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医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标
一、 医疗质量管理和持续改进方案及实施
1. 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
（1） 医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标
准、考核办法、质量指标。
（2） 医疗质量管理考核体系和管理流程。
（3） 落实医疗质量考核。
（4） 对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈
及改进措施。
2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
（1） 医疗质量关键环节管理标准与措施。
（2） 重点部门的管理标准与措施。
（3） 主管职能部门监督。
（4） 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
（5） 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有
定期检查、分析、反馈，有改进措施。
二、 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊
疗指南。
1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
（1） 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实
际。
（2） 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
（3） 能够覆盖本院医疗全过程。
（4） 对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统
一流程。
（5） 对制度能够定期修订和及时更新。
2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
(1) 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
(2) 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
(3) 有主管职能部门监督。
(4) 院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。
3. 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
(1) 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
(2) 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
(3) 对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。
三、 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化
“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。
1. 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
(1) 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
(2) 根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
(3) 与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。
(4) 指定部门或专职人员负责实施。
(5) 落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95％
(6) 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％
四、 建立医疗风险防范确保患者安全的体
制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
1. 医疗风险管理方案
（1） 医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等
内容。
（2） 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，
防范不良事件的发生。
（3） 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患
缺陷的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的激励机制。严格执行卫生部≤医疗质量安全事件报告暂行规定≥。
（4） 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
（5） 对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进。
2. 落实患者安全目标。
（1） 医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的
基本任务。
（2） 为实施“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。
（3） 组织“患者安全目标“相关制度的员工培训与考核。员工对患
者安全目标的知晓率≥90％。
（4） 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有
改进措施。
3. 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
（1） 防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例
的分析。
（2） 针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％
（3） 针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训
的计划并实施。
（4） 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85％
五、 医院领导班子、职能部门、各临床与医
技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
1. 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工
作。
（1） 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
（2） 医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术
工具。
2. 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
（1） 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能
培训。
六、 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢
固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
1. 全员质量与安全教育和培训。
（1） 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
（2） 开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
（3） 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
七、 建立医疗质量控制、安全管理信息数据
库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
1. 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
（1） 有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。
（2） 有指定的部门负责收集和管理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。
（3） 数据库内容：一般常规数据、合理使用抗生素和其他药品