护理个案的书写.ppt

护理个案的书写护理个案的书写沈玲1护理程序(nursing program)v 护理程序是临床护理中一个完整的工作过程,是一种有计划的、系统的实施护理的程序。以系统论作为框架的护理程序是现代护理学研究的重要成果，是护理学独立学科理论体系框架形成的标志。2Nursing programvCharacteristic:systematic dynamic human relationships objective general application 3Nursing programvStep:assessment diagnosis plan implementation evaluation 4 general datavAssessment subjective dataobjective data5一般资料一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度等主观资料：主观资料：主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活状况、心理社会状况客观资料：客观资料：护理体检、辅助检查6assessmentvThe principle:complete,integrated,accuratevHow to obtain the data patient relative,friends,colleague and other health providers health history7assessment vHow to collect the data observe interview body examination the medical record8assessmentv资料的记录：例：睡眠好每晚睡眠小时左右9Nursing diagnosisv定义：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。v目的：确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应；确定引起上述反应的原因；明确护理职责范围；制定护理计划。10Nursing diagnosisv分类：现存问题的护理诊断高危问题的护理诊断可能出现的护理诊断良好的健康状态的护理诊断11Nursing diagnosisvPSE公式（健康问题）：包括现存和潜在的患者对疾病所产生的反应（病因）：产生问题的原因（症状和体征）：表现出来的症状和体征12护理诊断的排列顺序和原则v诊断的排列能帮助护士了解护理问题的轻、重、缓、急。v决定护理诊断主次标准的原则：马斯洛的需要层次论v首优问题、中优问题、次优问题13护理目标的陈述内容v时间：指完成目标所需的时间v主语：指病人、病人身体的任何部分或家属v条件状语：指病人完成行为所处的条件状况v谓语：描述病人行为的可观察、可测量的动词v行为标准：描述病人进行该行为的程度14护理目标的陈述原则v必须以病人为中心v应有明确的针对性v应可观察、可测量v必须简明扼要v应切实可行v必须有时间限定v由病人和护士共同制定15护理计划n根据患者存在的护理问题，提出确切的护理诊断，提出针对性的护理措施。n手术当天的情况说明术后存在的护理问题，针对患者的个性化护理诊断n术后三天每天评估n一级护理每天评估一次，二级护理三天评估一次：以开头，说明患者的目前状况，对所有提出的护理问题提出评价。n其中总的评价不能包含的内容。根据对应的，回答不同的评价。例：，16Implementation v实施过程中的情况采用记录的方法书写护理记录17evaluation v评价预期目标是否实现v对没有完全实现的目标进行分析v对目前的健康问题重新进行评估，制定新的护理计划18 Thank you 192024/5/8 周三20.