贵阳市定点医疗机构医疗服务协议.doc

贵阳市定点医疗机构医疗服务协议

甲方：贵阳市医疗保险费用结算中心
乙方：

根据《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（贵阳市人民政府令第92号）、《关于印发贵州省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（筑府办发[2001]75号）、《贵阳市机关事业单位职工医疗保险实施办法》
（筑府办发[2004]129号）、《关于贵阳市企业离休干部医药费衽单独统筹的意见》（筑委厅字[2003]67号）、《贵阳市工伤保险实施办法》（贵阳市人民政府令第138号）、《贵阳市城镇职工生育保险实施办法》（贵阳市人民政府令第16号）、《市人民政府关于印发〈贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法〉的通知》（筑府发[2007]77号）和相关法规、规章、政策的规定，为保证参保人员、企业离休干部（以下简称服务对象）享受相应的医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，经双方协商一致，签订定点医疗机构医疗服务协议如下：

总 则
一、甲乙双方应认真贯彻招待国家和省、市的企业离休干部医药费单独统筹和基本医疗保险、工伤、生育保险政策（以下简称医疗服务政策）、法规以及相关部门制订的配套文件。
二、甲乙双方应自学奠定国家和省、市有关医疗服务政策、法规的规定，并共同致力于优化医疗服务，简化就医手续，不断提高医疗服务水平，努力为广大服务对象提供优质高效的医疗服务。
三、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。
四、乙方依据国家和省、市医疗服务政策、法规及本协议的要求，为服务对象提供医疗服务，加强内部管理，制定执行医疗服务政策、法规的相应措施并报甲方备案。
五、乙方必须有一名院级领导具体贫乏医疗保险管理工作，二级以上医院必须设立单独的医保科（办），并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员，与甲方共同做好医疗服务的管理和服务工作。乙方医疗服务管理部门及工作人员要发挥组织、协调、管理作用，及时将医疗服务政策、定点协议传达到院内有关科室和人员，定期分析、汇总本院医疗服务管理情况，及时与甲方进行结算，回馈管理信息和医院的建议。乙方应把医保管理工作纳入医院每年目标管理的考核内容。
六、乙方对自身医疗服务质量和医疗服务政策的执行情况，有义务配合甲方进行检查，为甲方提供与医疗服务有关的资料和数据。甲方如需抽查服务对象住院病历、普通门诊日志、住院（门诊）处方、有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。甲方如需要服务对象病历及有关数据、的复印件、有关凭证以及其他有关资料等，乙方应予提供。甲方有权拒付无凭证或与结果不符的费用。
七、甲方应及时向乙方通报医疗服务政策、管理制度及操作规程的变化情况。
八、本协议签订后，乙方要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“咨询台”，并提供政策咨询服务，帮助服务对象解决就医困难。设置“政策宣传栏”和“投诉箱”，公布咨询与投诉电话，门诊和住院流程，设置医保专用“结算窗口”。服务对象住院时，乙方方要发放《参保人员就医须知》，为其应医提供方便。
九、企业、机关事业单位参保人员门诊就医时，乙方应使用盖有乙方医保专用章的处方、日志，并单独保管，以备甲方随时检查。
十、企业离休干部门诊就医时，应使用甲方统一印发的《贵阳市企业离休干部门诊病历、处方本》，使用完后，由甲方收回保管备查。
十一、患特殊病种疾病、居民门诊大病的参保人员门诊就医时，应使用甲方统一印制的《贵阳市特殊病种门诊病历、处方本》、《贵阳市居民门诊大病病历、处方本》，使用完后，由乙方收回保管备查。
十二、服务对象就医时发生的各项费用，乙方有责任和义务向服务对象提供相应的费用结算清单和费用明细清单（含名称、单价、数量、金额），并加盖乙方收费章。

就 诊
十三、乙方必须严格执行《中华人民共和国执业医师法》。应采取有效措施督促医务人员认真招待首诊负责制，合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费，合理使用卫生资源。不断提高医疗服务质量。确保为参保人员、离休干部提供优质高效的医疗服务。
十四、乙方应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，全心全意为服务对象服务。乙方对服务对象的投诉应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理，并将处理结果报甲方备案。
十五、甲乙双方应严格执行《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗管理办法》（“居民门诊大病”的管理参照此办法执行）的规定，持《特殊病种门诊医疗证》、《门诊大病医疗证》的服务对象，在门诊治疗其它疾病的医疗费用不能纳入统筹基金支付范围。在申请办证和治疗过程 中有弄虚作假，违反规定的，要追究相关责任人的的责任。
十六、服务对象就医时，乙方必须做到：
（一）服务对象在门诊就诊时，乙方应认真做到人、证（居民身份证，下同）、卡（《社会保障卡》或《离休干部就医卡》，下同）相符。发现就诊者与所持卡、证不符时，应拒绝以社会保障卡开药、检查、治疗、记帐，将卡扣留，并及时通知甲方处理。因病情原因服务对象本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，乙方能按规定开药。
（二）乙方必须保证为在本院就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。
服务对象输入院手续进入病房时，乙方工作人员应查验人、证、卡是否相符。验证人、证、卡相符后，《社会保障卡》暂由乙方保管，随时接受甲方的检查和验证。服务对象出院结清个人应负担的费用后，乙方再将卡交还服务对象。
服务对象在输入院的同时，乙方应在“住院人一览表”的卡片上，对贵阳市参保病人加注“市医保”的标识。
（三）参保病人在住院期间因严惩并发症需要转科治疗的，经乙方医保科按规定审批同意，及时报甲方备案，方可进行转科治疗，在医保计算机上输出入院，并增加乙方一个出院结算人次。每一出院结算人次，符合统筹基金支付范围的医疗费用，在乙方控制线标准内的，按实际发生额结算，超过控制线标准的按控制线标准结算。乙方应严格把好转科关，全年参保病人转科人数应控制在乙方医保统筹出院人次总数的 %（转科率）以内。对超过转科率或不符合转科条件的病人，其转科后的医疗费用甲方不予支付。
（四）服务对象在门诊急救、抢救24小时内转住院的，发生的门诊急救、抢救等费用，乙方应如实补登录入该次住院的费用中一并与甲方结算。同时将门诊急救、抢救的相关资料附在住院病历中。
（五）乙方在收治疑似工伤的外伤患者时，应认真询问了解是否为工伤保险参保人员，确定为工伤保险参保人员的，乙方应如实登记备查。收治住院的，乙方还应向单位索要书面证明材料。
（六）乙方在收治疑似交通事故、医疗事故、违法犯罪、酗酒、自杀、自残等不符合医保政策支付范围的外伤时，需要求患者提供单位证明说明外伤原因，无单位的由居住地劳动保障所或居委会（街道办事处）出具证明。不符合医保政策支付范围的外伤所发生的医疗费用甲方不予支付。
十七、服务对象在乙方就医发生医疗纠纷时，乙方应自纠纷发生之日起七个工作日内通报甲方。经鉴定属医疗事故的，其所增加的医疗费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追加所付全部医疗费用。
十八、乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，可按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》（黔劳社厅[2000]9号）、《关于贵阳市企业离休干部医药费衽单独统筹的意见》（筑委厅字[2003]67号）规定，为服务对象输转诊转院的有关手续。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付。
十九、乙方应规范医务人员的处方权及药品使用范围权限，并将其纳入计算机网络管理。乙方应及时向甲方提供违反医疗服务规定的医生名单，对违规的医生，甲方有权取消其医保处方权。被取消医保处方权的医生，在乙方为参保人员服务所发生的医疗费用，甲方不予支付。

诊疗项目与药品管理

二十、乙方必须严格按照《贵州省医疗服务价格》（2003年版）的规定收费。
新增诊疗项目或提高收费标准时，乙方应提供物价部门的批复文件向甲方备案。不备案收费的经甲方查实按违规费用处理。
服务对象因病情需要使用体内置放材料时，体内置放材料的厂家（供应商）必须在乙方医保科（办）备案，医保科（办）应认真审核，选择具有资质的厂家（供应商），并报医保中心备案。乙方应首选可供临床治疗使用、同类材料中价格低的材料，并由经治医师填写《贵阳市定点医疗机构体内置放材料使用申请表》，经乙方医保科（办）审核并报医保中心批准后实施（急救、抢救除外）。未经备案发生的医疗费用医保基金不予支付。
二十一、乙方应加强内部管理，合理使用大型检查。服务对象住院期间确因病情需要使用的大型检查，经乙方医疗服务管理部门或专职管理人员审核后实施（急救、枪救除外）。未经乙方医疗服务管理部门或专职管理人员批准的，其费用甲方不予支付。服务对象在甲主其它定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
二十二、医生为服务对象进行检查、开药、使用体内置放材料等的收不得与医生及医生所在科室收直接挂钩，乙方违反本条规定的，甲方查实可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面终止协议。
二十三、乙方应严格执行本省基本医疗保险和工伤保险药品目录、离休干部用药目录（以下简称《药品目录》）的规定。乙方应严格执行用药原则，使用药品应根据病情需要，有国产品种的原则上不用进口药品，甲类药能治疗的不用乙类药，乙类药能治疗的不用自费药。使用药品目录内的同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。
二十四、《药品目录》内的药品，乙方应根据本院临床科室设置的实际情况，满足临床科室治疗服务对象需甲类药品和乙类药品的供应和使用。
二十五、服务对象住院期间外购药品，卫生材料及院外检查治疗等，在医嘱及病程记录中要有详细记录，应有科主任及患者本人或家属的签字，所涉及的费用应录入医保支付系统，否则费用从乙方结算费用中予以扣减。
二十六、在其他定点医疗机构住院的参保人员持《贵阳市住院参保人员院外检查联系表》到乙方作检查治疗等，乙方必须为参保病人提供检查报告单、详细的明细清单和发票。
二十七、服务对象门诊就医时，乙方应认真按照以下原则给药：急性病限3天量，慢性病限7天量，患高血压、糖尿病、冠心病、癌症、脑血管病、前列腺肥大等病，限2周量。慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病等病情稳定需长期服用同一类药物的，经乙方医疗保险管理部门同意盖章，原则上不超过4周量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助用药不能超过2种。出院带药一般情况3—5天量，慢性病7—14天量，医嘱上必须要有记录。
二十八、乙方应允许服务对象持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉服务对象的购药行为。外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整。
二十九、乙方违反物价政策，所售药品价格格不入

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