmg排泄途径排泄途径排泄途径排泄途径卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利开搏通开搏通SHSH巯巯基基否否6-126-1212.5-5012.5-50肾脏肾脏苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利洛汀新洛汀新COOHCOOH羧羧基基是是24245-205-20肝肝脏脏、肾脏肾脏双通道双通道调节调节排泄排泄依那普利依那普利依那普利依那普利悦宁定悦宁定-COOH-COOH羧羧基基是是24241.25-51.25-5肾脏肾脏赖诺赖诺赖诺赖诺普利普利普利普利SHSH巯巯基基否否11.611.62.5-102.5-10肾脏肾脏雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利瑞泰瑞泰COOHCOOH羧羧基基是是13-1713-171.25-7.51.25-7.5肝肝脏脏福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利蒙诺蒙诺POOPOO次磷酸次磷酸基基是是121210-2010-20肝肝脏脏、肾脏肾脏双通道双通道调节调节排泄排泄如何更好应用洛汀新如何更好应用洛汀新v降压剂量降压剂量靶器官保护剂量靶器官保护剂量v洛汀新不会影响正常血压，未患高血压的患者如需洛汀新不会影响正常血压，未患高血压的患者如需脏器保护，也可应用洛汀新。脏器保护，也可应用洛汀新。v低盐饮食可更好发挥洛汀新的治疗作用低盐饮食可更好发挥洛汀新的治疗作用v具体剂量：具体剂量：1、常规降血压：、常规降血压：10-20mg/d qd 2、靶器官保护作用靶器官保护作用:10-20-40mg/d qd 2、心衰患者：心衰患者：2.5mg/d qd 逐渐加量至逐渐加量至 20mg qd 3、轻中度肾功能不全患者：、轻中度肾功能不全患者：10-20mg qd关于血肌酐关于血肌酐 血肌酐升高在开始治疗的血肌酐升高在开始治疗的2周，周，24周趋于稳定周趋于稳定 ACEI降低血压至目标值时，血肌酐轻度升高，比降低血压至目标值时，血肌酐轻度升高，比基础值升高基础值升高30%以内为以内为正常反应，勿停药正常反应，勿停药。短。短期的血肌酐升高，有助于长期维护期的血肌酐升高，有助于长期维护GFR。血肌酐急性上升基础值血肌酐急性上升基础值30-50%为异常现象，多见为异常现象，多见于：于：(1)循环血容量不足如加用利尿剂或利尿剂加量；循环血容量不足如加用利尿剂或利尿剂加量；(2)加用非甾体类抗炎药；加用非甾体类抗炎药；(3)非利尿剂引起的血容量不足如胃肠炎；非利尿剂引起的血容量不足如胃肠炎；暂时停用暂时停用ACEI类药物，如原因解除，且类药物，如原因解除，且SCr恢复恢复用药前水平，则可继续应用用药前水平，则可继续应用ACEI 总总 结结lRAS和缓激肽全面双系统作用机制和缓激肽全面双系统作用机制l组织和血浆中组织亲和力均为最高组织和血浆中组织亲和力均为最高，靶器官保护效果更好，靶器官保护效果更好l拥有拥有JNC7JNC7指南全部六个强适应症指南全部六个强适应症l高效降压，高效降压，CCPACH研究显示单药达标率达研究显示单药达标率达71.5%l冠心病到达终点相对危险性冠心病到达终点相对危险性HOPEHOPE试验降低试验降低22%22%，EUROPAEUROPA试验降低试验降低20%20%l多项研究显示心肌梗死后死亡率降低多项研究显示心肌梗死后死亡率降低16-27%16-27%lPROGRESSPROGRESS研究显示降低中风再发率研究显示降低中风再发率28%28%lHPOEHPOE研究显示减少新发糖尿病研究显示减少新发糖尿病34%34%lAIPRIAIPRI研究显示轻中度肾功能不全降低主要终点相对危险性研究显示轻中度肾功能不全降低主要终点相对危险性53%53%，ESBARIESBARI研究显示中重度肾功能不全降低主要终点研究显示中重度肾功能不全降低主要终点43%43%，蛋白尿下降，蛋白尿下降52%52%l肝肾双通道调节性排泄，轻中度肾功能不全及肝硬化患者无需调整剂肝肾双通道调节性排泄，轻中度肾功能不全及肝硬化患者无需调整剂量量l半衰期半衰期2424小时小时，谷峰比值谷峰比值69.6%69.6%，长效制剂长效制剂，一天一次，一天一次，平稳降压，平稳降压，THANK YOUR ATTENTIONTHANK YOUR ATTENTION！