第六章休克.ppt

休克休克Shock 医学院医学院护理系理系1 1.休克(shock)概述定定义义:由各种原因引起的由各种原因引起的有效循有效循有效循有效循环环血量血量血量血量锐锐减，以致重减，以致重要器官微循要器官微循环环灌流急灌流急剧剧降低降低，从而引起从而引起组织组织代代谢谢及及器官功能器官功能严严重障碍的一种全身性的危急重障碍的一种全身性的危急综综合症合症.病生病生病生病生:微循微循环环的障碍，的障碍，细细胞代胞代谢谢及体液的及体液的变变化，以及化，以及内内脏脏器官的器官的继发继发性性损损害。害。临临表表表表:神志神志烦烦躁或淡漠、面色躁或淡漠、面色苍苍白或紫白或紫绀绀、皮肤湿冷、皮肤湿冷、脉搏脉搏细细速、血速、血压压下降、尿量减少和酸中毒。下降、尿量减少和酸中毒。有效循有效循环血量血量:是指是指单位位时间内通内通过心血管系心血管系统进行循行循环的血量。依的血量。依赖于于:充足的血容量、有效的充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周心搏出量和完善的周围血管血管张力三个因素。力三个因素。2 2.休克分期休克分期病程分三期病程分三期:1休克早期休克早期（代（代（代（代偿偿期）缺血缺氧期、微循期）缺血缺氧期、微循期）缺血缺氧期、微循期）缺血缺氧期、微循环环收收收收缩缩期期期期 2休克期休克期（失代（失代（失代（失代偿偿期）淤血缺氧期、微循期）淤血缺氧期、微循期）淤血缺氧期、微循期）淤血缺氧期、微循环扩张环扩张期期期期 3休克晚期休克晚期（不可逆期）（不可逆期）（不可逆期）（不可逆期）DICDIC期、微循期、微循期、微循期、微循环环衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期3 3.休克病因休克病因血容量不足血容量不足感染感染 中毒性休克中毒性休克中毒性休克中毒性休克 细细菌性休克菌性休克菌性休克菌性休克过敏敏心源性因素心源性因素神神经源性因素源性因素内分泌性因素内分泌性因素 循循循循环环衰竭性休克衰竭性休克衰竭性休克衰竭性休克 创伤低血容量低血容量 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克4 4.休克分休克分类按病因分按病因分类类低低血血容容量量休休克克、心心源源性性休休克克、细细菌菌性性休休克克、过过敏敏性性休休克克、神神经经源源性性休休克克、内内分分泌泌性性休休克克、伴伴血血流流阻阻塞塞的的休休克克按病理生理学分按病理生理学分类类低容量性休克、阻塞性休克、分布性休克低容量性休克、阻塞性休克、分布性休克血流血流动动力学分型力学分型低排高阻（低低排高阻（低动动力型力型/冷休克）冷休克）高排低阻（高高排低阻（高动动力型力型/暖休克）暖休克）5 5.休克的血流休克的血流动力学分型力学分型(感染性休克、心源性等）感染性休克、心源性等）感染性休克、心源性等）感染性休克、心源性等）临临床表床表床表床表现现低低低低排排排排高高高高阻阻阻阻型型型型(低低低低动动力力力力型型型型,冷冷冷冷休休休休克克克克)大部分感染性休克大部分感染性休克大部分感染性休克大部分感染性休克 G-G-球菌球菌球菌球菌高高高高排排排排低低低低阻阻阻阻型型型型(高高高高动动力力力力型型型型,暖暖暖暖休休休休克克克克)G G球菌球菌球菌球菌神志神志神志神志烦烦躁，淡漠，嗜睡或昏迷躁，淡漠，嗜睡或昏迷躁，淡漠，嗜睡或昏迷躁，淡漠，嗜睡或昏迷清醒清醒清醒清醒皮肤色皮肤色皮肤色皮肤色泽泽苍苍白，紫白，紫白，紫白，紫绀绀或花斑或花斑或花斑或花斑样样紫紫紫紫绀绀淡淡淡淡红红或潮或潮或潮或潮红红皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥温暖、干燥温暖、干燥脉搏脉搏脉搏脉搏细细速速速速较较慢慢慢慢,有力有力有力有力脉脉脉脉压压差差差差20mmHg 20mmHg（2.72.7）20mmHg 20mmHg（2.72.7）尿量尿量尿量尿量心率心率心率心率四肢静脉四肢静脉四肢静脉四肢静脉血血血血压压周周周周围围血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力2525ml/ml/小小小小时时增快增快增快增快萎陷萎陷萎陷萎陷正常或低正常或低正常或低正常或低高高高高30 30 ml/ml/小小小小时时不增快或不不增快或不不增快或不不增快或不显显著增快著增快著增快著增快充盈充盈充盈充盈偏低偏低偏低偏低低低低低6 6.微循微循环：（微（微（微（微A A经经毛毛毛毛细细血管网到微血管网到微血管网到微血管网到微V V之之之之间间的血液循的血液循的血液循的血液循环环）血液与血液与血液与血液与组织组织液之液之液之液之间间不断不断不断不断进进行物行物行物行物质质交交交交换换和液体的交流，和液体的交流，和液体的交流，和液体的交流，维维持内持内持内持内环环境境境境稳态稳态（微（微（微（微动动脉、后微脉、后微脉、后微脉、后微动动脉、毛脉、毛脉、毛脉、毛细细血管前括血管前括血管前括血管前括约约肌、真毛肌、真毛肌、真毛肌、真毛细细血管、直捷通路、血管、直捷通路、血管、直捷通路、血管、直捷通路、动动静脉短路、微静脉静脉短路、微静脉静脉短路、微静脉静脉短路、微静脉)（通血毛（通血毛（通血毛（通血毛细细血管）（血管）（血管）（血管）（AVAV吻合支）吻合支）吻合支）吻合支）总闸门总闸门 分分分分闸门闸门 后后后后闸门闸门 -典型的微循典型的微循典型的微循典型的微循环环7 7.微循微循环收收缩期期血管破裂、血管破裂、血管破裂、血管破裂、创伤创伤、烧伤烧伤等等等等大出血或血大出血或血浆丢失失有效循有效循环血量减少血量减少应激反激反应交感神交感神经兴奋儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多心心输出量出量急急剧减少减少动脉充盈不足脉充盈不足血血压降低降低血管血管紧张素原素原血管血管紧张素素肾血流减少血流减少肾素分泌增多素分泌增多维持血持血压保保证心心脑血供血供微循微循环灌流不足毛灌流不足毛细血管血管压力降低力降低组织缺血缺氧缺血缺氧增加静脉血回流增加静脉血回流外周阻力增加外周阻力增加补充血容量充血容量自我自我 输血血自我自我输液液血小板血小板产生生血栓素血栓素A2小小A、微微A、后微后微A和毛和毛细血管括血管括约肌收肌收缩动静脉短静脉短路开放路开放微静脉收微静脉收缩心心缩加加强，心心输出出增增多多心心脑、受体受体8 8.休克早期休克早期特点特点:毛毛毛毛细细血管持血管持血管持血管持续续收收收收缩缩，动动静脉短路开放。外周阻力增加。静脉短路开放。外周阻力增加。静脉短路开放。外周阻力增加。静脉短路开放。外周阻力增加。微循微循微循微循环处环处于缺血状于缺血状于缺血状于缺血状态态，灌注减少。，灌注减少。，灌注减少。，灌注减少。临床表床表现:去甲去甲去甲去甲肾肾上腺素使网状上行系上腺素使网状上行系上腺素使网状上行系上腺素使网状上行系统统活活活活动动增增增增强强烦烦躁躁躁躁不安；交感不安；交感不安；交感不安；交感兴奋兴奋泌汗增加；皮肤血管收泌汗增加；皮肤血管收泌汗增加；皮肤血管收泌汗增加；皮肤血管收缩缩皮肤皮肤皮肤皮肤苍苍白；白；白；白；肾肾血管收血管收血管收血管收缩缩少尿；血管收少尿；血管收少尿；血管收少尿；血管收缩缩 血血血血压压不下降，脉不下降，脉不下降，脉不下降，脉压缩压缩小小小小。9 9.休克代偿期微循环1010.微循环扩张期交感神交感神经兴奋经兴奋儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多小小动脉和微脉和微动脉收脉收缩小静脉和微静脉收小静脉和微静脉收缩微循微循环动脉血灌入量急脉血灌入量急剧减少减少组织严重缺氧重缺氧肥大肥大细胞胞释放放组织胺胺乳酸、激乳酸、激肽等增多等增多后微后微动脉和毛脉和毛细血血管前括管前括约肌舒肌舒张血管壁通透性增高、静水血管壁通透性增高、静水压升高升高,血血浆渗出渗出,血液血液浓缩毛毛细血血管后阻管后阻力增加力增加微循微循环淤血淤血,血流血流缓慢慢静脉回心血量更加减少静脉回心血量更加减少心心输出量和血出量和血压进一步降低一步降低1111.休克期特点特点:微微动脉、后微脉、后微动脉、毛脉、毛细血管前括血管前括约肌松弛，而微静脉收肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血。外周阻力降低。血管通透性增加，血液管通透性增加，血液浓缩。微循微循环灌大于流。灌大于流。临床表床表现:脑脑缺血缺血缺血缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌表情淡漠，甚至昏迷；心肌表情淡漠，甚至昏迷；心肌表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血缺血缺血缺血心力衰竭表心力衰竭表心力衰竭表心力衰竭表现现；皮肤粘膜瘀血；皮肤粘膜瘀血；皮肤粘膜瘀血；皮肤粘膜瘀血紫紫紫紫绀绀、湿冷；、湿冷；、湿冷；、湿冷；肾肾缺血加重缺血加重缺血加重缺血加重尿量尿量尿量尿量进进一步减少。一步减少。一步减少。一步减少。1212.休克期微循环1313.微循微循环衰竭期衰竭期DIC弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）微循微循环灌流停止，加重缺氧，灌流停止，加重缺氧，细胞胞内溶内溶酶体崩解，体崩解，释放出蛋白溶解放出蛋白溶解酶 催化蛋白催化蛋白质形成激形成激肽，细胞自溶，胞自溶，引起器官的功能性和器引起器官的功能性和器质性性损害害 消耗了凝血因子消耗了凝血因子 激活激活纤维蛋白溶解系蛋白溶解系统 严重出血重出血倾向向 微循微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性 毛毛细血管内血管内形成微血栓形成微血栓 缺氧、酸中毒破坏内缺氧、酸中毒破坏内皮皮细胞，暴露胶原，胞，暴露胶原，启启动内源性凝血系内源性凝血系统严重重组织损伤，凝，凝血因子血因子入血，启入血，启动外源性凝血系外源性凝血系统1414.休克晚期DICDIC引起内引起内脏脏器官器官继发继发性性损损害害:继发纤维继发纤维蛋白溶解系蛋白溶解系统统激活，出激活，出现严现严重的出血重的出血倾倾向。溶向。溶酶酶体的破裂，使器官体的破裂，使器官组织组织坏死。血管内溶血，加重缺血。坏死。血管内溶血，加重缺血。特点特点:微循微循环环麻痹、麻痹、扩张扩张，对对血管活性物血管活性物质质失去反失去反应应，血液更血液更浓缩浓缩，血流，血流变变学的改学的改变变加重且出加重且出现现。休克晚期休克晚期临临床表床表现现:昏迷不醒，血昏迷不醒，血压测压测不到，脉搏不不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，清，尿不出，体温不升，DICDIC出血表出血表现现。1515.休克失代偿期微循环1616.内内脏器官器官继发性性损害害 休克持休克持休克持休克持续续超超超超过过1010小小小小时时，易，易，易，易继发继发内内内内脏脏器官器官器官器官损损害。害。害。害。1 1肾肾:少尿、无尿、少尿、无尿、少尿、无尿、少尿、无尿、肾肾功衰功衰功衰功衰(ARF)ARF)、尿毒症。尿毒症。尿毒症。尿毒症。2 2肺肺肺肺:（休克肺）（休克肺）（休克肺）（休克肺）急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合症合症合症合症(ARDS)ARDS)3 3心心心心:心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。4 4肝肝肝肝脏脏及及及及胃胃胃胃肠肠:肝肝肝肝功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭。胃胃胃胃肠肠粘粘粘粘膜膜膜膜糜糜糜糜烂烂出出出出血血血血(应应激激激激性性性性溃溃疡疡)，肠肠粘粘粘粘膜膜膜膜屏屏屏屏障障障障碍碍碍碍功功功功能受能受能受能受损损。5 5脑脑:脑脑水水水水肿肿和和和和颅颅内内内内压压增高。增高。增高。增高。6 6多多多多器器器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍综综合合合合症症症症：休休休休克克克克缺缺缺缺血血血血连连锁锁反反反反应应:肠肠道道道道细细菌菌菌菌、内内内内毒毒毒毒素素素素移移移移位位位位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、大量炎性因子、一氧化氮的合成、大量炎性因子、一氧化氮的合成、大量炎性因子、一氧化氮的合成、释释放等。放等。放等。放等。1717.休克主要临床表现意意识识:烦烦燥不安或表情淡漠，逐燥不安或表情淡漠，逐渐渐模糊、昏迷。模糊、昏迷。皮肤和粘膜皮肤和粘膜:苍苍白、潮湿，白、潮湿，发绀发绀，肢端，肢端发发凉。凉。血血压变压变化化:休克早期，舒休克早期，舒张压张压升高，脉升高，脉压压差小。只差小。只有失代有失代偿时偿时，才出，才出现现血血压压下降。下降。脉搏脉搏细细弱而快弱而快:脉搏无力脉搏无力细细如如线线状。状。呼吸快而深呼吸快而深:缺氧和酸中毒代缺氧和酸中毒代偿偿表表现现。尿量减少尿量减少:早期早期肾肾前性，后期可能前性，后期可能肾肾功衰。功衰。1818.病情病情评估估病情病情观察察意意识与表情与表情皮肤色皮肤色泽与肢体温度与肢体温度血血压与脉与脉压脉搏脉搏呼吸呼吸体温体温瞳孔瞳孔尿量尿量1919.血动力学监测中心静脉中心静脉压压(CVPCVP,正常正常值值5010050100Pa(510cmHPa(510cmH2O)O)CVPCVP血血压压原因原因处处理原理原则则低低低低(脉脉压压小小)血容量血容量严严重不足重不足加快加快输输液液低低低低(脉脉压压大大)周周围围血管血管扩张扩张加快加快输输液、血管收液、血管收缩缩低低正常正常血容量不足血容量不足适当适当补补液液高高低低心功能不全或血容心功能不全或血容量相量相对过对过多多强强心、心、纠纠酸、舒酸、舒张张血管血管高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩舒舒张张血管血管正常正常 低低心功能不全或血容心功能不全或血容量不足量不足补补液液试验试验补液液试验：于：于510分分钟内，静脉内，静脉输入等渗入等渗盐水水250ml，如果血如果血压升高而升高而CVP不不变，提示血容量不足；如血，提示血容量不足；如血压不不变而而CVP升高升高2949Pa，则提示心功不全。提示心功不全。2020.血动力学监测肺毛肺毛细细血管楔血管楔压压(PCWP)PCWP)与左心房内与左心房内与左心房内与左心房内压压接近接近接近接近 6-15mmHg6-15mmHg -反反反反应应肺静脉、左心房、左心室的功能状肺静脉、左心房、左心室的功能状肺静脉、左心房、左心室的功能状肺静脉、左心房、左心室的功能状态态。:反映血容量不足。（反映血容量不足。（反映血容量不足。（反映血容量不足。（较较CVPCVP敏感）敏感）敏感）敏感）：反映左心房内反映左心房内反映左心房内反映左心房内压压增高。（如急性肺水增高。（如急性肺水增高。（如急性肺水增高。（如急性肺水肿肿）心排出量心排出量(CO)=CO)=搏出量搏出量搏出量搏出量心率心率心率心率 4-8L/min4-8L/min -一一一一侧侧心室每分心室每分心室每分心室每分钟钟射入射入射入射入动动脉的血量脉的血量脉的血量脉的血量心指数心指数(CI)CI)以每体表面以每体表面以每体表面以每体表面积计积计算的心算的心算的心算的心输输出量出量出量出量 3.0-3.0-3.5L/min.m3.5L/min.m2 2 -老人老人老人老人:2;:2;儿儿儿儿:4:4休克指数休克指数=脉率脉率脉率脉率/收收收收缩压缩压 0.5 0.5 -有休克有休克有休克有休克1.0-1.51.0-1.5；严严重休克重休克重休克重休克2.02.02121.休克休克严重程度的估重程度的估计临临床表床表床表床表现现 轻轻度度度度 中度中度中度中度 重度重度重度重度 一一一一看看看看神志及表情神志及表情神志及表情神志及表情唇唇唇唇颊颊肤色肤色肤色肤色清醒清醒清醒清醒,稍激稍激稍激稍激动动正常或正常或正常或正常或苍苍白白白白烦烦燥燥燥燥,淡漠淡漠淡漠淡漠口喝、口喝、口喝、口喝、苍苍白白白白模糊模糊模糊模糊,昏迷昏迷昏迷昏迷灰暗灰暗灰暗灰暗,微微微微发绀发绀二二二二摸摸摸摸四肢浅静脉四肢浅静脉四肢浅静脉四肢浅静脉 轻轻度收度收度收度收缩缩 显显著萎陷著萎陷著萎陷著萎陷 萎陷如条索萎陷如条索萎陷如条索萎陷如条索 脉搏脉搏脉搏脉搏肢端温度肢端温度肢端温度肢端温度 稍快稍快稍快稍快,100,100稍冷稍冷稍冷稍冷 100100120,120,细细弱弱弱弱肢端厥冷肢端厥冷肢端厥冷肢端厥冷 120120或摸不清或摸不清或摸不清或摸不清厥冷到膝肘厥冷到膝肘厥冷到膝肘厥冷到膝肘,冰泠冰泠冰泠冰泠 三三三三测测压压动动脉收脉收脉收脉收缩压缩压 稍高、正常或稍稍高、正常或稍稍高、正常或稍稍高、正常或稍低。低。低。低。1212KpaKpa10.710.78.08.0KpaKpa88kpakpa或或或或测测不出不出不出不出 脉脉脉脉压压Kpa Kpa 2.72.74.04.01.351.352.72.71.351.35或或或或测测不清不清不清不清 四四四四量量量量尿尿尿尿(毫升毫升毫升毫升/小小小小时时)3030或正常或正常或正常或正常201600(1600ML)ML)2222.休克急救护理 休克的救护原则v迅速解除致休克因素v尽快恢复有效循环量v纠正微循环障碍v改善心脏功能v恢复正常代谢2323.治疗措施 紧急处理保持病人安静，就地保持病人安静，就地抢抢救，避免救，避免过过多搬多搬动动体位体位:头头抬高抬高2020 30 30，下肢抬高，下肢抬高15152020保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅立即开放两条静脉通道立即开放两条静脉通道镇镇痛，痛，颅脑颅脑外外伤伤禁用禁用吗吗啡、杜冷丁啡、杜冷丁控制活控制活动动性大出血性大出血保暖，但不加温保暖，但不加温采血采血标标本，本，查查血型及配血血型及配血留置留置导导尿尿CVPCVP、ECGECG2424.补充血容量 原则:需什么,给什么;然后是需多少,给多少。补充血容量是抗休克的基本措施扩扩容首容首选选平衡平衡盐盐溶液溶液预预防休克防休克选选用乳酸用乳酸钠钠林格氏液林格氏液已休克用碳酸已休克用碳酸氢钠氢钠等渗等渗盐盐水水全血用于出血性休克全血用于出血性休克血血浆浆用于用于烧伤烧伤休克休克中右中右是最常用的血是最常用的血浆浆增量增量剂剂。低右低右降血粘、降血粘、DIC DIC 高渗高渗盐盐抗休克抗休克2525.血管活性药物的应用 在有效循在有效循在有效循在有效循环环血量得到充分血量得到充分血量得到充分血量得到充分补补充和充和充和充和纠纠正酸中毒后血正酸中毒后血正酸中毒后血正酸中毒后血压压仍不回升，仍不回升，仍不回升，仍不回升，需尽快需尽快需尽快需尽快应应用血管活性用血管活性用血管活性用血管活性药药物物物物血管收血管收缩剂缩剂:（抢抢救救时时多用）多用）去甲去甲(肾肾上腺素上腺素)、间羟间羟胺胺(阿拉明阿拉明)、新福林、新福林 适适用用:BpBp50mmHg50mmHg，危危及及心心脑脑血血供供而而又又不不能能立立即即输输液液、过过敏性休克或敏性休克或充分充分扩扩容容仍仍BpBp 60 mmHg 60 mmHg。血管血管扩张剂扩张剂:（增加心（增加心（增加心（增加心缩缩和解除平滑肌和解除平滑肌和解除平滑肌和解除平滑肌痉挛痉挛使血管舒使血管舒使血管舒使血管舒张张）多巴胺、酚妥拉明、多巴胺、酚妥拉明、654-2654-2和异丙和异丙肾肾 必必须须充分充分扩扩容容的基的基础础上使用上使用 低低浓浓度、慢滴速度、慢滴速 临临床上常将多巴胺与床上常将多巴胺与间羟间羟胺合并使用。胺合并使用。2626.休克的一般休克的一般护理理一般一般一般一般护护理理理理安置病人安置病人安置病人安置病人:抢抢救室或救室或救室或救室或单间单间，室温，室温，室温，室温22-2822-28，湿度，湿度，湿度，湿度70%70%专专人人人人护护理，避免理，避免理，避免理，避免过过多搬多搬多搬多搬动动，记护记护理理理理记录记录体位体位体位体位:平卧位与平卧位与平卧位与平卧位与头头和脚抬高和脚抬高和脚抬高和脚抬高3030度交替使用度交替使用度交替使用度交替使用保暖，但避免保暖，但避免保暖，但避免保暖，但避免过热过热。感染性休克高。感染性休克高。感染性休克高。感染性休克高热热可降温可降温可降温可降温吸氧与保持呼吸道通吸氧与保持呼吸道通吸氧与保持呼吸道通吸氧与保持呼吸道通畅畅输输液，液，液，液，60-8060-80滴滴滴滴/分分分分记记出入量出入量出入量出入量转运与途中运与途中监护心心心心电监护电监护、氧、氧、氧、氧疗疗、扩扩容容容容2727.休克的休克的临床床护理重点理重点维维持生命体征平持生命体征平稳稳迅速去除病因，迅速去除病因，积积极采取相极采取相应应措施措施密切密切监测监测病情病情 意意意意识识表情、末梢循表情、末梢循表情、末梢循表情、末梢循环环、颈颈静脉和周静脉和周静脉和周静脉和周围围静脉、体温、脉搏、呼吸、瞳孔、血静脉、体温、脉搏、呼吸、瞳孔、血静脉、体温、脉搏、呼吸、瞳孔、血静脉、体温、脉搏、呼吸、瞳孔、血压压与与与与脉脉脉脉压压、尿量、并、尿量、并、尿量、并、尿量、并发发症症症症(休克肺、心衰、休克肺、心衰、休克肺、心衰、休克肺、心衰、肾肾衰、衰、衰、衰、DIC)DIC)开放开放开放开放V V通路，通路，通路，通路，进进行行行行扩扩容治容治容治容治疗疗应应用血管活性用血管活性药药物的物的护护理理每每510510分分钟测钟测量量BPBP一次。切忌一次。切忌药药物外渗。物外渗。2424h h更更换输换输液器，并保液器，并保护护血管。适当固定血管。适当固定输输液肢体。注意液肢体。注意输输液速液速度。度。预预防肺部感染防肺部感染心理心理护护理理 2828.Thank you.2929.