病历书写基本规范解读-培训.ppt
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1、病历书写基本规范病历书写基本规范 病历是医疗活动全过程的真实记录病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决
2、等的重要书证和主要证据来源。等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣,与医疗安全密切病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评对象和目标,也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量因此,不断提高病历书写的内涵质量,是是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施是贯彻和实施病历书写基本规范病历书写基本规范的目的的目的和意义所在。和意义
3、所在。新新的的病病历历书书写写基基本本规规范范更更加加完完善善,书书写写要要求求规规定定更更明明确确,可可操操作作性性更更强强,较较02年年颁发的(试行)版有以下特点:颁发的(试行)版有以下特点:u 丰丰富富门门急急诊诊病病历历记记录录的的书书写写,强强调调急急诊诊留留观观记记录录重重点点记记留留观观期期间间病病人人的的病病情情变变化化和和诊诊疗疗措措施施、患患者者去去向向,抢抢救救危危重重患患者者应应书书写写抢抢救救记录。记录。u护理记录极大简化护理记录极大简化,删除大量一般护理记录,删除大量一般护理记录,把护士的时间还给病人。把护士的时间还给病人。u病病历历修修改改有有严严格格规规定定,不
4、不得得采采用用刮刮、粘粘、涂涂等等方方法法掩掩盖盖或或去去除除原原来来的的字字迹迹,保保留留原原纪纪录录清清楚楚可辨。可辨。u注注重重书书写写要要点点:时时效效性性,必必须须在在规规定定的的时时间间内内完完成成;真真实实性性,全全面面如如实实书书写写问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查及及诊诊疗疗操操作作等等情情况况;完完整整性性,各各项项内内容容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强;项目齐全完整,语言流畅逻辑性强;u实习医生书写的病历须由注册医生审阅签实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字,上级医务人员有审查修改下级医务人员字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;书写的病历的责任
5、;u强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。在病历中。u医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注色墨水标注“取消取消”并签名。并签名。第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第一章第一章
6、第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第二条第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。时、完整、规范。第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、
7、碳素墨病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。存的要求。第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第五条第五条病历书写应当使用中文,通用的外文病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。称等可以使用外文。v第六条第六条病历书写应规范使用医学术语,文病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,字工整,字迹清晰
8、,表述准确,语句通顺,标点正确。标点正确。v第七条第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。v第八条第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历
9、,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。作实际情况认定后书写病历。v本院规定:本院规定:v试用期、规培医生可以书写病历;试用期、规培医生可以书写病历;v进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病历,并报医务科备案;历,并报医务科备案;v有执业医师资质的进修生,由科主任审定并报有执业医师资质的进修生,由科主任审定并报医务科审批认定后可单独书写病历。医务科
10、审批认定后可单独书写病历。v第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用日期和时间,采用24小时制记录。小时制记录。v第十条第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字
11、的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。人签字。v因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书同意书。本院规定:本院规定:抢救患者无代理人或授权人时抢救患者无代理人或授权人时白班由医务科签字;白班由医务科
12、签字;夜间、节假日由院总值班签字。夜间、节假日由院总值班签字。患者近亲属(配偶、父母、子女)或关系人签署同意书应取得患者患者近亲属(配偶、父母、子女)或关系人签署同意书应取得患者授权;授权;需实施保护性医疗患者,最好由患者近亲属提出并取得患者授权。需实施保护性医疗患者,最好由患者近亲属提出并取得患者授权。第二章第二章 门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历书写内容及要求v第十一条第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查记录、化验单(检验报告)、医学影
13、像检查资料等。资料等。第二章第二章 门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历书写内容及要求v第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。工作单位或住址、药物过敏史等项目。第二章第二章 门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历书写内容及要求v第十三条门(急)诊病历记录分为
14、初诊病历记录和复诊病历第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历
15、书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。v第十四条第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。医师在患者就诊时及时完成。v第十五条第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内记录书写内容及要
16、求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。容及要求执行。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十六条第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。资料等。v住院病历内容,虽未将一般护理记录纳入,但病重住院病历内容,虽未将
17、一般护理记录纳入,但病重(病危)患者护理记录仍必须纳入。(病危)患者护理记录仍必须纳入。v手术核准书属于手术审批的依据,必须纳入。手术核准书属于手术审批的依据,必须纳入。v医院感染登记表属医院感染管理的要求,必须纳入。医院感染登记表属医院感染管理的要求,必须纳入。第十七条第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、为入院记录、再次或多次入院记录、24小时小时内入出院记录、内入出
18、院记录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。v入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院后24小时内完成;小时内完成;24小时内入出院记小时内入出院记录应当于患者出院后录应当于患者出院后24小时内完成,小时内完成,24小小时内入院死亡记录应当于患者死亡后时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时小时内完成。内完成。v第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。v(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、
19、病史陈述者。记录时间、病史陈述者。v(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(或体征)及持续时间。v(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。断有关的阳性
20、或阴性资料等。v1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。v2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。缓解或加剧因素,以及演变发展情况。v3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状之间的相互关系。v4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,发病以
21、来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。)以示区别。v5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。可在现病史后另起一段予以记录。v(四)既往史是指患者过去的健康和疾
22、病情(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。史、食物或药物过敏史等。v(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。接触史,有无冶游史。2.婚育史、
23、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。,月经量、痛经及生育等情况。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。v(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情
24、况,皮肤、粘膜,全体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。v(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。v(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机结果。应分
25、类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。v(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。应列出可能性较大的诊断。v(十)书写入院记录的医师签名(十)书写入院记录的医师签名。v第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。种疾病再
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