脑脊液检查与分析.ppt

2021/3/29 星期一1脑脊液（cerebrospinalfluid,cerebrospinalfluid,CSFCSF）概述l分布于脑室系统和蛛网膜下腔分布于脑室系统和蛛网膜下腔l比重为比重为1.005 _ 1.005 _ 无色透明细胞外液无色透明细胞外液l成人总量为成人总量为110200ml(110200ml(平均平均130ml)_ 130ml)_ 平均日产量约平均日产量约520ml520mll主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液而生成的血浆超滤液(95(95在侧脑室形成在侧脑室形成)l与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高酸与镁的含量较高l血、脑脊液、脑之间血、脑脊液、脑之间 _ _ 血血-脑屏障脑屏障(blood-brain barrier,BBB)(blood-brain barrier,BBB)2021/3/29 星期一2脑脊液循环(人体第三循环人体第三循环)通路l生成生成 两半球侧脑室两半球侧脑室室间孔室间孔(MonroMonro氏孔氏孔)间脑三脑室间脑三脑室经中经中脑导水管脑导水管(SylviusSylvius氏管氏管)桥延脑背方四脑室桥延脑背方四脑室四脑室外侧四脑室外侧孔孔(LuschkaLuschka氏孔氏孔)、正中孔、正中孔(MagendieMagendie氏孔氏孔)各脑池和脊髓蛛各脑池和脊髓蛛网膜下腔网膜下腔l回吸收回吸收 主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒(ParchioniParchioni颗粒颗粒,约占约占80%)80%)和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现 也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径巴管和血管周围间隙的少量吸收途径2021/3/29 星期一32021/3/29 星期一4脑脊液的作用l缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响l调节颅内压力和平衡脑血流量调节颅内压力和平衡脑血流量l充当清除充当清除CNSCNS某些新陈代谢产物与毒素的媒介某些新陈代谢产物与毒素的媒介l营养脑神经营养脑神经脑脊液检查在临床针对神经系统疾病，尤其是中枢脑脊液检查在临床针对神经系统疾病，尤其是中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断有极其神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断有极其重要的意义重要的意义 2021/3/29 星期一5腰椎穿刺术 临床上采集脑脊液最常用、最安全的方法临床上采集脑脊液最常用、最安全的方法 侧卧位腰椎穿刺术侧卧位腰椎穿刺术手术程序：手术程序：摆体位摆体位选穿刺点选穿刺点消毒铺巾消毒铺巾皮内皮下及韧带皮内皮下及韧带浸润麻醉浸润麻醉进针进针(切口朝上，针身垂直脊背平面略向患者头端方向切口朝上，针身垂直脊背平面略向患者头端方向缓进，针穿黄韧带及硬脊膜时有落空感，再进少许，逆时针转动针身缓进，针穿黄韧带及硬脊膜时有落空感，再进少许，逆时针转动针身9090使针尖切口朝向患者头部，拔针芯脑脊液滴出。如无液体滴出，使针尖切口朝向患者头部，拔针芯脑脊液滴出。如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽)测初压测初压(伸展躯体并嘱放松，压腹或嘱咳嗽观察针头是否在蛛网膜下腔，若考伸展躯体并嘱放松，压腹或嘱咳嗽观察针头是否在蛛网膜下腔，若考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者应做虑脊髓病变疑有椎管阻塞者应做QueckenstedtQueckenstedt试验试验)脑脊液送检脑脊液送检测终压消毒退针封胶测终压消毒退针封胶术后医嘱术后医嘱(去枕平卧去枕平卧 (俯卧位更好俯卧位更好)至少至少6 6小时，压力低者可嘱饮水或补充低渗液小时，压力低者可嘱饮水或补充低渗液)与观察护理与观察护理(测血压及常规测血压及常规护理护理)2021/3/29 星期一6临床上腰穿失败的临床上腰穿失败的常见原因与解决办法与解决办法 l摆体位不当摆体位不当如治疗床垫太软太厚，造成患者脊柱呈如治疗床垫太软太厚，造成患者脊柱呈现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织 解决办法解决办法在治疗床单下放心脏按压板，应嘱患者在治疗床单下放心脏按压板，应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度以利于进针；尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度以利于进针；另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；掌握进针另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；掌握进针的深度的深度l有时会在正规操作情况下穿刺无法成功，此时应特别注有时会在正规操作情况下穿刺无法成功，此时应特别注意询问患者有无经历腰椎区域的外伤与手术史，必要时意询问患者有无经历腰椎区域的外伤与手术史，必要时可做腰骶椎可做腰骶椎X X线或线或MRIMRI检查检查2021/3/29 星期一7腰椎穿刺指征适应症 中枢神经系统感染性疾病，做脑脊液常规、生化、中枢神经系统感染性疾病，做脑脊液常规、生化、细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断 脑血管疾病，鉴别出血性抑或缺血性脑血管疾病，鉴别出血性抑或缺血性 脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等 格林格林巴利综合征，脑部手术后及某些颅内肿瘤、巴利综合征，脑部手术后及某些颅内肿瘤、变性疾病等取脑脊液检查变性疾病等取脑脊液检查 脊髓病变取脑脊液检查，疑有椎管阻塞做动力学试验脊髓病变取脑脊液检查，疑有椎管阻塞做动力学试验 特殊造影检查特殊造影检查 椎管内用药及减压引流等治疗椎管内用药及减压引流等治疗 2021/3/29 星期一8 眼底视乳头水肿，颅内高压明显，早期脑疝，后颅眼底视乳头水肿，颅内高压明显，早期脑疝，后颅 窝占位病变者窝占位病变者 穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏 或有结核感染者或有结核感染者 生命体征不稳定，垂危、休克或躁动不安者生命体征不稳定，垂危、休克或躁动不安者 有颅底骨折脑脊液漏者有颅底骨折脑脊液漏者 高颈髓病变，尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验高颈髓病变，尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验腰椎穿刺指征禁忌症(相对)2021/3/29 星期一9腰穿注意事项 应通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发应通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合生发展过程并结合CT/MRICT/MRI影像学检查综合考虑影像学检查综合考虑如有颅压高，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，如有颅压高，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：穿刺前半小时内先脱水穿刺前半小时内先脱水 穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表 测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫 取测压接管内的脑脊液送检取测压接管内的脑脊液送检 操作要快速，并严密观察病人的情况操作要快速，并严密观察病人的情况 术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化 是否腰穿是否腰穿？2021/3/29 星期一10 易被污染而影响结果的准确性易被污染而影响结果的准确性 细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响 计数及细胞学检查计数及细胞学检查 糖因细胞、微生物等耗解而降低糖因细胞、微生物等耗解而降低 致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成 2021/3/29 星期一11左侧卧位左侧卧位袖带缠颈袖带缠颈接血压计接血压计腰穿腰穿（成功后不放脑脊液）（成功后不放脑脊液）接测压接测压管管（或测压表）（或测压表）助手助手压病人腹部压病人腹部持续持续2020秒放松（期间每隔秒放松（期间每隔5 5秒记录秒记录脑脊液上升及下降的压力，直到恢复初压并稳定脑脊液上升及下降的压力，直到恢复初压并稳定3030秒为止）秒为止）血压计血压计袖带袖带充气加压充气加压并保持至并保持至20mmHg20mmHg持续持续1010秒放气（从加压起每隔秒放气（从加压起每隔5 5秒记录秒记录脑脊液上升及下降的压力值，直到稳定脑脊液上升及下降的压力值，直到稳定3030秒不变为止）秒不变为止）再再依次加压依次加压至至40mmHg40mmHg和和60mmHg60mmHg，均保持，均保持1010秒后放气，依前法每隔秒后放气，依前法每隔5 5秒记录各次秒记录各次脑脊液上升及下降压力值，到稳定脑脊液上升及下降压力值，到稳定3030秒不变为止）秒不变为止）用小方格纸绘制用小方格纸绘制完整的完整的压力曲线图压力曲线图，重点比较压力曲线上升与下降的时间及其下降的重点比较压力曲线上升与下降的时间及其下降的坡度变化坡度变化 注意：注意：当加压至当加压至60mmHg60mmHg时，一般脑脊液压力可达时，一般脑脊液压力可达400mmH400mmH2 2OO，患者，患者可产生较明显不适感，故压颈试验加压不能高于可产生较明显不适感，故压颈试验加压不能高于80mmHg80mmHg，以免动脉，以免动脉血流受阻造成脑缺血血流受阻造成脑缺血脑脊液动力学检查（StookeyStookey压腹试验和压腹试验和QueckenstedtQueckenstedt压颈试验）压颈试验）2021/3/29 星期一12增增加加腹腹压压脑脑脊脊液液压压力力均均匀匀上上升升，解解除除腹腹压压后后能能迅迅速速回回到到初初压压；颈颈部部加加压压到到20mmHg20mmHg及及40mmHg40mmHg时时，脑脑脊脊液液压压力力可可迅迅速速上上升升至至200mmH200mmH2 2OO以以上上，除除去去颈颈部部压压力力后又能迅速降回初压；放脑脊液后其压力大致不变或略低后又能迅速降回初压；放脑脊液后其压力大致不变或略低椎管通畅无阻椎管通畅无阻增增加加腹腹压压时时脑脑脊脊液液压压力力上上升升，除除去去腹腹压压后后可可回回到到初初压压；颈颈部部加加压压至至20mmHg20mmHg及及40mmHg40mmHg时时，脑脑脊脊液液压压上上升升较较慢慢，压压力力值值较较低低，去去除除颈颈部部压压力力后后压压力力下下降降较较慢慢，常常常常不不能能回回到到初初压压水水平平；放放脑脑脊脊液液后后压压力力下下降降较较快快，且且终终压压低低于于初初压压椎椎管管有有部分阻塞部分阻塞增增加加腹腹压压时时脑脑脊脊液液压压力力上上升升，去去除除腹腹压压后后下下降降；颈颈部部加加压压至至60mmHg60mmHg后后脑脑脊脊液液压压力亦无明显变化；放脑脊液后终压显著下降力亦无明显变化；放脑脊液后终压显著下降椎管有完全阻塞可能椎管有完全阻塞可能若若压压一一侧侧颈颈静静脉脉脑脑脊脊液液压压力力上上升升，压压另另一一侧侧不不上上升升提提示示不不上上升升侧侧有有可可能能存存在在颅内静脉窦闭塞颅内静脉窦闭塞（如乙状窦静脉血栓形成），此为（如乙状窦静脉血栓形成），此为Tobey-AyerTobey-Ayer氏试验氏试验脑脑脊脊液液初初压压正正常常，当当放放出出5ml5ml脑脑脊脊液液后后，压压力力下下降降大大于于50mmH50mmH2 2OO时时，也也应应考考虑虑有有椎管阻塞椎管阻塞的可能的可能放放出出一一些些脑脑脊脊液液后后压压力力下下降降很很少少，很很快快压压力力又又恢恢复复到到初初压压水水平平提提示示有有交交通通性脑积水或颅内压增高性脑积水或颅内压增高可能可能脑脊液动力学检查结果的临床分析脑脊液动力学检查结果的临床分析2021/3/29 星期一13阿亚拉（阿亚拉（AyalaAyala）指数可用于说明脑脊液量与压力间的变化关系，计算公式为）指数可用于说明脑脊液量与压力间的变化关系，计算公式为 脑脊液终压脑脊液终压放液量放液量 AyalaAyala指数指数=脑脊液初压脑脊液初压 AyalaAyala指指数数正正常常值值为为5.56.55.56.5，指指数数值值小小于于5 5，表表明明蛛蛛网网膜膜下下腔腔容容积积变变小小，提提示示有有椎椎管管梗梗阻阻或或颅颅内内占占位位的的可可能能；指指数数值值大大于于7 7，表表明明蛛蛛网网膜膜下下腔腔容容积积扩扩大大，提提示示有有交交通通性脑积水、脑萎缩和浆液性脑膜炎的可能性脑积水、脑萎缩和浆液性脑膜炎的可能侧侧卧卧位位脑脑脊脊液液压压力力高高于于200mmH200mmH2 2OO以以上上应应视视为为颅颅内内压压增增高高，任任何何使使脑脑组组织织体体积积增增大大或或脑脑脊脊液液分分泌泌量量增增加加吸吸收收减减少少的的病病变变均均可可造造成成颅颅内内压压增增高高颅颅内内占占位位病病变变，尤尤以以后后颅颅窝窝肿肿瘤瘤占占位位可可明明显显增增高高颅颅内内压压（颅颅脑脑炎炎症症外外伤伤出出血血梗梗死死、心心力力衰衰竭竭、败败血症、中毒、癫痫持续状态等致脑水肿）血症、中毒、癫痫持续状态等致脑水肿）应应注注意意：患患者者躁躁动动、精精神神高高度度紧紧张张、颈颈屈屈曲曲过过度度、腹腹肌肌紧紧张张、咳咳嗽嗽等等均均可可造造成成脑脑脊液压力增高假象，应使患者安静，身体放松，头稍伸直后再测压脊液压力增高假象，应使患者安静，身体放松，头稍伸直后再测压侧侧卧卧位位脑脑脊脊液液压压力力低低于于60mmH60mmH2 2OO称称颅颅内内压压降降低低，脑脑脊脊液液循循环环受受阻阻或或分分泌泌量量减减少少可可造造成成颅颅内内压压降降低低检检查查时时穿穿刺刺针针位位置置不不当当或或针针有有堵堵塞塞，脱脱水水剂剂使使用用不不当当造造成成严严重重脱脱水水或或休休克克状状态态，脊脊髓髓肿肿瘤瘤、椎椎间间盘盘病病变变压压迫迫、粘粘连连性性脊脊髓髓蛛蛛网网膜膜炎炎等等造造成成椎管部分或完全性阻塞，颅脑外伤致脑脊液漏椎管部分或完全性阻塞，颅脑外伤致脑脊液漏脑脊液动力学检查结果的临床分析脑脊液动力学检查结果的临床分析(续续)2021/3/29 星期一14正常脑脊液为无色透明水样液体，除人为穿刺外伤引起的血性脑脊液外，正常脑脊液为无色透明水样液体，除人为穿刺外伤引起的血性脑脊液外，脑脊液出观任何颜色或透明度异常均应视为脑脊液出观任何颜色或透明度异常均应视为病理性病理性，但新生儿脑脊液黄，但新生儿脑脊液黄色可为生理性色可为生理性外观性状学检查脑脊液实验室检查 主要与穿刺损伤性出血鉴别主要与穿刺损伤性出血鉴别如为蛛网膜下腔出血，三管试验均匀血性，静置不凝固，离心后上液黄如为蛛网膜下腔出血，三管试验均匀血性，静置不凝固，离心后上液黄色，因含铁质上液潜血联苯胺试验色，因含铁质上液潜血联苯胺试验(+)(+)，镜下多见皱缩红细胞，镜下多见皱缩红细胞如为损伤性出血，三管试验初为血性，逐渐变淡转为无色透明，离心后如为损伤性出血，三管试验初为血性，逐渐变淡转为无色透明，离心后上清为透明水样，因无铁质上液潜血联苯胺试验上清为透明水样，因无铁质上液潜血联苯胺试验(-)(-)，镜下红细胞形态完整，镜下红细胞形态完整注意：注意：同样可见部分皱缩红细胞，因为脑脊液盐基浓度为同样可见部分皱缩红细胞，因为脑脊液盐基浓度为163163毫当量升，毫当量升，略大于血浆盐基浓度略大于血浆盐基浓度(155155毫当量升毫当量升)，当血液与脑脊液混和后，红细胞在，当血液与脑脊液混和后，红细胞在高渗溶液中会很快出现皱缩现象高渗溶液中会很快出现皱缩现象 红色红色2021/3/29 星期一15 脑或蛛网膜下腔出血56小时红细胞破坏可逐渐产生黄变，48小时明显，3周后消失由于椎管阻塞或癌肿浸润致脑脊液蛋白增高，产生梗阻性和郁滞性黄变症，与出血性黄变症不同点在于蛋白量极高，当脑脊液蛋白量超过1500mg/L时，腰穿采集脑脊液可以发生自发性凝固，称为Froin氏现象严重黄疸（血清胆红素150mg/L）或来自血液中的其他黄色物质如胡萝卜素、脂色素等由于血脑屏障的病理性改变（如脑膜炎）弥散入脑脊液的影响 黄色黄色外观性状学检查2021/3/29 星期一16脑脑脊脊液液中中蛋蛋白白及及白白细细胞胞含含量量很很高高(每每立立方方毫毫米米在在500500以以上上)，或或有有大大量细菌如脑膜炎双球菌存在时可以呈现量细菌如脑膜炎双球菌存在时可以呈现乳白色乳白色混浊混浊绿色绿色混浊主要见于绿脓杆菌性或急性肺炎双球菌性化脓性脑膜炎混浊主要见于绿脓杆菌性或急性肺炎双球菌性化脓性脑膜炎病病理理性性脑脑脊脊液液放放置置6868小小时时后后出出现现蛛蛛网网状状或或毛毛玻玻璃璃样样薄薄膜膜，是是由由于纤维蛋白素渗出增多所致，多见于结核性脑膜炎于纤维蛋白素渗出增多所致，多见于结核性脑膜炎褐色褐色或或黑色黑色混混 浊浊主要见于中枢神经系统脑膜黑色素瘤的侵犯主要见于中枢神经系统脑膜黑色素瘤的侵犯外观性状学检查2021/3/29 星期一17生化学检查葡萄糖葡萄糖脑脊液中的葡萄糖来源于血液，正常值为脑脊液中的葡萄糖来源于血液，正常值为2.52.54.4mmol4.4mmolL L（5075mg5075mgd1d1），其含量约为血糖的，其含量约为血糖的1/21/22/32/3，低于低于2.25mmol2.25mmolL L（45mg45mgd1d1）为异常为异常注意：注意：儿童与新生儿脑脊液中葡萄糖含量较成人略高，可达儿童与新生儿脑脊液中葡萄糖含量较成人略高，可达3.33.35.0mmol5.0mmolL L（6090mg6090mgd1d1），但无明显临床意义，但无明显临床意义血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）2021/3/29 星期一18脑脊液中葡萄糖降低较有意义，见于脑脊液中葡萄糖降低较有意义，见于化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎时，被破坏的脑膜细胞释放出葡萄糖时，被破坏的脑膜细胞释放出葡萄糖酵解酶，将糖酵解为乳酸，使糖含量降低；感染可引发中枢神经系统代酵解酶，将糖酵解为乳酸，使糖含量降低；感染可引发中枢神经系统代谢改变，其代谢产物抑制了血脑屏障的膜携带运转功能，使从血液进入谢改变，其代谢产物抑制了血脑屏障的膜携带运转功能，使从血液进入脑脊液的葡萄糖量减少脑脊液的葡萄糖量减少癌肿，尤其是脑膜癌病癌肿，尤其是脑膜癌病，由于癌细胞代谢活跃，可将葡萄糖迅速酵解；，由于癌细胞代谢活跃，可将葡萄糖迅速酵解；而癌细胞本身就能使碳水化合物发生不正常代谢，并可以阻止糖通过血而癌细胞本身就能使碳水化合物发生不正常代谢，并可以阻止糖通过血脑屏障。癌肿转移时，糖含量可降至零脑屏障。癌肿转移时，糖含量可降至零脑的囊虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形体病等脑的囊虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形体病等寄生虫感染寄生虫感染各种原因引起的各种原因引起的低血糖症低血糖症如胰岛细胞瘤、糖尿病患者胰岛素使用过量如胰岛细胞瘤、糖尿病患者胰岛素使用过量等均可致脑脊液糖含量降低等均可致脑脊液糖含量降低其它其它如神经梅毒、蛛网膜下腔出血急性期、中枢神经系统结节病、鼻如神经梅毒、蛛网膜下腔出血急性期、中枢神经系统结节病、鼻咽癌、高颈位脊髓病变的深度咽癌、高颈位脊髓病变的深度X X线或线或6060CoCo放射治疗，或脑脊液留置太久放射治疗，或脑脊液留置太久等，均可引起脑脊液糖降低等，均可引起脑脊液糖降低2021/3/29 星期一19脑室出血或蛛网膜下腔出血，血液进入脑室系统者。其原因可能是血脑室出血或蛛网膜下腔出血，血液进入脑室系统者。其原因可能是血液直接进入脑脊液；或血液刺激下丘脑、丘脑室旁核、第液直接进入脑脊液；或血液刺激下丘脑、丘脑室旁核、第脑室底迷走脑室底迷走核，引起脑脊液糖含量增高核，引起脑脊液糖含量增高急性颅脑损伤、一氧化碳中毒、缺氧性脑病、弥漫性脑软化等引起下急性颅脑损伤、一氧化碳中毒、缺氧性脑病、弥漫性脑软化等引起下丘脑损伤，产生碳水化合物代谢障碍，可致脑脊液糖含量升高丘脑损伤，产生碳水化合物代谢障碍，可致脑脊液糖含量升高糖尿病合并神经系统损害如糖尿病性脑脊髓病变、糖尿病昏迷、糖尿糖尿病合并神经系统损害如糖尿病性脑脊髓病变、糖尿病昏迷、糖尿病性周围神经病变等，脑脊液糖含量可增高，最高可达病性周围神经病变等，脑脊液糖含量可增高，最高可达11mmol11mmolL(200mgL(200mgd1)d1)以上以上中枢神经系统病毒感染如流行性乙型脑炎、某些病毒性脑膜炎等，脑中枢神经系统病毒感染如流行性乙型脑炎、某些病毒性脑膜炎等，脑脊液糖含量可轻度增高脊液糖含量可轻度增高其它可见于早产儿、新生儿时期或高糖输液时其它可见于早产儿、新生儿时期或高糖输液时脑脊液中葡萄糖升高见于脑脊液中葡萄糖升高见于2021/3/29 星期一20脑脊液蛋白质来源于血浆和自身合成，正常含量约为血浆浓脑脊液蛋白质来源于血浆和自身合成，正常含量约为血浆浓度的度的0.50.5，且随不同部位而有差异，脑室，且随不同部位而有差异，脑室0.050.050.15g0.15gL L，小，小脑延髓池脑延髓池0.10.10.25g0.25gL L，腰池，腰池0.150.150.4g0.4gL L随年龄不同也有所差别，正常儿童脑脊液蛋白含量随年龄不同也有所差别，正常儿童脑脊液蛋白含量0.10.10.2g0.2gL L，5050岁以上者为岁以上者为0.30.30.4g0.4gL L一般而言，脑脊液总蛋白不超过一般而言，脑脊液总蛋白不超过0.4g0.4gL L为正常范围为正常范围蛋白质蛋白质生化学检查2021/3/29 星期一21化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎椎管阻塞椎管阻塞癌肿侵犯转移癌肿侵犯转移出血性脑血管病出血性脑血管病免疫性疾病如免疫性疾病如Guillan-BarreGuillan-Barre综合征综合征脑脊液蛋白质降低多见于低蛋白血症脑脊液蛋白质降低多见于低蛋白血症脑脊液中蛋白质升高较有意义，见于脑脊液中蛋白质升高较有意义，见于脑脊液中蛋白质降低多见于低蛋白血症脑脊液中蛋白质降低多见于低蛋白血症2021/3/29 星期一22脑脑部部的的各各种种炎炎症症、出出血血、梗梗塞塞、肿肿瘤瘤等等破破坏坏血血脑脑屏屏障障，可可造造成成血血浆浆蛋蛋白白质质渗渗入入的的增增加加，而而中中枢枢神神经经系系统统实实质质性性病病变变如如多多发发性性硬硬化化、亚亚急急性性硬硬化化性性全全脑脑炎炎（SSPESSPE）、Guillan-BarreGuillan-Barre综综合合征征等等可可促促使使脑脑脊脊液液蛋蛋白白质自身合成的增多质自身合成的增多含含血血脑脑脊脊液液的的蛋蛋白白质质亦亦增增高高，为为鉴鉴别别原原脑脑脊脊液液有有无无蛋蛋白白增增高高，可可用用700700个个/mm/mm3 3红红细细胞胞增增加加10mg10mgL L蛋蛋白白量量来来推推算算，含含血血脑脑脊脊液液的的蛋蛋白白量量减去含红细胞折算成的蛋白量，即为原脑脊液蛋白质的量减去含红细胞折算成的蛋白量，即为原脑脊液蛋白质的量 脑脑脊脊液液蛋蛋白白质质中中6767为为白白蛋蛋白白、3333为为球球蛋蛋白白，其其中中包包括括IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM等等大大分分子子物物质质。球球蛋蛋白白的的增增高高可可见见于于变变性性、梅梅毒毒等等，白白蛋蛋白白的的增增高高多多见见于于感感染染性性多多发发性性神神经经根根神神经经炎炎、各各类类脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎等等，中中枢枢神神经系统肿瘤则两者均增高经系统肿瘤则两者均增高2021/3/29 星期一23脑脊液中各蛋白质的常见检测方法脑脊液中各蛋白质的常见检测方法潘氏（潘氏（PandyPandy）试验）试验脑脊液中的球蛋白与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐，呈现轻度白色脑脊液中的球蛋白与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐，呈现轻度白色絮状物者为正常情况（絮状物者为正常情况（+），异常情况有：明显白色絮状物者为（），异常情况有：明显白色絮状物者为（+），），白色絮状沉淀者（白色絮状沉淀者（+），絮状凝块者（），絮状凝块者（+）胶金反应试验（胶金曲线）胶金反应试验（胶金曲线）脑脑脊脊液液中中的的球球蛋蛋白白易易使使胶胶质质沉沉淀淀，而而白白蛋蛋白白保保持持混混悬悬状状态态。可可用用一一定定量量的的玫玫瑰瑰红红色色胶胶体体金金液液滴滴加加于于1010个个稀稀释释的的不不同同梯梯度度浓浓度度标标本本脑脑脊脊液液管管中中。正正常常脑脑脊脊液液仅仅含含微微量量球球蛋蛋白白，不不能能使使胶胶质质溶溶液液变变色色，以以此此为为标标准准标标记记为为“0”0”，因因此此，正正常常曲曲线线记记录录为为00000000000000000000。异异常常的的变变色色标标记记有有：呈呈红红紫紫色色为为轻轻度度，标标记记为为1 1；淡淡紫紫色色或或紫紫色色为为中中度度，标标记记为为2 2；依依次次蓝蓝色色为为3 3；微微蓝色为蓝色为4 4；完全沉淀呈无色者最重，标记为；完全沉淀呈无色者最重，标记为5 5当球蛋白增高时，当球蛋白增高时，A AG G比例改变，形成异常的胶金曲线比例改变，形成异常的胶金曲线2021/3/29 星期一24蛋白商蛋白商脑脑脊脊液液中中球球蛋蛋白白与与白白蛋蛋白白之之商商为为l/3l/3l/5l/5。蛋蛋白白商商增增高高提提示示脑脑脊脊液液有有球球蛋蛋白白增增高高，可可见见于于脑脑实实质质病病变变如如多多发发性性硬硬化化、麻麻痹痹性性痴痴呆呆、SSPESSPE等等。蛋蛋白白商商降降低低提提示示脑脑脊脊液液白白蛋蛋白白增增高高，主主要要说说明明脑脑膜膜有有损损害害，也也可可见见于于椎管内压迫症、脑瘤等椎管内压迫症、脑瘤等免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定正常脑脊液中球蛋白总量仅占正常脑脊液中球蛋白总量仅占44.744.7，其中，其中 1 1球蛋白球蛋白6.82.66.82.6、2 2球球蛋白蛋白9.69.62.32.3、球蛋白球蛋白21.64.721.64.7、球蛋白球蛋白11.12.711.12.7 1 1 2 2球蛋白增高多见于细菌性脑膜炎、脊髓灰质炎等中枢神经系统的球蛋白增高多见于细菌性脑膜炎、脊髓灰质炎等中枢神经系统的急性炎症，如急性炎症，如 1 1 2 2球蛋白比例倒置对严重动脉硬化症的诊断有意义，球蛋白比例倒置对严重动脉硬化症的诊断有意义，还可见于脑干、颈髓部的胶质瘤还可见于脑干、颈髓部的胶质瘤 球蛋白增高主要见于中枢神经系统的萎缩与退行性病变球蛋白增高主要见于中枢神经系统的萎缩与退行性病变2021/3/29 星期一25 球蛋白中球蛋白中IgGIgG为为l2mgl2mgL L、IgAIgA为为2mg2mgL L、IgMIgM为为0.6mg0.6mgL L，IgMIgM在正在正常脑脊液中极微量，一般测不到常脑脊液中极微量，一般测不到结核性脑膜炎时，结核性脑膜炎时，IgAIgA显著增高；化脓性脑膜炎时显著增高；化脓性脑膜炎时IgMIgM可显著增高，脑可显著增高，脑脊液中脊液中lgMlgM增高超过增高超过30mg30mgL L可基本排除病毒性感染；可基本排除病毒性感染；IgGIgG增高多见于增高多见于多发性硬化、梅毒性脑膜炎等多发性硬化、梅毒性脑膜炎等蛋白电泳蛋白电泳脑脊液蛋白电泳与血清蛋白电泳图相似，主要分为前白蛋白、白蛋白、脑脊液蛋白电泳与血清蛋白电泳图相似，主要分为前白蛋白、白蛋白、1 1、2 2、1 1、2 2、球蛋白等球蛋白等常用检测技术有：纸上蛋白电泳法、醋酸纤维薄膜法和琼脂糖凝胶法常用检测技术有：纸上蛋白电泳法、醋酸纤维薄膜法和琼脂糖凝胶法（脑脊液蛋白含量低，须事先浓缩（脑脊液蛋白含量低，须事先浓缩100200100200倍）倍）脑脊液与血清蛋白电泳的区别：脑脊液中有前白蛋白，血清没有；脑脑脊液与血清蛋白电泳的区别：脑脊液中有前白蛋白，血清没有；脑脊液脊液 球蛋白明显而血清中球蛋白明显而血清中 球蛋白明显（脑脊液中球蛋白明显（脑脊液中 球蛋白仅为血清的球蛋白仅为血清的一半）一半）2021/3/29 星期一26 IgGIgG指数指数脑脑脊脊液液IgGIgG指指数数是是脑脑脊脊液液与与血血清清中中各各自自IgGIgG和和白白蛋蛋白白之之比比值值的的相相对对值值，目目的的在在于于排排除除血血清清IgGIgG对对脑脑脊脊液液IgGIgG水水平平的的影影响响，从从而而确确定定有有无无中中枢枢神神经经系系统统内内源性合成脑脊液源性合成脑脊液IgGIgG的增加的增加(IgG(IgG指数正常值指数正常值0.580.58，若，若0.70.7为异常为异常)脑脊液脑脊液IgG/IgG/脑脊液白蛋白脑脊液白蛋白IgGIgG指数指数=血清血清IgG/IgG/血清白蛋白血清白蛋白脑脑脊脊液液蛋蛋白白质质轻轻度度增增高高或或正正常常，而而IgGIgG指指数数0.70.7时时，提提示示异异常常的的脑脑脊脊液液蛋蛋白白质质来来源源于于中中枢枢神神经经系系统统自自身身合合成成。7070的的多多发发性性硬硬化化患患者者IgGIgG指指数数增增高高；若若脑脑脊脊液液蛋蛋白白质质异异常常增增高高，而而IgGIgG指指数数0.70.7时时，提提示示异异常常蛋蛋白白质质主主要要来来源源于血液于血液脑脑脊脊液液与与血血清清中中各各自自白白蛋蛋白白和和IgGIgG之之比比值值分分别别以以QQAIbAIb和和QQIgGIgG表表示示。QQAIbAIb是是消消除除了了血血清清中中白白蛋蛋白白的的影影响响后后反反映映出出脑脑脊脊液液的的白白蛋蛋白白（因因白白蛋蛋白白全全在在肝肝脏脏合合成成，故故血血清清白白蛋蛋白白水水平平较较稳稳定定，不不随随机机体体组组织织炎炎症症、损损伤伤等等的的应应激激反反应应而而波波动动，其其分分子子量量也也远远比比IgGIgG小小）；凡凡血血脑脑屏屏障障受受损损致致脑脑脊脊液液IgGIgG增增加加的的同同时时必必定定伴伴有有脑脑脊脊液液白白蛋蛋白白或或QQAIbAIb的的增增高高。考考虑虑到到脑脑脊脊液液主主要要来来源源于于血血液液，应应用用QQIgGIgG可排除血清可排除血清IgGIgG异常水平对脑脊液含量的影响异常水平对脑脊液含量的影响2021/3/29 星期一272424小时鞘内小时鞘内IgGIgG合成率（合成率（mg/dmg/d）2424小小时时鞘鞘内内IgGIgG合合成成率率异异常常提提示示异异常常脑脑脊脊液液中中IgGIgG球球蛋蛋白白来来源源于于中中枢枢神神经系统。计算公式为：经系统。计算公式为：IgGIgG合成量合成量=5C=5CIgGIgGS SIgGIgG/369/369(C(CAIbAIbS SAIbAIb/230)(S/230)(SIgGIgG/S/SAIbAIb)0.43)0.43 C CIgGIgG 、S SIgGIgG分别为脑脊液和血清的分别为脑脊液和血清的IgGIgG量量 C CAib Aib、S SAIbAIb分别为脑脊液和血清的白蛋白量分别为脑脊液和血清的白蛋白量正正常常人人脑脑脊脊液液中中IgGIgG来来自自血血液液中中，各各种种因因素素造造成成血血脑脑屏屏障障受受损损时时血血中中IgGIgG和和白白蛋蛋白白进进入入脑脑脊脊液液，要要准准确确测测定定脑脑脊脊液液自自身身增增加加的的IgGIgG量量，先先要要校校正正从从血血中中来来的的IgGIgG量量，即即要要减减去去血血脑脑屏屏障障正正常常情情况况下下血血清清进进入入脑脑脊脊液液的的IgGIgG量量，再再减减去去因因血血脑脑屏屏障障破破坏坏，渗渗透透性性增增加加而而由由血血清清进进入入脑脑脊脊液液的的IgGIgG量量上上述述公公式式是是在在假假定定每每日日分分泌泌脑脑脊脊液液量量为为500ml500ml的的情情况况下下，所所得得结结果果即即代代表表中中枢枢神神经经系系统统内内部部每每日日合合成成的的IgGIgG量量。正正常常值值每每日日3.3mg3.3mg，若若5mg5mg则可疑异常，则可疑异常，10mg10mg时可确定异常时可确定异常2021/3/29 星期一28髓鞘碱性蛋白（髓鞘碱性蛋白（MBPMBP）累累及及中中枢枢神神经经系系统统白白质质髓髓鞘鞘的的病病变变，用用放放射射免免疫疫分分析析或或酶酶联联吸吸附附法法可检测出释放到脑脊液和血清中的微量可检测出释放到脑脊液和血清中的微量MBPMBP多多发发性性硬硬化化急急性性期期9090患患者者有有脑脑脊脊液液和和血血清清MBPMBP增增高高，MBP8ngMBP8ngm1m1提提示示有有活活动动性性脱脱髓髓鞘鞘病病变变，但但MBPMBP并并不不是是多多发发性性硬硬化化特特异异性性的的诊诊断指标断指标 C C反应蛋白（反应蛋白（C-RPC-RP）C C反反应应蛋蛋白白是是一一种种能能与与肺肺炎炎双双球球菌菌的的C C多多糖糖体体发发生生沉沉淀淀的的蛋蛋白白质质，正正常脑脊液中不存在常脑脊液中不存在当当中中枢枢神神经经系系统统发发生生急急性性感感染染血血脑脑屏屏障障和和脑脑组组织织破破坏坏时时，血血清清与与脑脑脊液中脊液中C C反应蛋白可升高，至恢复期又可消失反应蛋白可升高，至恢复期又可消失脑炎或浆液性脑膜炎时，脑炎或浆液性脑膜炎时，C C反应蛋白可仅存在于脑脊液而不见于血清反应蛋白可仅存在于脑脊液而不见于血清2021/3/29 星期一29髓鞘髓鞘2 2微球蛋白微球蛋白2 2微微球球蛋蛋白白是是分分子子量量为为11.811.8万万的的一一种种多多肽肽蛋蛋白白质质，由由正正常常或或恶恶变变的的间间质质细细胞胞、上上皮皮细细胞胞和和造造血血细细胞胞合合成成与与分分泌泌。正正常常值值儿儿童童为为0.0110.005g0.0110.005gL L，成成人为人为0.01150.0037g0.01150.0037gL L2 2微球蛋白在脑脊液含量增高，提示中枢神经系统有较严重病变微球蛋白在脑脊液含量增高，提示中枢神经系统有较严重病变纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（fibronectinfibronectin，FnFn）纤维结合蛋白是一种高分子糖蛋白（分血浆型和细胞型），较少透过血脑纤维结合蛋白是一种高分子糖蛋白（分血浆型和细胞型），较少透过血脑屏障。血浆正常值为屏障。血浆正常值为37.11.65mg37.11.65mgd1d1，脑脊液正常值为，脑脊液正常值为0.130.049mg0.130.049mgd1d1，仅为血浆含量的，仅为血浆含量的0.280.28结核性脑膜炎和格林结核性脑膜炎和格林巴利综合征病人脑脊液有高比例纤维结合蛋白改变，巴利综合征病人脑脊液有高比例纤维结合蛋白改变，但无特异性诊断价值。脑脊液纤维结合蛋白的动态变化与脑脊液中特异性但无特异性诊断价值。脑脊液纤维结合蛋白的动态变化与脑脊液中特异性抗体水平相平行，临床上可通过动态检测其变化了解疾病的预后和转归抗体水平相平行，临床上可通过动态检测其变化了解疾病的预后和转归2021/3/29 星期一30脑脑脊脊液液氯氯化化物物来来自自血血液液，但但高高于于血血液液浓浓度度，含含量量与与血血浆浆浓浓度度密密切切相相关关（应应同同时时查查血血氯氯水水平平）。按按氯氯离离子子计计算算其其浓浓度度约约为为血血清清的的1.21.21.31.3（平平均均1.251.25）倍。正常值为）倍。正常值为120120130mmol130mmolL L（700700750mg750mgd1d1），儿童略低），儿童略低脑脊液氯化物降低较有意义，往往与糖降低同步发生，见于脑脊液氯化物降低较有意义，往往与糖降低同步发生，见于致致病病菌菌（化化脓脓结结核核真真菌菌性性脑脑膜膜炎炎）将将葡葡萄萄糖糖分分解解成成乳乳酸酸与与丙丙酮酮酸酸，使使脑脑脊脊液液pHpH值值降降低低，酸酸碱碱平平衡衡调调节节所所致致。结结核核性性脑脑膜膜炎炎由由于于纤纤维维蛋蛋白白素素渗渗出增多常引起颅底粘连，可使氯化物降低明显且早于糖的降低出增多常引起颅底粘连，可使氯化物降低明显且早于糖的降低各种原因引起的酸中毒