胃肠外科护理查房演示课件.ppt

欢迎各位老师莅临指导欢迎各位老师莅临指导胃肠外科胃肠外科442442病区实习生护理查房病区实习生护理查房 -胃恶胃恶性肿瘤性肿瘤查体汇报：徐蜜蜜查体汇报：徐蜜蜜病史采集、病史采集、PPTPPT制作：徐盈盈、谢俊娜制作：徐盈盈、谢俊娜一般情况一般情况姓名：詹潘妹姓名：詹潘妹性别：女性别：女年龄：年龄：4343岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族职业：农民职业：农民籍贯：温州籍贯：温州入院日期：入院日期：2014-9-9 2014-9-9 入院诊断：胃恶性肿瘤入院诊断：胃恶性肿瘤主诉：上腹部疼痛伴黑便1月。现病史：近1月来，患者在无明显诱因下反复发现上腹部阵发性疼痛，不剧，无向它处放射，进食后疼痛缓解，无恶心呕吐，无肛门停止排便排气，大便1日1次，有黑便，柏油样，质地较硬，有轻微便秘，腹泻，无发热畏寒寒战，无胸闷胸痛心悸，无呼吸困难，无吞咽困难，无咳嗽咳痰，无明显消瘦。20天前在当地医院就诊，行胃镜示：“胃体溃疡”，病理诊断：“（胃体）印戎细胞癌”，症状同前。现为求进一步手术治疗，拟“胃恶性肿瘤”收住我科。发病来，患者神志清，精神可，胃纳差，睡眠可，大便如上述，小便清长，体重无明显减轻。简要病史简要病史PPT模板下载： P：66次/分R：20次/分 BP：115/71mmHg 托马斯跌倒风险评估3分Braden压疮评分4+4+4+4+3+4=23分ADL评定100分 NRS疼痛评分0分入院查体入院查体外院胃镜示：胃体溃疡病理诊断：（胃体）印戎细胞癌医嘱外护级，低盐半流，完善各项辅助检查。护理上注意观察腹部体征及大便情况。辅助检查辅助检查PPT模板下载： 1.1.健康认识健康认识-健康管理形态：健康管理形态：无饮酒史，无吸烟史。l2.2.营养营养-代谢形态：代谢形态：食欲一般，体重无明显减轻。l3.3.排泄形态：排泄形态：小便清长，排黑便。l4.4.活动活动-运动形态：运动形态：平时适量活动。l5.5.睡眠睡眠-休息形态：休息形态：睡眠正常。l6.6.认识认识-感知形态：感知形态：各种感觉正常，对自己的疾病不了解。戈登形态戈登形态PPT模板下载： 8.性性-生殖形态：生殖形态：19岁结婚，育有一子一女，体健。l9.9.自我感觉自我感觉-自我概念形态：自我概念形态：早日恢复健康，尽早出院。l10.10.应对应对-应激耐受形态：应激耐受形态：患者遇到问题时一般都家人商讨解决，费用社保,无家庭经济负担。l11.11.价值价值-信仰形态：信仰形态：信仰佛教。戈登形态戈登形态1.心理准备2.饮食：术前晚进清淡饮食，晚10点禁食，次日4点后禁饮3.呼吸道准备：指导病人进行深呼吸和有效咳嗽的训练4.肠道准备：术前一天口服恒康正清5.皮肤准备：术前一天进行皮洁、沐浴等6.术前各种谈话完毕7.术晨插胃管8.术前四项、血常规、血生化、出凝血及辅助检查等9.请患者排尽大小便，取下假牙、首饰等饰品和贵重物品10.换上手术衣裤术前准备术前准备PPT模板下载： 9:50 术前准备完毕，送手术9月21日 16:30 患者手术毕，送病房PPT模板下载： 50 0mlml无无色色色色液液，文文氏氏孔孔排排100100mlml血血性性液液，留留置置导导尿尿管管排排19001900mlml黄黄清清尿尿液液，静静脉脉镇镇痛痛泵泵呈呈开开放放状状态态，NRSNRS评评分分2 2分分，穿刺处敷料干燥。暂取平卧位，穿刺处敷料干燥。暂取平卧位，4-6h4-6h后可协助床上活动。后可协助床上活动。BradenBraden评评分分4+4+1+4+3+3=4+4+1+4+3+3=1919分分，跌跌倒倒评评分分4 4分分，ADLADL评评定定1 10 0分分。医医嘱嘱予予外外护护级级，禁食，抗炎、止血、补液治疗。禁食，抗炎、止血、补液治疗。手术当日手术当日时间时间治疗治疗9-189-18NRS：2分 轻微疼痛夜眠较差9-19NRS:5分 极痛9:00 医嘱予杜冷丁50mg im st10:00较前缓解9-20夜眠安 6:00 NRS:2分 轻微疼痛8：00 NRS:1分 一点点痛的感觉改外护级，停心电监护，停吸氧9-219-219-229-229-239-23治疗经过治疗经过PPT模板下载： 1天天9-199-19术后第术后第2 2天天9-209-20术后第术后第3 3天天9-219-21术后第术后第4 4天天9-229-22术后第术后第5 5天天9-239-23胃肠减胃肠减压管压管（内置（内置50cm50cm）50ml/无色60ml/咖啡色100ml/草绿色文氏孔文氏孔引流管引流管100ml/血性5ml/淡血性无排留置导留置导尿管尿管1900ml/淡黄色2800ml/淡黄色2200ml/淡黄色PCEAPCEA在位通畅/NRS2分在位通畅/NRS5分拔除/NRS2分各引流管引流情况各引流管引流情况PPT模板下载： ，NRS?医嘱予外护级，饮食，补液治疗。测T：P：次/分 R：次/分 BP：/查体小结查体小结PPT模板下载： 1、有体液不足的危险、有体液不足的危险2 2、疼痛、疼痛3 3、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态4 4、排尿型态改变、排尿型态改变5 5、舒适的改变、舒适的改变6 6、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量7 7、活动无耐力、活动无耐力8 8、知识缺乏、知识缺乏9 9、潜在并发症：、潜在并发症：出血、感染、吻合口漏出血、感染、吻合口漏等等术后护理问题术后护理问题P1.有体液不足的危险l相关因素：与术中出血、术前术后禁食相关因素：与术中出血、术前术后禁食 和引流液丢失有关和引流液丢失有关l预期结果：患者液体出入量及电解质平衡预期结果：患者液体出入量及电解质平衡P1.有体液不足的危险1 1）监测生命体征变化，尤其是心率、血压的变化）监测生命体征变化，尤其是心率、血压的变化2 2）观察尿量、色，并做好记录）观察尿量、色，并做好记录,观察病人皮肤、观察病人皮肤、粘膜情况粘膜情况3 3）观察创口敷料情况，引流管引流液的量、色、）观察创口敷料情况，引流管引流液的量、色、质的变化情况，做好记录质的变化情况，做好记录4 4）遵医嘱进行遵医嘱进行止血、补液治疗，合理安排顺序，止血、补液治疗，合理安排顺序，控控制滴速制滴速5 5）定期检测电解质的变化）定期检测电解质的变化l护理措施：护理措施：l效果评价效果评价：患者无电解质紊乱，生命体征平稳：患者无电解质紊乱，生命体征平稳THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二21可编辑P2.疼痛l相关因素：与手术创伤有关相关因素：与手术创伤有关l预期目标：疼痛减轻预期目标：疼痛减轻P2.疼痛 l护理措施：护理措施：1 1）生命体征平稳后，多取半卧位，以减轻伤口张力，）生命体征平稳后，多取半卧位，以减轻伤口张力，减少疼痛减少疼痛 2 2）翻身、咳嗽时，双手保护伤口，防止牵拉痛）翻身、咳嗽时，双手保护伤口，防止牵拉痛 3 3）评估疼痛的部位、程度，及时遵医嘱给予止痛处）评估疼痛的部位、程度，及时遵医嘱给予止痛处理理 4 4）保持镇痛泵在位，开放，做好主动止痛）保持镇痛泵在位，开放，做好主动止痛 5 5）使用注意力转移法，提高病人对疼痛的耐受）使用注意力转移法，提高病人对疼痛的耐受 性性 l效果评价：评价：患者疼痛得到有效控制。效果评价：评价：患者疼痛得到有效控制。P3.低效性呼吸型态改变低效性呼吸型态改变l相关因素：与术后疼痛，术后卧床，相关因素：与术后疼痛，术后卧床，痰液粘稠不可易咳出有关。痰液粘稠不可易咳出有关。l预期目标：患者能自主咳嗽咳痰预期目标：患者能自主咳嗽咳痰P3.低效性呼吸形态改变l效果评价：效果评价：患者自行咳嗽咳痰。患者自行咳嗽咳痰。l护理措施护理措施：1 1）指导病人进行深呼吸，有效咳嗽。）指导病人进行深呼吸，有效咳嗽。2 2）进行翻身拍背，并指导家属进行操作。）进行翻身拍背，并指导家属进行操作。3 3）鼓励患者多活动，多翻身。）鼓励患者多活动，多翻身。P4.排尿形态改变排尿形态改变l相关因素：与留置导尿管有关相关因素：与留置导尿管有关l预期目标：患者留置尿管期间无诉不适，预期目标：患者留置尿管期间无诉不适，无尿路感染无尿路感染 P4.排尿形态改变排尿形态改变l效果评价：效果评价：患者无诉不适，无尿路感染患者无诉不适，无尿路感染l护理措施：护理措施：1 1）保持导尿管通畅，观察其量、色、质，做好记录）保持导尿管通畅，观察其量、色、质，做好记录2 2）定期更换引流袋，严格无菌操作）定期更换引流袋，严格无菌操作3 3）保持会阴清洁干燥，每日会阴护理）保持会阴清洁干燥，每日会阴护理2 2次次4 4）妥善固定引流管，引流袋不能高于耻骨联合）妥善固定引流管，引流袋不能高于耻骨联合5 5）术后第三日予以夹闭尿管，每）术后第三日予以夹闭尿管，每2-32-3小时开放小时开放 一次，锻炼患一次，锻炼患者膀胱的舒张功能。者膀胱的舒张功能。P5.舒适的改变l相关因素：与手术创伤、留置各类导管有关相关因素：与手术创伤、留置各类导管有关l预期结果：术后不适程度减轻，得到较好休息预期结果：术后不适程度减轻，得到较好休息P5.舒适的改变l效果评价：术后不适程度减轻，得到较好休息效果评价：术后不适程度减轻，得到较好休息l护理措施：护理措施：1 1）全麻清醒前去枕平卧，头偏一侧，清醒后若血压稳定取低半卧）全麻清醒前去枕平卧，头偏一侧，清醒后若血压稳定取低半卧位位2 2）保持有效的胃肠减压，减少积气、积液）保持有效的胃肠减压，减少积气、积液3)3)镇痛：遵医嘱予镇静止痛药物镇痛：遵医嘱予镇静止痛药物4 4）休息：创造良好的休息环境）休息：创造良好的休息环境P6 6、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量l预期结果：患者营养摄入充足，体重预期结果：患者营养摄入充足，体重维持，未出现营养不良状况维持，未出现营养不良状况l相关因素：与术后禁食有关相关因素：与术后禁食有关P6.营养失调：低于机体需要量l效果评价：患者无营养不良，体重保持效果评价：患者无营养不良，体重保持l护理措施：护理措施：1 1）遵医嘱给予静脉补充营养）遵医嘱给予静脉补充营养2 2）指导患者术后指导患者术后48-7248-72小时肛门排气后，先开始进流质饮食小时肛门排气后，先开始进流质饮食,再逐渐过渡到半流饮食，术后再逐渐过渡到半流饮食，术后2 2周左右可进普食，注意补充高周左右可进普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品3 3）监测相关营养指标的变化）监测相关营养指标的变化P7 7、活动无耐力、活动无耐力l预期结果：日常生活能在他人协助下或者独立完成预期结果：日常生活能在他人协助下或者独立完成l相关因素：与病人接受腹部大手术有关相关因素：与病人接受腹部大手术有关P7 7、活动无耐力、活动无耐力l护理措施：护理措施：1)1)将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。险或跌倒。2)2)加强病人的生活照料，如头发护理、口腔护理加强病人的生活照料，如头发护理、口腔护理等。等。3 3）加强病情观察，以及尾骶部皮肤的观察，以早）加强病情观察，以及尾骶部皮肤的观察，以早期发现可能产生的并发症。期发现可能产生的并发症。4 4）鼓励并协助病人早期活动，并根据病情逐步增）鼓励并协助病人早期活动，并根据病情逐步增加活动量。加活动量。l效果评估：患者术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，效果评估：患者术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第？天开始下床活动，未发生任何并发症。术后第？天开始下床活动，未发生任何并发症。P8 8、知识缺乏、知识缺乏l预期结果：对术后护理相关知识和疾病转归有所了预期结果：对术后护理相关知识和疾病转归有所了解解l相关因素：与知识来源不足有关相关因素：与知识来源不足有关P8 8、知识缺乏、知识缺乏l效果评估：对术后护理相关知识和疾病转归有所了效果评估：对术后护理相关知识和疾病转归有所了解解l护理措施：护理措施：1 1）尽量多活动，促进身体机能恢复）尽量多活动，促进身体机能恢复2 2）引流管的护理：）引流管的护理：平卧时引流袋应低于腋中线，站立或平卧时引流袋应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，保持通畅，经常挤压，有效引活动时应低于腹部切口，保持通畅，经常挤压，有效引流流3 3）饮食护理：低脂、高糖、高蛋白、高维生素等易消化）饮食护理：低脂、高糖、高蛋白、高维生素等易消化吸收饮食吸收饮食P8 8、潜在并发症：胃、潜在并发症：胃出血、感出血、感染、吻合口漏、倾倒综合征、染、吻合口漏、倾倒综合征、消化道梗阻消化道梗阻等等l预期结果：预防并发症的出现预期结果：预防并发症的出现P8 8、潜在并发症：胃、潜在并发症：胃出血、感染、出血、感染、吻合口漏、倾倒综合征、消化道吻合口漏、倾倒综合征、消化道梗阻梗阻等等l护理措施：护理措施：1 1）严密观察患者有无腹痛、腹膜炎等症状和体）严密观察患者有无腹痛、腹膜炎等症状和体征，遵医嘱告知患者禁食，检测患者生命体征征，遵医嘱告知患者禁食，检测患者生命体征予补液、抗炎等治疗予补液、抗炎等治疗2 2）保持引流管通，及时评估引流管是否通畅及）保持引流管通，及时评估引流管是否通畅及时观察引流液量色性状。每日按无菌要求时观察引流液量色性状。每日按无菌要求更换引流管一次（必要时随时更换）更换引流管一次（必要时随时更换）3 3）留置导尿管的护理）留置导尿管的护理4 4）生命体征监测）生命体征监测l效果评价：未出现明显并发症效果评价：未出现明显并发症PPT模板下载： YOUSUCCESS2024/5/7 周二40可编辑