科学合理输血及临床输血常见问题.ppt

科学合理用血及临床用血科学合理用血及临床用血常见问题常见问题吉林省临床输血质量控制中心吉林大学中日联谊医院输血科刘铁梅输血警语输血警语 输血可以挽救生命，但如果输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的理，它便会成为邪恶与死亡的载体。载体。临床输血管理法律依据临床输血管理法律依据p中华人民共和国献血法 p卫生部医疗机构临床用血管理办法p卫生部临床输血技术规范p吉林省医疗机构输血科（血库）准入标准p其他：刑法中华人民共和国传染病防治法医疗事故处理条例医院感染管理规范医学实验室管理办法等。我国现阶段输血普遍存在的问题我国现阶段输血普遍存在的问题p不合理搭配用血p替代应用p输注无效，不查原因p临床医生不珍惜血液 节约用血、科学用血、杜绝不合理节约用血、科学用血、杜绝不合理用血，这是全体医务工作者的职责。用血，这是全体医务工作者的职责。输血的风险输血的风险严重的输血反应严重的输血反应免疫性输血反应免疫性输血反应非免疫性输血反应非免疫性输血反应输血反应分类免疫性溶血反应发热反应过敏反应输血后紫癜症移植物抗宿主反应输血相关肺损伤(TRALI)输血反应分类非免疫性高热(休克)充血性心衰白细胞，血小板抗体-循环过载溶血-血液物理性破坏含铁血黄素沉着症-多次输血(100次以上)枸掾酸钠和钾中毒输血反应分类输血反应分类 为便于正确识别各种输血原因，了解其发生原因和发病时间，以及正确的预防、处理和记录输血反应，可以将输血反应作简单的分类。1、急性输血反应急性输血反应发生于输血过程中或者输血结束24小时以内。根据其严重程度以及相应的临床表现，急性输血反应可分为三类：输血反应分类输血反应分类第一类：轻度反应轻度超敏反应：变态反应、荨麻疹反应第二类：中度严重反应中度严重过敏反应（严重荨麻疹反应）非溶血性发热反应：白细胞、血小板抗体引起蛋白抗体引起，包括针对IgA的抗体细菌污染（早期症状）热源质输血反应分类输血反应分类第三类：威胁生命的反应第三类：威胁生命的反应急性血管内凝血细菌污染和败血症休克液体超负荷过敏反应输血相关肺损伤引起TRALI的原因p输全血全血p血液制品中混杂有白细胞血液制品中混杂有白细胞p输血浆输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为1/800，病死率为1%10%。TRALI的诊断p输血期间或输血后血期间或输血后6 6小时内发病。小时内发病。临床症状：临床症状：p发发热热、咳咳嗽嗽、气气喘喘、紫紫绀绀、血血压压、呼呼吸吸困困难难并并迅迅速速出出现呼吸功能衰竭。现呼吸功能衰竭。p肺动脉压肺动脉压18mmHg18mmHg、氧合指数、氧合指数300mmHg300mmHg。p胸部胸部X X光片示双肺弥散性阴影光片示双肺弥散性阴影 如如输输血血量量不不大大或或速速度度不不快快而而发发生生酷酷似似心心衰衰伴伴急急性性肺肺水肿的表现，应怀疑本病。水肿的表现，应怀疑本病。TRALITRALI一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。预防TRALI的办法p减少血浆输入p去除血液制品中的白细胞p 输用男性供血者的血浆输血反应分类输血反应分类2、迟发性输血反应：、迟发性输血反应：迟发性输血反应基本上可分为两类输血传播性疾病HIV感染、甲、乙和丙型病毒性肝炎、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、B19细小病毒其他迟发性输血反应其他可于输血后数天、数月或者甚至数年发生的迟发性输血并发症包括：迟发性溶血反应 输血后紫癜 移植物抗宿主病（GVHD）铁超负荷(多次输血患者)大力开展自体输血p避免由输血传播疾病避免由输血传播疾病p避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫p避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应p避免发生输同种异型血的差错事故避免发生输同种异型血的差错事故p扩大血源刺激患者红细胞再生扩大血源刺激患者红细胞再生p为稀有血型的患者提供血液贮存为稀有血型的患者提供血液贮存自体输血自体输血可为社会节约了血源，避免了血源紧张的问题，值得大力提倡。自体输血有三种方式：贮存式自体输血稀释式自体输血术中自体血回收稀有血型者可贮存自体血以备急需时用。血中有不规则抗体无法进行配血的患者，也可贮存自体血备用。回收式自身输血 禁忌症禁忌症 恶性肿瘤恶性肿瘤 内脏穿孔内脏穿孔 肝功能障碍肝功能障碍 注注 意意 回输血液要经过过滤和洗涤回输血液要经过过滤和洗涤 严格无菌操作严格无菌操作 并发症并发症 稀释性止血障碍稀释性止血障碍 感染感染 血液是高成本的珍贵资源血液是高成本的珍贵资源 输血是昂贵的治疗方法输血是昂贵的治疗方法 血液成分品种保存温度、保存期1、红细胞类 红细胞悬液 4+2 CPDA配方：35天 滤除白细胞红细胞 4+2 CPDA配方：35天 洗涤红细胞 4+2 24小时内输注 冰冻红细胞 解冻后4+2 24小时内输注 辐照红细胞 照射后保存14天2、机采血小板 22+2振荡保存，5天3、血浆 普通冰冻血浆 -20 以下保存五年。新鲜冰冻血浆 -20 以下保存一年4、冷沉淀 -20 以下保存一年 主要含五种成分：丰富的因子、丰富的纤维蛋白原、血管性血友病因子、因子、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）一、红细胞输注指征：一、红细胞输注指征：红细胞悬液：红细胞悬液：200ml全血制备RBC悬液为1U，粗略估计可提高Hb5g/L左右。1 1、外科输血、外科输血:失血量不超过血容量的20%只输液，不输血 失血量达血容量的20%50%时，输液和输红细胞 失血量达血容量的50%100%，输液加输红细胞、血小板、血浆和冷沉淀。2、内科输血:用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白100g/L，可以不输血血红蛋白60g/L，应考虑输血血红蛋白60100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血。各种血液成分输注指征输入红细胞计算输入红细胞悬液单位数=体重（kg）0.08Hb期望值（g/L）输血前Hb值（g/L)/50例如：70kg体重患者，输悬浮红细胞前测定Hb为50g/L，预定该患者达到Hb100g/L时，需要多少单位悬浮红细胞？红细胞悬液单位数=700.08(10050)/50=5.6U各种血液成分输注指征二、血小板输注指征预防性血小板输注指征是：1、血小板计数20109/L，并伴有导致血小板破坏或消耗增加的因素存在，如发热、感染、败血症、凝血机制紊乱(如DIC)、脾肿大等。2、对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，当血小板计数10109/L时应预防性血小板输注；3、当血小板计数10109/L。血小板输注剂量 目前主要用机采单个供者血小板应用为主。正规1U机采血小板（即1袋或1个治疗剂量）血小板含量2.5X1011个。成人每次输注1U（2.5X1011个），严重出血或已产生同种免疫者应加大剂量，如一次输注2个治疗剂量。儿童病人应根据患儿年龄和病情将1袋血小板分2-4次输注（5-10）X1010/Kg。对于新生儿，一次可输入成人剂量的1/5-1/10，体积控制在20-30ml。每平方米体表面积输入血小板数1.0X1011个约可提高血小板（5-10）X109/L。血小板输注尚无其他方法替代，因此目前血小板输注的主要策略就是预防输注无效的发生，首先是防止同种免疫，特别是HLA同种免疫。血小板输注剂量三、冰冻血浆输注指征：血浆输注：1015ml/kg 1、患者全身出血，凝血功能试验异常。2、病人先天性凝血因子缺陷且不适合使用特异性浓缩物，甲型血友病3、纠正抗凝状态。4、口服抗凝剂过量引起的出血。5、大量输血的患者的凝血功能障碍。6、治疗性血浆置换。7、其它如DIC等。PT或APTT 正常1.5倍只要纤维蛋白原浓度0.8g/L即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。各种血液成分输注指征各种血液成分输注指征与红细胞搭配使用补充营养扩容见水肿就补充血浆血浆的滥用血浆的滥用血浆滥用的后果血浆滥用的后果大大增加输血反应增加输血相关死亡率引起严重心律失常降低血小板的聚集能力损害肾功能抑制肝脏造白蛋白功能资源浪费血浆输注的不良反应1、传播病毒2、过敏反应过敏反应是血浆输注的主要不良反应之一。常见的过敏反应有荨麻疹和皮肤瘙痒，这可能是由于受血者对输注血浆中的血浆蛋白过敏引起。对于IgA缺乏的病人，在以前输血或妊娠时可能产生了抗IgA的抗体，当再次输注含有IgA的血浆时，将会发生严重过敏反应，如喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克，甚至威胁病人生命。3、输血相关的急性肺损伤（TRALI）：TRALI是威胁生命的急性呼吸窘迫综合征。以发热、寒战、呼吸困难、干咳、低氧血症、低血压，X线胸片显示双侧肺浸润。4、血浆输注速度过快或剂量过大还可能引起心脏超负荷导致心力衰竭；FFP 中含有抗凝剂，过多输注可能引起低钙血症。血浆输注的不良反应四、冷沉淀输注指征四、冷沉淀输注指征 冷沉淀适用于儿童或成人甲型血友病、血冷沉淀适用于儿童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天或获得性纤维蛋白原缺乏管性血友病、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症。也用于手术后出血、严重外伤及症。也用于手术后出血、严重外伤及DICDIC等病等病人的替代治疗。人的替代治疗。输冷沉淀输冷沉淀11.5单位单位/10Kg各种血液成分输注指征各种血液成分输注指征常用血液成分的输注一、红细胞输注红细胞制品血液粘稠度大，在输注前，需将血袋反复轻轻颠倒数次。直到紧密的红细胞充分混匀，才能输注。必要时，在输注过程中，也要轻轻摇动血袋，使红细胞悬起，就不会出现越输越慢的现象了。当发生阻塞时，则应更换输血器，切不可硬行挤压针头内的凝血，而造成血管栓塞。临床取回RBC在30min内输进患者体内，1袋RBC正常情况下4h内输完。二、血小板输注血小板在输注前，轻轻摇动血袋。使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板受到损伤。摇匀时出现云雾状，说明有足够数量的血小板。如有细小凝块，可用手指轻轻捏散；血小板的功能会随着保存时间的延长而降低，取回的血小板尽快输注，用输血器以患者可以耐受的最快速度输入，以迅速达到止血目的。如因故未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集），不能放入4冰箱暂存。护士取血小板前，确认患者无发热及暂时不能输血小板的指证（如有可暂时不取）。常用血液成分的输注三、血浆的输注输注前肉眼观察融化的血浆，应为淡黄色的半透明液体，如发现颜色异常，或有凝块不能输用；融化后的血浆应尽快输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；因故融化后未用的血浆，可在4冰箱暂时保存，但不超过24小时。更不可再冰冻保存。200毫升血浆正常情况下20-30分钟内输完。常用血液成分的输注四、冷沉淀的输注融化后的冷沉淀不仅要尽快输用，而且要用输血器以病人可以耐受的最快速度输入；因故不能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放4冰箱，也不宜再冰冻，因为因子最不稳定，很容易丧失活性。常用血液成分的输注围术期输血原因p手术本身创伤性失血p血液稀释：失血、血液替代品的输入p凝血因子和血小板消耗p血液制品和自身输血使用的抗凝剂p伴随疗法：华法令、阿司匹林等p过度纤溶麻醉医师的输血水平亟待提高p掌握围术期的输血指征：输血的眼睛p怎么输p危害是什么p输注疗效p需要做哪些相关检查输血指征p一切以病人疗效来评价pHb、Hct是输血的眼睛p中国人600800ml出血能否不考虑输血p凝血机制的动态测定p患者的心肺储备功能大量输血的定义p24小时内输血量患者循环血容量p24小时输注的浓缩红细胞10Up1小时内输入的浓缩红细胞4U大量输血p大量输血的患者用掉了所有血源的50%p大量输血的患者死亡率也是50%pRBC输注20U后死亡风险大增p大量输血患者的致命三联症-低体温、酸中毒、凝血障碍；枸缘酸中毒和高血钾；循环超负荷。大量输血的凝血病理输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大出血的抢救原则p先止血，后输血p先补液，后输血p先输血浆，后输血p适时补充血小板p如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀危重患者的输血p入住ICU ICU 3 3天以上的危重患者，天以上的危重患者，95%95%存在贫血存在贫血p入住入住ICU ICU 7 7天以上的危重患者，天以上的危重患者，85%85%有输血史有输血史p29%29%的危重患者并无明确的输血指征的危重患者并无明确的输血指征危重患者的失血原因p创伤创伤p外科手术外科手术p胃肠道失血胃肠道失血p肾脏替代治疗时的血液丢失肾脏替代治疗时的血液丢失p医医源源性性失失血血：404070ml/d70ml/d是是普普通通病病人的人的2 2倍倍危重患者贫血的治疗对策p积极治疗原发病积极治疗原发病p有计划、有步骤进行实验室检查有计划、有步骤进行实验室检查p用带有储血装置的采血器用带有储血装置的采血器p采血管更换为小容量的采血管更换为小容量的prhrh-EPO-EPO的的应应用用：300u/Kg/d300u/Kg/d，连连用用5 5天天，之之后后隔隔天用一次，可减少输血量的天用一次，可减少输血量的50%50%临床输血常见问题临床输血常见问题临床输血常见的问题1、输血指征掌握不够准确。2、少数医师仍固执地要求全血。3、用新鲜冰冻血浆与红细胞悬液进行全血再构成（表现为输血处方上一定量的红细胞悬液加等量的血浆）。4、一次领血或血浆量太多，以致长时间放在病区工作台上，影响血液质量，也易使血液滋生细菌。5、没有严格执行临床用血审批制度。输血申请单填写存在的问题1、输血目的填写不当。2、把病人血型写错，甚至随意把RhD血型写成(+)或()，而病人实际上并未查RhD。3、忽略患者的既往输血史或妊娠史（女患者）。4、不填写血红蛋白水平。5、主管医师未认真审核、未签名。6、抽血护士未签名。输全血的弊端，为什么提倡成分输血？现在仍然有个别医生认为全血比较“全”，全血可以顺便补充白细胞和免疫球蛋白以提高抵抗力，补充凝血因子和血小板以增补止血功能，甚至把全血当作补充蛋白的营养品。其实,全血虽然含有血液的全部成分,但一旦离开了循环就发生变化。全血中的粒细胞1d后即丧失功能；血小板在12h后丧失大部分活性,保存1d后丧失全部活性凝血因子在全血内保存24h,活性下降50%；因子保存35d后也损失50%。比较稳定的是白蛋白、免疫球蛋白和纤维蛋白原。故而全血中有效成分主要是红细胞,其它如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等含量远不足一个治疗量,因此输全血达不到补充蛋白和/或凝血因子的目的。有些医生现在仍习惯用血浆扩容，现代输血学不支持这一方法。由于血浆既能传播疾病，又能引起过敏反应，故现在临床不主张用血浆扩容，可以采用更安全替代治疗，如晶体液、人造胶体液(如右旋醣酐、羟乙基淀粉)以及白蛋白或血浆蛋白溶液（PPF）进行扩容。无指征输血为补充营养为目的的输血-对血液认识度的原因。已备血，因担心过期，造成经济损失而强行输血。如用血量小的医院。如特殊制品的备血-洗涤红细胞、PLT、稀有血型血液。为安慰患者或家属或取悦患者为目的输血。如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血。不适当的治疗常规 如心外科手术，常规输注机采血小板。输血指征控制不当术中失血量小于600ml的输血 术前b136g/L，如术中出血500ml，输RBC。制品选择不当 因临床医生不了解各种成分的治疗指征，而输用不适当的制品。如:因患者贫血,Hb60g/L，予以血浆200ml输注。用代替白蛋白制品。无特殊原因，b大于1g/L的输血。出血量小于1500ml，红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的。病历描述不当术前b148g/L,手术记录描述中出血不多，输红细胞悬液2U，术后Hb96g/L。内科输血治疗，如病程记录，或记录简单的。如：主任查房，指示输血治疗。外科手术病历，手术记录，麻醉记录，手术护理记录，术后志，描述不统一。对策：控制输血指征 RhDRhD不相容血液成分输注问题不相容血液成分输注问题 RhDRhD阴性患者的输血原则：输注阴性患者的输血原则：输注ABOABO血型相同的血型相同的RhDRhD阴性供者红细胞。中国汉族人阴性供者红细胞。中国汉族人RhRh阴性血型比例很少，阴性血型比例很少，约约0.4%0.4%。对策：不相容性血液成分输注对策：不相容性血液成分输注Rh(DRh(D)阴性患者输血问题阴性患者输血问题择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。紧急输血：1、患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。2、患者Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血；但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性。RhDRhD阴性患者血小板的输注：阴性患者血小板的输注：由于血小板表面不表达由于血小板表面不表达RhRh抗原，如果血小板制备工艺质抗原，如果血小板制备工艺质量好（量好（1 1单位机采血小板仅有单位机采血小板仅有0.005-0.007ml0.005-0.007ml红细胞），红细胞），RhDRhD阴阴性患者输注性患者输注RhDRhD阳性血小板，几乎不发生阳性血小板，几乎不发生RhDRhD同种免疫。同种免疫。RhD阴性患者的输血由于我国目前相关法规限制，临床医生在做出不相容血液输注决定时可能由于我国目前相关法规限制，临床医生在做出不相容血液输注决定时可能要冒一定的风险，但在患者不输血可能会失去生命时，就应当果断决定。要冒一定的风险，但在患者不输血可能会失去生命时，就应当果断决定。临床输血常见的医疗纠纷临床输血常见的医疗纠纷临床的输注临床的血液输注是安全输血的最后一关，稍有疏忽就会导致输血治疗的失败，甚至危及病人生命。据文献报道,在血液安全事故和差错中,50%为人为差错,其中血液发出后的差错远高于站内或输血科内差错(如FDA 站外差错占67%,纽约占68%,比利时占92%,法国血液警戒占76.7%,英国血液警戒占72%)。有相关报道在144例输血相关差错分析中对输血相关差错进行回顾性研究，结果显示在144例输血相关差错中，6起(417)发生在血站，138起(9583)发生在医院内部；医生、护士和输血科工作人员是差错是最主要的责任者(936)。临床护士取到血液后，输注前认真核对交叉配血单，尤其是取血和输注不是同一护士，绝不凭印象或认为他人已核对过就先输注后再核对，在病人床前一一核对无误后方输注。严格“三查七对”，避免人为差错事故发生。输血前采集血样送输血科(血库)，护士到床边进行“三查七对”，并喊病人姓名，以便确认无误;如果病人处于昏迷、意识模糊或语言障碍，在病人入院时将其姓名、住院号标签系在病人手腕上，保留至出院，以便核对。输血中尤其是输注开始时，严密观察病人的情况，一旦发生输血反应或输血错误，及早采取措施。暂时不输注的血液妥善保管，输血时，根据患者的病情、年龄、一般状况、心肺情况及血液品种来决定输注速度，选择适宜型号的针头。大多数严重输血反应发生在开始输血后15min内，因此，输血开始15min内，密切观察，尽早发现可能发生的输血反应，做到安全输血，同时详细记录护理观察。常见医疗纠纷常见医疗纠纷输血感染病毒 血型错误引起溶血反应 知情同意 输入过期血液 不合理用血 血液供不应求 输血传播疾病输血传播疾病 违法违规采供输血发生感染的风险极大 输入符合国家标准的血液不能避免发生感染的可能国标对血液检验要求国标对血液检验要求血型：ABO、Rh（D）HbALTHBsAg：阴性抗-HCV：阴性抗-HIV：阴性梅毒试验：阴性输入合格血液传播疾病的原因输入合格血液传播疾病的原因检测的病原体存在“窗口期”和“漏检率”（乙肝、丙肝、HIV50天、72天和22天缩短到25天、59天和11天）有的病原体未列入血液检测标准。（HIV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV、CMV、EBV、HPVB19、梅毒螺旋体、弓形体、疟原虫、克-雅氏病）齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案新华社新华社2008年年10月月15日电日电（1）2008年年10月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，9日上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh（-）O型血；11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4个单位的解冻Rh（-）O型血终于送到医院。但为时已晚。济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh（-）型血不是常规检查项目，医院事先没有做这项检测，也没有准备相应血液。”山东省血液中心工作人员介绍，9日13点10分，接到齐鲁医院用血申请后，立即把库存4个单位的冰冻Rh（-）O型血解冻后送医院。此案正在诉讼中。原告亲属董明霞因怀孕3个多月于2008年10月8日晚22时30分入被告济阳县中医院住院引产。术前被告济阳县中医院要求原告亲属董明霞签署了一份阴道分娩协议书，该协议书明确告知患者可能发生的风险包括“产后出血、失血性休克甚至孕产妇死亡”。然后被告济阳县中医院在已经预见到上述风险的情况下，没有采取相应的风险防范措施即按照常规在术前为孕产妇董明霞备血和交叉配血，仅为董明霞检查了ABO血型系统，确认董明霞的血型为O型。事实与理由2008年10月9上午5时，被告浏阳县中医院在未完成术前准备的情况下，给董明霞口吸取米非司酮和米索前列腺素药物引产。8时30分由董明霞自行娩出一死婴，因胎盘滞留不下，该被告医院于9时25分为董明霞行清宫手术，术中造成董明霞子宫大出血。直至董明霞发生产后大出血后，被告济阳县中医院才着手准备给董明霞输血和做“输血前检查”9时55分，检查结果董明霞血型为RH阴性O型血，医院没有这种血型的血。在董明霞子宫出血不止和无RH阴性O型血的情况下，医院紧急联系山东大学齐鲁医院妇产科安排转院，并告知对方患者为Rh阴性O型血。11时多，董明霞被送至齐鲁医院。齐鲁医院当时也没有储备这种稀有血液，随即向山东省血液中心提出了用血申请。省血液中心调出库存的4个单位Rh阴性O型血进行解冻，同时又紧急联系Rh阴性献血者献血。但不论是解冻库存血液还是新采集血液，都需要至少3个小时。最终，董明霞在等待过程中因失血过多未能及时输血而离开人世。案案情情摘要（摘要（2）原告李于1995年在被告医院住院分娩，在生产过程中因出血过多，被告医院曾对李进行输血。2005年，原告发现自己感染丙肝。原告认为其感染丙肝系被告医院输血所致，故诉至本院，要求被告医院赔偿其损失63870元。被告医院认为其在为原告输血过程中不存在过错，故申请对其医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。病病历摘要历摘要李，1995年3月21日因“停经9月”入住被告医院。1995年3月25日下午在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出现胸闷、呼吸困难、口唇发绀，考虑为“羊水栓塞”，血压曾一度下降至70/30mmHg，经对症处理病情好转，术后输血400mL。1995年4月2日痊愈出院。2003年，发现肝功能异常，2005年8月22日因体检发现“抗HCV阳性1年”住太原市传染病院，化验检查：肝功能异常，HCVRNA3.7106cp/ml,诊断为“病毒性肝炎（丙型）慢性（轻度）”。鉴鉴定意见定意见1.据被告医院住院病例记载：产妇李，38岁，第一胎足月，为高龄产妇，术前血色素91g/L，剖宫产终止妊娠，术中胎儿娩出后，产妇自觉胸闷、呼吸困难、口唇发绀，血压70/35mmHg,诊断：羊水栓塞，急配血400ml，此时有输血指征，但被鉴定人输血时为血压恢复正常3小时30分钟后即被鉴定人返回病房时输血，当时产妇病情平稳，血压在正常范围，且术中、术后病程描述出血为350ml，输血指征不明显，此次输血欠妥。2.被鉴定人输入的血源来自太原市红十字血液中心，血液来源合法，输血操作无差错。临床医生职责（一）履行告知义务依据临床输血技术规范规定输血前要签署输血治疗同意书。告知的内容：患者因疾病的原因而需要输血时，其主管医师必须向患者或者其家属详细说明输血的必要性及输血的风险，同时说明血液或血液制品的来源和安全性（所输血液是经过严格的传染病筛查），让患者及家属对输血后可能出现的一些不良反应以及由于当前的检测手段的局限，无法完全避免的输血传播疾病如输血后肝炎等并发症有全面的了解。患者及家属在充分了解输血的治疗作用和输血的潜在危险后，如果同意医生的建议输血，就必须在“输血同意书”上由患者或家属签字；遇到紧急危重患者的抢救，患者家属不在现场时，可由主管医师和上级医师签字并上报医务科；未成年者，可由父母或指定的监护人签字。告知的意义：即风险知情权，这不但体现了对患者及家属合法权利的尊重，而且有利于维护医务工作者的工作责任心。案例（3）患者，女，51岁，因左膝关节肿胀、疼痛，活动受限4个月，加重10天入院，临床诊断为：左膝全关节结核、高血压病II期、冠心病。术前备血400毫升并签订了输血治疗同意书。手术一切顺利输血200毫升，第二天医生查房发现患者心率快面色苍白，血红蛋白9克，决定再输血200毫升。输血后几分钟患者突然心脏骤停，经抢救缓解，20分钟后出现心脏骤停抢救无效死亡。家属以第二次输血未履行告知为由将医院告上法庭。经医学会专家鉴定时认定：输血科在整个输血流程中没有过错，建议组织相关专家鉴定确认死亡原因。最后经过相关专家再次鉴定其结果：患者术后输血过程中患者突然出现心脏骤停与低钾有关，是导致患者死亡的主要原因。临床医生职责（二）输血申请：输血申请单必须具有主治医师以上职称的医师填写输血申请单，或由下级医师填写，完成后由上级医师审核签字。主管医生必须对申请单的内容负责，无论是从医学角度还是法律角度。病人基本信息一定要准确，与所送标本标签内容一致，包括病人的姓名、住院号、科室、床号、病人的血型、病人的诊断、输血目的、预定输血成分及用量，这些内容有助于输血科了解病人情况，为病人准备适合的血液制品。医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。临床医生职责（三）输血前的检查：血液学的检测的意义：血红蛋白、红细胞压积、出凝血时等是病人需要输血的依据，也是病人输血后疗效观察的依据。免疫学检测的意义：（HIV、HCV、HBS、ALT、梅毒五项)1、可以帮助患者发现输血前的有关传染病。提示医务人员在诊疗过程严格消毒隔离，增强自我保护意识，积极采取有效防护措施，避免医院交叉感染的发生。2、为可能发生的医疗事故纠纷鉴定提供依据。这两项内容是评判一个病人是否得了输血传染病以及当时的输血行为有无过错的最原始、最直接的证据。以备发生输血纠纷时举证。案例（4）71岁高龄的北京王先生因贫血于2005年4月1日住进了北京一家医院。医院当日对他进行了抽血化验后，第二天为他输血400毫升。4月11日下午，医生突然告知他，他患有梅毒，要求其立即出院。王先生认为，自己得性病是在医院输血时造成的。与医院打官司，索赔30万。医院却否认了王先生的说法，拒绝赔偿。医院的代理人说，王先生是带病入院的。2005年4月1日，王先生入院治疗贫血，医院准备给他输血。当天医院给王先生抽了血，4月4日上午，这份血样被送进了免疫室进行化验，结果是王先生的梅毒抗体为阳性。也就是说，王先生是梅毒患者。为了慎重起见，医院又连续为王先生进行了两次化验，结果与第一次一致。法庭上，医院的代理人出具了梅毒为阳性的检验报告，在报告上，写着“05、4、1入院当日抽血”的字样。代理人说，医院给王先生输了400毫升去除白细胞的血，所用的血是红十字站提供的，从输血到器具也没有问题。而且，抗体阳性必须是感染梅毒23周才能出现，而医院是4月2日给王先生输的血，到4月11日不可能出现抗体，所以医院认为病人在输血之前已经感染梅毒。但是，医院也承认，检验报告上“05、4、1入院“当日抽血”的手写体字样是纠纷发生后写上去的。（也就是说输血前未给病人做术前免疫学检查）。案件在审理过程中，法院委托医学鉴定机构对王先生患梅毒病的案例进行了鉴定。鉴定机关说，因直接接触而感染梅毒病的病例至少四周才能检测出已经被感染，但是直接输入被感染的血液导致的梅毒是否也需要四周时间，至今没有医学资料确定。鉴定机关还认为，医院在病历书写等程序存在医疗缺陷。法院认为，在医疗纠纷中，医院承担举证责任。而医院的检验单不能证明是对王先生输血之前血液进行了检测。而且也不能证明直接输入带有污染的血液也需要4周的时间才能检测出阳性抗体，也就是说医院不能证明王先生带病入院。法院判决，医院赔偿王先生10万精神抚慰金。临床医生的职责：（四）输血适应症：输血存在着一定的危险性，但在某些疾病的治疗中必不可少，因此严格掌握输血适应症显得极为重要。临床医师要更新输血知识，转变观念，了解各种成分血的作用和输注指征，合理应用成分血。输血适应症掌握恰当与否主要就看患者血红蛋白水平是否符合指标以及输血目的是否明确。作为临床医生，在决定为病人做出使用血液和血液制品前，要从伦理道德方面考虑患者用血问题，考虑是否还有其它的治疗方法等。为患者制定出合理的用血计划，遵重科学的原则，不得浪费和滥用血液。医务人员只有认真履行这些规范，掌握输血指征，才能达到自我保护的目的。（五）输血疗效评价：输血治疗时，临床医师要对输血的疗效作出评价，还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应。输血病历的填写（输血前评估和输血后评价）医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令 第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。4.19.3.1医院有规定将临床医生合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认为。各临床科室每月对医师合理用血情况情况进行评价。每季度对科室及医师用血评价公示，临床科室将医师合理用血评价结果纳入科室，个人的绩效考核与用血权限的认定。4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。输血前评估指征100%符合规范要求。案案 例例（5 5、6 6）XX医院外伤患者潘某入医院以后，检验出来的血色素为12.5g，且没有进行过手术，但输血后患丙肝。将血站和医院一起告上法庭要求赔偿患者男，24岁，2005年11月28日因骨折入住医院,手术前查Hb：126g/L，病历记载术中出血100ML，输注同型浓缩红细胞2u。临床护士的职责:（一）输血治疗同意书的审核护士在为患者输血前必须查看患者是否签订了输血治疗同意书，否则不予输注或提示医生（特殊情况例外）。输血治疗同意书要求患者输血前必须作血液五项检测，即ALT、AntiHCV、AntiHIV1/2梅毒和乙肝五项。一旦出现输血纠纷，输血前五项血液检测结果，可知感染是在输血前还输血后。（二）输血前的血标本采集由有资质的护士遵循交叉配血的要求采集患者血液的标本，并立即做好标志，由采血者和患者共同鉴别确认。采集的血标本分装在两个试管内，一管用于五项检测，一管用于交叉配血，应做到准确无误，认真核对患者床号、姓名、年龄、性别、病案号等。陕西省卫生厅通告-西安交通大学一附院（7）患者梁某于2009年12月7日入住西安交大一附院，2009年12月30日下午,医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使之出现急性溶血性反应。经医院全力救治患者脱离危险。规章制度执行不力，工作规范不落实。医院相关科室工作人员不能认真执行制度，对卫生行政部门和医院制定的医疗安全核心制度落实不到位。在诊疗工作中未严格执行临床治疗指南、临床技术操作规范、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范中关于配血、取血和静脉输血等环节的核对制度。陕西省卫生厅通告-西安交通大学一附院交大一附院党委副书记马辛格在媒体面前，鞠躬向患者及其家属道歉这是一起严重的责任事故。陕西省卫生厅对此事件进行通报。医院对事件有关责任人做出严肃处理：给予手术部护士长姚爱萍、麻醉科主任景桂霞、输血科主任王宝燕、输血科宋昕梅行政记过处分；给予麻醉科赵鸽停职6个月，行政记大过处分；给予输血科张毅璞调离原工作岗位，留院查看一年处分。医院解除与麻醉科郭瑜、手术部魏文娟劳动聘用合同。陕西省卫生厅分别给予郭瑜、魏文娟停止执业活动一年的行政处罚。陕西省卫生厅通告-西安交通大学一附院输血案例案例：输血救人违法处罚（8）“人的生命只有一次，在救死扶伤与法律法规相冲突时，你会选择哪一个？”2005年6月8日，产妇阮怀莲在云南省昆明市东川区人民医院做完剖腹产手术后，出现子宫大出血，需紧急输血。当时，医院没有储存AB型血，寻找义务献血者又未果，东川区人民医院谭忠能院长在电话征得区卫生局领导同意的情况下，同意主治医生卢新华义务献血200毫升，使阮怀莲转危为安。对卢医生的义举，患者及其家属感激不已，医院准备表彰她，卢医生婉言谢绝了。案例：输血救人违法处罚然而，8月15日，该医院接到省卫厅发出的行政处罚决定书，认定该医院无采供血许可证，采供血行为系违法行为，责令该医院立即整改，并处以6万元罚款。中华人民共和国献血法第十八条中规定：非法采集血液的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门予以取缔，没收违法所得，并处十万元以下的罚款，考虑到医院的救人情节，这已经是从轻处罚了。错输血致患者死亡输血案例（9）主要人物：死者2床金山、金山家属、15床家属、护士张文、护士杨柳死者介绍：金山、男性、57岁，“O”型血，因患肝硬化、食道静脉曲张于9月14日收住院。经输血、压迫止血及对症处理后病情好转，血压一直稳定在100/60mmhg。9月15日上午又输“O”型血200ml。病情稳定，无异常。案发时间：2004年9月15日下午3时5分。错输血致患者死亡输血案例案发经过：15时5分：护士张文将15床“A型”1U血核对后准备到15床输血，刚一出门，碰到2床金山的家属，她对张文说：“2床盐水完了。”张文即跟家属去2床，因为2床输过血，吊有输血条，即将手里的血经“核对”后又给2床换上了，并调好滴速后返回治疗室。错输血致患者死亡输血案例15时20分：15床家属来了，问护士杨柳：“为什么还不给15床输血？”杨柳便到治疗室取血，见少了一袋血，便问张文：“15床的血哪里去了？”张文一听，大吃一惊，马上说：“不对，我错给2床加了”。随即换掉血液接上盐水，见病人已开始发抖，张文和杨柳一同向医生作了汇报，遵医嘱作了如下处理：非那更25mg肌注；葡萄糖酸钙10ml静推；地塞米松10mg入壶。错输血致患者死亡输血案例16时左右：患者金山发抖加剧，烦躁不安，恶心呕吐，血压测不出，即行静脉切开，静推三联针，行胸外心脏按压。16时30分：抢救无效，宣告2床金山死亡案例分析：当班护士张文，因工作粗心大意，违反三查七对操作规程，以致张冠李戴错输异型血，属于严重责任事故。结论：安全输血是全社会关注的问题。如何提高血液质量，确保输血安全、有效，是广大输血工作者研究的课题。加强临床输血管理，通过对医护人员的培训和规范制度，使输血相关差错降到最低，从根本上提高输血的安全性。学法懂法用法，保护自己，保护他人保护自己，保护他人。从事输血技术工作的底线是依法办事，避底线是依法办事，避免医疗纠纷的发生免医疗纠纷的发生。输血工作者必须养成遵守输血法律、法规必须养成遵守输血法律