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关节腔冲洗液温度对肩关节镜手术患者围手术期生理心理影响的对比研究

【摘 要】 目的 本研究为前瞻性研究，通过比较常温和温热关节腔冲洗液对肩关节镜肩袖肌腱修复术手术患者围手术期生理心理的影响及相关指标的变化。方法：本研究共纳入90例肩袖损伤需行肩关节镜治疗的患者，随机分为常温组（n=45）和温热组（n=45）。常温组患者术中关节腔冲洗液为20~24℃生理盐水，温热组患者术中冲洗液为36.5~37.5℃生理盐水，观察并比较两组患者术前、术中0.5h、术中1h、术中1.5h、术毕即时及术后2h这6个时间点的体温变化，术中出血量，术后患者VAS疼痛评分，Kolcaba舒适度评分，住院满意度评分以及术后并发症发生率的差异。
结果 常温组与温热组术中术后6个时间点体温均无显著统计学差异（P>0.05），但温热组术后体温恢复速率较快。常温组术中平均出血量明显少于温热组，但术后疼痛评分较高，舒适度评分中生理和心理维度以及住院满意度评分均低于温热冲洗液组（P<0.05）。常温组术后各类并发症的发生率约为20.00%，显著高于温热组的13.3%（P<0.05）。 结论 肩关节镜肩袖肌腱修复术术中应用不同温度的关节腔冲洗液并不会造成围手术期低体温，但应用温热冲洗液可在一定程度上减少患者术后疼痛程度，增加患者术后舒适度并降低并发症的发生率，是行肩关节镜手术关节腔冲洗的更优选择。
【Keys 】 关节腔冲洗液温度；围手术期；生理心理影响
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of irrigation fluids temperature on the perioperative physiological and psychological indexes of patients undergoing shoulder arthroscopic surgery. Methods A total of 90 patients with rotator cuff tear underwent arthroscopic treatment were randomly pided into room temperature group (n = 45) and body temperature group (n = 45). The temperature of irrigation fluids on room temperature group was at 20-24℃, and that of body temperature group was at 36.5-37.5℃. The body temperature was detected immediately after induction of anesthesia, at 0.5 h, 1 h,1.5 h during operation and the end of operation, the amount of total blood loss was recorded, Visual Analogue Score (VAS) and General Comfort Questionnaire (GCQ) were observed and compared between the two groups. The hospitalization satisfaction score and postoperative complication rate were also compared. Results No significant difference was found in body temperature between room temperature group and body temperature group at 6 points of time during operation (P > 0.05), but the recovery rate of body temperature was faster in body temperature group. The average blood loss in room temperature group was significantly less than that in body temperature group, but the VAS was higher. The scores of physical and psychological dimensions in GCQ and hospitalization satisfaction were lower than those in body temperature group. The incidence of postoperative complications in the room temperature group was about 20%, which was signific antly higher than that in the body temperature group.
Conclusion The application of irrigation fluids during shoulder arthroscopy does not cause inadvertent perioperative hypothermia, but the application of body temperature irrigation fluids, which is a better choice for shoulder arthroscopy irrigation, can reduce postoperative pain and the incidence of complications, and bring more comfort after surgery.
【Key words】The temperature of irrigation fluids；The perioperative amount of total,postoperative complication rate and physiology;
肩关节镜是目前治疗肩关节疾病的最重要的方法之一，据报道超过50%的关节疼痛和活动障碍的患者需要进行手术治疗，也是临床中治疗肩袖肌腱损伤、关节内游离体、钙化性肌腱炎以及复发性肩关节脱位等肩关节疾病的首选方法[1]。随着我国运动医学科的发展，越来越多的骨科医生开始重视肩关节疾病的鉴别诊断和治疗，并应用肩关节镜技术替代原有开放手术方案以治疗肩关节各种疾患。
在肩关节镜手术中，持续且足够压力的关节腔冲洗不仅可以充盈关节腔保证清晰的手术视野，同时也能够减少术中关节内出血并清除局部淤血和炎性关节滑液，保证关节镜手术的顺利进行。目前有学者认为，术中持续的关节腔冲洗可能是造成患者围手术期低体温的主要原因，进而影响患者术后恢复甚至各种并发症的发生[2-4]；另外不同温度的冲洗液也可能给予患者术后生理上和心理上的不适感，有研究表明，即使患者无意识下接受不良体验依然有潜在的身心负面影响的可能，导致住院舒适感的下降、更长的住院时间以及术后的恢复时间[3, 5-7]。
本研究通过研究不同温度的关节腔冲洗液对肩关节镜手术患者术中体温，出血量，术后疼痛，舒适度，并发症发生率以及住院满意度进行比较评价。由于国内尚缺乏肩关节镜关节腔冲洗液对患者围手术期影响的类似研究，因此本研究旨在通过临床试验为肩关节镜术中冲洗液的规范使用提供一定的循证依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本研究中患者选取自2015年7月至2018年7月间行肩关节镜肩袖肌腱修复术的患者共计104例，采用随机分组分为常温组和温热组，期间剔除14例不合格病例，实际纳入90例有效患者进行后续统计分析。其中常温组患者45例，男性29例，女性16例，年龄范围31~65岁，平均年龄51.3±13.7岁；温热组患者45例，男性25例，女性20例，年龄范围25~66岁，平均年龄48.4±15.1岁。本试验的纳入标准为：（1）单纯的肩袖撕裂需要进行手术治疗；（2）无全身其他合并症和并发症，如心、肝脏、肾脏疾患或糖尿病、痛风等；（3）经全身麻醉进行手术治疗，未进行臂丛区域阻滞麻醉；（4）神志清楚、配合医疗工作，无精神疾患以及思维障碍。
1.2 研究方法
本研究中所有入选患者常规行术前准备，术中冲洗液的温度干预完全随机，并对纳入患者和数据统计者双盲。术前1天关节腔冲洗液（3000ml 袋装生理盐水）送至手术室内行温热预存处理，术中应用QW518型输血加温装置对关节腔进行冲洗。本研究中为防止温热冲洗液对关节镜手术进程的影响，采用每3000 ml生理盐水中增加1mg 肾上腺素辅助收缩血管的冲洗方案（常温组生理盐水亦采取同样方案以保证可比性），以减少关节腔软组织渗血，一定程度上保证手术顺利进行。。
1.3 观察指标
患者行全身麻醉后观察并记录手术开始即时体温、术中0.5h、术中1h、术中1.5h、术毕即时、术后2h体温变化，以及术中失血量的具体数值。患者术毕后观察并记录术后的疼痛评分（Visual Analogue Score，VAS）以及Kolcaba舒适度评分（General Comfort Questionnaire，GCQ）（分为生理、心理、社会文化程度和环境四个维度），患者出院时记录患者住院满意度评分，统计并记录发热、感染、应激性溃疡、凝血功能障碍以及其他术后并发症的发生率。
1.4 统计分析
所有分析数据通过统计分析软件SPSS 17.0进行，数值以均数±标准差(`x±s)表示，所有数据进行正态性检验，符合方差齐性的数值资料采用两样本比较的t检验或方差分析进行，不符合方差齐性条件的采用非参数检验。选取α=0.05为检验水准，P <0.05为有显著统计学差异。
2 结果
2.1 一般资料的比较：常温组和温热组患者BMI、术前VAS评分、手术时间、麻醉时间、术中输液量、关节腔冲洗液量以及平均住院日之间无明显统计学差异（P>0.05，表1）。
表1 常温组与温热组患者一般资料的比较（`x±s）

常温组
温热组
t值
P值
BMI(kg/m2)
21.27±2.13
21.63±1.85
-0.191
0.77
VAS
7.10±1.52
6.85±1.38
0.453
0.61
手术时间(min)
109.60±22.39
122.97±25.21
-0.938
0.36
麻醉时间(min)
153.46±19.69
166.52±22.43
-0.846
0.40
术中输液量(ml)
980.50±150.56
1020.00±80.64
0.645
0.53
冲洗液量(L)
2.24±1.47
2.15±1.92
0.671
0.51
平均住院日(d)
4.80±0.59
5.24±0.62
-0.225
0.72
2.2 两组患者术中体温的变化及比较
常温组与温热组术中体温变化如图1所示，两组患者在手术开始后各时间点均无统计学意义（P>0.05）。其中术中半小时（TR=36.45±0.29，TW=36.74±0.27）、术中1小时（TR=36.41±0.25，TW=36.61±0.18）、术中1.5h（TR=36.35±0.31，TW=36.45±0.29）温热组体温下降程度和幅度均低于常温组，但结果并无显著统计学差异（P>0.05）。术后2h常温组（36.42±0.26）与温热组（36.70±0.18）之间体温比较并无显著统计学差异（P>0.05），但温热组体温升高幅度较常温组大，体温恢复速率较快。
常温组患者不同时间点的体温经方差分析检验，6个时间点整体和组间体温变化均无统计学差异（P>0.05），温热组患者6时间点体温变化亦无显著统计学差异（P>0.05）。手术1h内两组患者均无低体温事件（T<36.0℃）发生，术中1h常温组低体温发生1例，温热组无低体温事件发生；术中1.5h两组各有1例低体温事件发生。

图1 常温组与温热组术中体温变化及比较
常温组 Room Temperature，温热组Warm Temperature
2.3 两组患者术中失血量的比较
常温组术中平均失血量为45.50±19.62 ml，温热组平均失血量为120.20±36.18 ml，温热组术中出血量显著多于常温组，结果具有显著统计学差异（P=0.014）。
2.4 两组患者术后疼痛、舒适度、满意度的比较
术后第一天测定患者视觉模拟疼痛评分（VAS），常温组为5.65±1.57，温热组为4.14±1.33，温热组患者疼痛评分低于常温组，结果具有统计学差异（P=0.031）。
对两组患者术后行Kolcaba舒适度评分，见表2，四项维度中常温组与温热组均在心理维度中评分最高，生理维度最低。温热组患者Kolcaba舒适度评分总分高于常温组，结果具有显著统计学差异。在四项维度的比较中，温热组生理维度和心理维度评分明显高于常温组，在两组间具有显著的统计学差异（P<0.05），而两组之间社会文化维度和环境维度评分比较无统计学意义（P>0.05）。
表2 常温组与温热组患者Kolcaba舒适度评分（`x±s）

常温组
温热组
t值
P值
Kolcaba总分
80.03±10.64
92.67±6.92
-3.661
0.000*
生理维度
10.82±1.52
14.16±1.93
-3.408
0.001*
心理维度
27.57±4.26
34.63±3.40
-3.411
0.001*
社会文化维度
22.08±2.37
22.16±2.34
-0.665
0.519
环境维度
19.56±2.50
21.72±1.96
-1.804
0.071
* P<0.05
两组患者在住院满意度评分中，常温组为116.25±10.67分，温热组为124±7.42分，两组对比具有显著的统计学差异（P<0.05），温热组患者评分显著高于常温组。
2.5 两组患者术后并发症发生情况的比较
45例常温组病例中，发生术后发热病例2例，术后伤口感染0例，术后应激性溃疡2例，术后寒战3例，其他如头痛、咳嗽、胸闷等表现者2例，并发症发生率为20.00%；温热组患者中发生术后发热者2例，感染0例，应激性溃疡1例，寒战1例，其他并发症2例，并发症发生率为13.33%，显著低于常温组。
3 讨论
本研究通过总结分析肩关节镜手术围手术期影响患者身体及心理变化的各项指标，对比发现术中应用不同温度的关节腔冲洗液并不会引起患者围手术期低体温的发生，但应用温热关节腔冲洗液在一定程度上减轻术后疼痛和各类并发症的发生率，增加患者术后舒适度和住院满意度，较常温冲洗液有更好的临床应用效果。
肩关节镜手术是目前治疗各类肩关节疾患的首选方法，而肩关节镜术中关节腔冲洗为手术进行的重要保障，肩关节术中常需要一定压力下持续冲洗以保证关节内小血管的闭合和减少术野渗血，而持续的冷水灌注可能是造成患者术中低体温的重要原因之一。术中体温降低不仅仅会给患者带来类似“感冒不适”的主观感受，还可能带来更多生理和心理问题，以及术后各类并发症的发生[8-11]。已有研究证实，当低体温（中心体温小于36.0℃）发生时，上呼吸道感染、发热、术后感染、凝血障碍、心肌缺血等并发症发生率显著增加，导致患者术后恢复不佳，增加住院时间和康复时间[5-7]。目前国内外行肩关节手术时采用常温冲洗液案例较多，但国内外文献中尚缺乏关于关节腔冲洗液温度对患者围手术期生理和心理影响的相关报道。
本研究中发现，两组患者从麻醉手术开始后至术后两小时内6个时间点的体温比较均无统计学差异，两组中6个时间点的体温的组内分析亦为发现显著统计学差异，说明关节腔冲洗并不是造成患者术中低体温的原因。Oh JH等在对72例肩关节手术患者行前瞻性研究发现，术中冲洗液温度并不造成患者低体温[12]。但仍有大量文献认为持续的常温关节腔冲洗可能造成患者术中体温降低，增加各类并发症和术后不良心理变化的风险[7, 13-17]。本研究认为，关节腔冲洗液虽不能直接导致机体中心体温的快速降低，但仍然会对患者术后的生理状态产生影响，这种变化可能潜在地影响机体内部的调节机制和细胞功能，增加术后不良生理心理事件的发生风险，但具体机制尚不明确。而温热关节腔冲洗液在保证体温更少丢失的同时减少了术后不良反应的发生，对患者的康复具有积极意义。
本研究的结果显示，温热组患者术后舒适度以及住院满意度均明显高于常温组。患者舒适度和住院满意度的提高可以增加患者的治疗依从性和康复锻炼的积极性，有利于患者的快速康复。本研究通过Kolcaba评分发现，温热组患者的生理维度和心理维度评分均高于常温组，尤其是心理因素在四项维度中占据较大比重，说明冲洗液温度确实潜在地影响患者的生理和心理状态，造成术后患者舒适度的差别。既往大量研究已证实，各类腔镜、开放手术和创伤性操作中应用温热冲洗液对改善患者治疗后舒适度有积极作用[7-9, 16, 18-20]。另外在住院满意度评分中，采用温热组患者对医疗服务具有更高的评价和依从性，更方便医护人员开展临床和随访工作。
在本研究中，温热组患者肩关节镜的平均手术时间和术中出血量均高于常温组，温热组术中视野的显露和出血一定程度上影响了手术的顺利进行，并增加了出血的风险。临床经验以及文献中发现，常温冲洗液可以提供更好的手术视野，促进肩关节内小血管壁的收缩以减少出血，是目前大多数医生的主要选择[6, 21]。研究证实，温热组增加的手术失血远未达到影响生理功能和术中输血的指标，对机体几乎无影响，并通过增加冲洗液的悬吊高度，在关节镜手术进行中几乎未发生渗血影响手术进行的事件。因此，温热冲洗方案并不影响肩关节镜术中失血和手术视野，能够保证肩关节镜手术的顺利进行。
本研究也存在局限性。首先，本研究的样本量相对较少，常温组和温热组患者在出血量、术后疼痛以及舒适度的改善方面可能需要更多的数据进行统计才更具说服力；但结合肩关节镜手术在本省的普及程度和本地区的患者来源，本研究已将符合纳入标准的患者数据进行了双盲分析，结果具有一定的可信度。另外，本研究中的病例并非单一术者进行，可能在手术时间、失血量和手术效果上存在偏倚；为尽量避免术者对实验结果的影响，本研究在分组时每组均纳入相同比例的手术患者，以减少术者对结果误差的影响。
综上分析，术中关节腔冲洗液并无造成肩关节镜手术患者围手术期低体温，采用温热冲洗液不仅对术中出血量和手术视野无明显影响，还能够减少术后疼痛和并发症发生率、增加术后舒适度和住院满意度，对肩关节镜患者术后康复有积极意义，是行肩关节镜手术关节腔冲洗的更优选择。
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