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临床护理文书书写规范 杨娅萍 临床护理文书临床护理文书 书写规范书写规范 5/8/20241护理文书概念护理文书概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。科研的重要资料。5/8/20242二、二、护理文书的重要性护理文书的重要性 作为第一手信息资料，对医疗、保健、作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用；教学、科研、医院管理起着重要作用；护理病历书写水平代表护士执业能力和护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平；综合水平；护理文书的重要性护理文书的重要性 即是医生调整治疗方案的重要依据，又是即是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据；医疗事故鉴定的重要证据；病历书写质量反映医院的医疗质量和管病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。理水平。5/8/20243书写基本要求书写基本要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。整、规范。应当文字工整，字迹清晰端正，表述应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹涂掩盖或除去原来的字迹。5/8/20244 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）。（我院规定用蓝黑墨水）。应使用中文医学术语。通用的外文应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病名称等可以使用外文。应当按规定内容书写，署名要签全应当按规定内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名名方式：老师姓名/学生姓名。学生姓名。5/8/20245 因抢救危重症患者未能及时书写因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。小时内及时据实补记，并加以注明。日期用公历年，时间用北京时日期用公历年，时间用北京时间，间，24小时制记录。小时制记录。为确保患者安全而设计的各种安为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等，提供给患者时要在护床、防烫伤等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。理记录中注明起始时间。5/8/20246使用表格式护理文书的目的使用表格式护理文书的目的 减轻临床护士书写护理文书减轻临床护士书写护理文书负担。负担。护士有更多的时间和精力为护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。患者提供直接护理服务。密切护患关系，提高护理质密切护患关系，提高护理质量。量。5/8/20247五、五、书写内容书写内容 体温单体温单1.眉栏部分眉栏部分姓名、年龄、性别、科别、床号、姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号入院日期、住院号一、体温单一、体温单 体温单是放在住院病历第一页的重要资体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人生料。主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况。是反映病人住院期命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。必须逐日按时填写、绘制。5/8/20248体温单记录内容体温单记录内容 眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号入院日期、住院号 日期栏：包括日期、住院天数、手术后天数日期栏：包括日期、住院天数、手术后天数 体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸血压、出入量、大便次数、小便次数、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。体重、身高、页码等。5/8/20249 日期日期 住院日期首页第住院日期首页第1日及跨年度日及跨年度第第1日日需填写年需填写年-月月-日（如日（如2010-03-26）。每每页体温单的第页体温单的第1日及跨月需填写月日及跨月需填写月-日（如日（如03-26），其余只填写日期。），其余只填写日期。住院天数住院天数 自入院当日开始计数，直至出自入院当日开始计数，直至出院。院。手术后天数手术后天数 自手术次日开始计数，连续自手术次日开始计数，连续书写书写14天，若在天，若在14天内进行天内进行2次手术，则将次手术，则将第第1次手术天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2次手术天数次手术天数作为分子填写。作为分子填写。记录要求及格式记录要求及格式5/8/202410 用红笔在用红笔在4042之间相应的时间格内之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。体到分钟），手术可不写时间。体温以蓝体温以蓝“”表示腋温；蓝表示腋温；蓝“”表示口表示口温；蓝温；蓝“”表示肛温。表示肛温。物理降温物理降温30分钟后测量的体温以红分钟后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。以红虚线与降温前温度相连。5/8/202411 患者体温不升，低于患者体温不升，低于35者，用蓝黑墨者，用蓝黑墨水在水在35线下，顶格竖写线下，顶格竖写“不升不升”；患者；患者外出，在外出，在35以下相应格内，用蓝黑墨以下相应格内，用蓝黑墨水竖写水竖写“患者不在患者不在”，不与下次测量的体，不与下次测量的体温、脉搏相连。温、脉搏相连。一般病人每日测量一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸；次体温、脉搏、呼吸；新入院病人每日测量新入院病人每日测量2次，连续次，连续3天；腋温天；腋温37.138.5每日测每日测4次，腋温次，腋温38.6每每4小时至少测小时至少测1次，待体温正次，待体温正常常3天后改为每日测天后改为每日测1次。次。5/8/202412 脉搏以红脉搏以红“”表示，表示，相邻的脉搏以红相邻的脉搏以红直线相连。直线相连。脉搏短绌者，心率用脉搏短绌者，心率用“”表表示，示，两次心率之间也用红直线相连。脉两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌者，搏短绌者，心率与脉搏曲线之间用红直心率与脉搏曲线之间用红直线相连。线相连。呼吸的绘制以数字表示，用红笔先上呼吸的绘制以数字表示，用红笔先上后下交错填写在后下交错填写在“呼吸数呼吸数”相应时间纵格相应时间纵格内，第内，第1次记录在上方。次记录在上方。.5/8/202413 患者无大便，以患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便表示；灌肠后大便以以“E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次；次；0/E表示灌肠表示灌肠后无排便；后无排便；1-2/E表示自行排便表示自行排便1次灌肠次灌肠后又排便后又排便2次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门；单位为次表示人工肛门；单位为次/日。日。尿失禁用尿失禁用“”表示，留置尿管用表示，留置尿管用“C”表示，（如尿量表示，（如尿量/C）。单位为次）。单位为次/日或日或ml/日。日。5/8/202414 入院当天应有血压、身高、体重记录，入院当天应有血压、身高、体重记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每周至少一次。以后按医嘱执行，无医嘱时每周至少一次。无法称体重者，首次填写无法称体重者，首次填写“平车平车”、之后填、之后填写写“卧床卧床”，出入量按医嘱要求记录。，出入量按医嘱要求记录。空白栏可作为需观察增加内容和项目。空白栏可作为需观察增加内容和项目。体温单满页打印。体温单满页打印。5/8/202415医嘱单医嘱单医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令情诊断下达治疗和护理工作的命令。医嘱的内容：包括日期、时间、护理常医嘱的内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查，治疗，术前准备，医师签名，护检查，治疗，术前准备，医师签名，护士签名等。士签名等。5/8/202416 医嘱种类医嘱种类 长期医嘱长期医嘱 有效期在有效期在24小时以上，医小时以上，医 生注明停止时间后失效。生注明停止时间后失效。临时医嘱临时医嘱 有效期在有效期在24小时以内，一小时以内，一般只执行一次。要求立即执行的般只执行一次。要求立即执行的“ST”医医嘱，需在嘱，需在15分钟内执行。分钟内执行。备用医嘱备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：医嘱两种：长期备用医嘱，有效期在长期备用医嘱，有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。后失效。临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOS），医嘱），医嘱开出开出12小时内有效，必要时用，过期尚未小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。执行则失效。5/8/202417医嘱执行记录书写要求医嘱执行记录书写要求 所有医嘱均由医生在电脑上开具，提交护所有医嘱均由医生在电脑上开具，提交护士站后有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，士站后有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍须医生及时补开医嘱，执方可执行，事后仍须医生及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。行护士也必须在医嘱单上签名。医嘱单打印后由责任医生用蓝黑墨水签全医嘱单打印后由责任医生用蓝黑墨水签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。5/8/202418 护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须问、查清后方可执行对有疑问的医嘱，须问、查清后方可执行,严防盲目执行医嘱。严防盲目执行医嘱。执行护士按医嘱要求准确执行，然后在执行护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱单注明执行时间并签名。执行后应核医嘱单注明执行时间并签名。执行后应核对执行单有无遗漏或打印错误。无执证护对执行单有无遗漏或打印错误。无执证护士执行医嘱有带教老师签名。士执行医嘱有带教老师签名。护士执行前应查对医嘱格式、内容的正护士执行前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时、长期医确性及开始执行时间，区分临时、长期医嘱。嘱。5/8/202419 输血及血液制品须两人核对后方可执行，输血及血液制品须两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。两名核对者均在签名栏内签名。从中心药房领药后，将医嘱执行单与所领从中心药房领药后，将医嘱执行单与所领的药物认真核对，如有误差应及时与计算机的药物认真核对，如有误差应及时与计算机医嘱核查。医嘱核查。各种药物过敏试验医嘱，必须先处置，待各种药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察到结果后再输入试验结果并执行。试验观察到结果后再输入试验结果并执行。试验结果阳性者应通知医生；皮试须双签名，不结果阳性者应通知医生；皮试须双签名，不能再同一时间内记录两种药物过敏试验的结能再同一时间内记录两种药物过敏试验的结果。果。5/8/202420 严格执行医嘱查对制度。医嘱应班班严格执行医嘱查对制度。医嘱应班班进行查对，护士长每周进行总查对。进行查对，护士长每周进行总查对。各班护士下班前必须查看医嘱是否全各班护士下班前必须查看医嘱是否全部处理完毕。部处理完毕。停止医嘱时，执行护士应及时撤销与停止医嘱时，执行护士应及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后再相应签其相关的各类治疗单，执行后再相应签名栏中签名。名栏中签名。5/8/202421护理记录单护理记录单 概念：护理记录是护士对住院患者在整概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察，采取的护理措施个住院期间的病情观察，采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容：病情观察，护理措施以及护理效内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。执行情况、医嘱执行情况等。5/8/202422书写内容及要求书写内容及要求 意识意识清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等；浅昏迷、深昏迷、谵妄等；吸氧吸氧 单位：升单位：升/分（分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等注：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位5/8/202423 皮肤情况皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。管路护理管路护理根据患者情况选择填写相应置管根据患者情况选择填写相应置管名称，如静脉留置、导尿管等。名称，如静脉留置、导尿管等。管路正常用管路正常用“”表示，并在病表示，并在病情观察栏内写明具体情况，护理情观察栏内写明具体情况，护理措施及效果。措施及效果。5/8/202424 准确记录出入量准确记录出入量 入量入量 单位：毫升（单位：毫升（ml）包括：使用静脉输注的各种药物、包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。管、肠管输注的营养液等。出量出量 单位：毫升（单位：毫升（ml）包括：尿、便、呕吐物、引流物等，包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。需要时，写明颜色、性状。5/8/202425 注意注意下午下午7时应小结日间时应小结日间（07:0019:00）液体出入量，在项目）液体出入量，在项目栏中写栏中写“12小时小结小时小结”。2.次晨次晨7时总结时总结24小时小时（07:0007:00）液体出入量，在项目）液体出入量，在项目栏中写栏中写“24小时小结小时小结”，然后记录在体温，然后记录在体温单上。单上。不足不足12小时或小时或24小时的按实际记录小时的按实际记录时数小结或总结。时数小结或总结。5/8/202426 详细记录患者生命体征、病情变化、护详细记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果，一级患者每理措施及效果，一级患者每4小时记录一小时记录一次，病危每次，病危每2小时记录一次，病情发生变小时记录一次，病情发生变化时随时记录。化时随时记录。首次护理记录，应有生命体征；护理首次护理记录，应有生命体征；护理记录单满页打印，当班护士及时手工签记录单满页打印，当班护士及时手工签署全名。署全名。护理记录应体现相应的专科特点。护理记录应体现相应的专科特点。患者死亡时必须准确记录死亡的时间，患者死亡时必须准确记录死亡的时间，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。致。5/8/202427没有记录没有记录就等于（）就等于（）没有做没有做做，你所记的！做，你所记的！记，你所做的！记，你所做的！5/8/202428目前存在的问题目前存在的问题1.体温单体温单 患者入院当天缺大小便次数、输患者入院当天缺大小便次数、输液量；翻页缺血压、体重、身高。液量；翻页缺血压、体重、身高。2.医嘱单医嘱单 长期、临时文字医嘱及停止医长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。嘱没有审核执行。3.护理记录单护理记录单 在记录中有些护士对医学术在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对文字语使用不规范，描述不准确，有些对文字斟酌欠严谨。斟酌欠严谨。5/8/2024296.手工签名不及时，漏签名，存在错手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。别字和同音字，漏项（如诊断）。4.病情记录针对性不强，不能反映病情病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健变化。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。康宣教方面。5.采取护理措施后，不记录效果，记录采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。不连贯。5/8/2024308.患者信息登记不认真（如住院号错误、患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、出生日期错误等）。无身份证、出生日期错误等）。7.出院病历未及时打印体温单及护理出院病历未及时打印体温单及护理记录单。记录单。9.入院评估单入院评估单 填写内容不完整，存在填写内容不完整，存在漏项。漏项。5/8/202431护理文书记录护理文书记录 与医疗纠纷的防范与医疗纠纷的防范 对策对策 加强法律知识的学习，提高自我保加强法律知识的学习，提高自我保护的意识护的意识 规范护理记录单书写标准规范护理记录单书写标准5/8/202432 加强医护交流，避免记录不符加强医护交流，避免记录不符 加强护理文书质量管理加强护理文书质量管理 妥善保管护理记录，严禁涂改妥善保管护理记录，严禁涂改 加强责任心建设加强责任心建设5/8/2024335/8/202434