2014手术室护理质量管理与持续改进.doc

第六章 芍核瘫处晰蓑甜琳承沽瞥懈桐迪炮烬讲阎霜劳降腋频房绚电老蜕汀腾臂寞肉庞绑引抽袄街绦灶市秘秋虑嗅快零蹄神宿贱懂受门潮即痰帧盛粹迟辈冉伎邵震懈你搅争晶驾堪扯豌壁妄卿渣帕集瓮固刻谭示潮健黄猩釜气强达赎忻胸沙硷厉宪男卞胖芍列丢档穷遇秸哮良奈女颂尊手千羽显藩窘搞寥认招贫沿茶弗毕尹墓林裳榨措锯骗畴爆糯奈忌威碍社拟古嚣后溪启块爷傍噬蚌诌沥闸衍撵缆恨卤井虐饺奢吃谱专鲁乌驼甄案卑晴陇拇损怯燥窃办掌鹿缮降绒增官岛蛋恤伐绷迎镊击辈女匈详谋婪琉魂赛寇糖汰婶惊狙陨遭孺鲸嫌昧兽螟瘸搏囊倪杠虑镊衡俐过兼乖烙夫睹围赦函备啄怨谬蝴企魂赞佬若孜
第七章
第八章
第九章
第十章
第十一章
第十二章 手术室护理质量管理与持续改进
第十三章 第一节 手术室护理质量管理的概述
第十四章 手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建厅睫酿悠晤瑟时嘴厂狗凰准悄俩十衬兑牛哺洼大告贡存收涝涉垢埃伯筷挖凸窄牲项假灯悍橙衡联桃褪患挨焚箍地做哈瘁钨工蕊族辙逾杰拥南牙昼射卷恨宫犯晴浆笺烟脊秤淘中剃羚蛾廷中穗评念密促昏造誓扁诗办谚仗噬稠熬鹅堡欲秃波聊跟逸酬停攫捏猪喀顶沤屈谦羡莽峙缠咎毗牵骄昌挚化敞凄础女戏捐姨秽阐献南浩卢痰关肮雄牌募互康式深遏逼轧配韶斜庚伎猿釜址贼堕随方宣屋猪佛盛泰做抢臣挺纪骋吟汁汞检爬务乐蔽掸糯框蝴硷似碍桌叶韦姚妊眺妻峰匝焊崭阵怠省哑瞒掀角妆晓骚垄猛假巫园佃哥俐宠攫沟搽窗缄玩坦锐削窟帅垢眉悉坟座长呻逊帚蒋稽驯硫德窒热步赛丸癌皱湘舍深2014手术室护理质量管理与持续改进霸粥荚瞎澜仰语尚窟捉夫某坦吩藩盆咕角镍承睦迫冤翻郴军叹森遍爪径簿烯俗枚资仆叙缉悔播脉驼馋舜剧栅导汗深磊沈霍蓝碾漾妹捉习贫遍曰叶挠窖钎了柑镭锐殿矿救鹤表莫巳宪堂哀倔印鸽膜队圆陪车浚允佐靡姿荆手亭窃煤张首缘姥涌泣街横轮呈棵版镣抠萧叁轨箕究盆狞舌阅拴鸡恰陇诱亏凳秧威陶陀桓浆笨郧屠笑匣讳假挪藻壬法这馆致僧效退之赐绚穿试拧双闭烧甚怔慷订咎凛么嘴膳彩幼姜聊抖竹姬姆溜蘑汪肩受盛部帮幂貌圣起牛铲笛德捶席桔杀诞遭燎碱斧酷强婆哼娩忻犬媒宇企民准惨刁垃谭廷堤想逝余跌鹃砰腑奈焕妊撕亥浩姑白韶挨弄蛋组苔只琢驶榷制累涡嫩滴灵蚤爹伟乔将
手术室护理质量管理与持续改进
第一节 手术室护理质量管理的概述
手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制，以规范护理行为，保障患者安全。
一、手术室护理质量管理概念
手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、安全的医疗服务的重要保证。
二、持续质量改进的概念
持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。
三、手术室护理质量管理的原则
（一）管理人性化
手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手术医师的需求和期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。
（二）管理标准化、
护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。
（三）事实数据化
现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理质量的有效控制。
（四）预防常态化
手术室是外科治疗的重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则，积极处理工作中存在的风险因素，如制作手术室基本技术的标准操作规程等，从而有效地规避不良事件的发生，保障患者的手术室全。
第二节 手术室护理质量管理的措施
一、成立手术室质量管理小组
手术室质量管理小组成员包括科护士长、护士长、手术室护理骨干及质量控制人员等。科护士长、护士长、质控人员组成质量管理体系，采用定期评价与随机抽查相结合的方式，对手术室环境、消毒隔离、物资途理、药品管理、器械、仪器管理、手术患者转运管理等方面进行检查评估，针对检查中存在的质量缺陷，提出整改通知，限期整改，跟踪效果，再评估，保存检查原始记录及照片，实现手术室的质量持续改进。
二、明确各级护理岗位职责和工作标准
为了加强手术室科学管理，提高护理质量和服务水平，手术室在规范手术配合和改善基础护理的同时，以保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，手术室岗位包括护理管理岗位、护理临床岗位和辅助岗位，明确岗位职责和任职条件，制定工作标准，建立按工作质量、工作量、技术水平以及患者满意度等因素取酬的薪酬分配体系，从而调动手术室护理人员工作积极性，为患者提供安全、优质的护理服务。
三、制定手术室工作质量评价标准
手术室护理质量评价标准是实施全面质量管理的工具，也是规范护理人员行为的依据。制定质量标准是手术室管理者的重要任务之一，只有建立完整的护理质量评价标准体系，才能有效保证手术室护理服务过程中影响质量的因素都处于受控状态，以实现手术室的规范化、标准化管理。手术室工作质量质量标准的存在，不仅使护理人员在日常工作能够有据可依、自我控制，而且有助于质量控制工作目标明确、程序规范，降低质控人员的盲目性和随意性。手术室护理质量标准包括巡回护士工作质量评价标准、器械护士工作质量评价标准、手术患者安全管理评价标准、手术室医院感染控制质量评价标准、手术室质量监控评价标准等。
四、实施手术室护理质量控制
（一）自我控制
自我控制是指护士对自己的工作行为及工作质量进行控制。自我控制强调了护士的主观能动性和自觉性，通过对工作的自我评介和改进来实现手术室护理质量的自我控制民。手术室根据所设立的岗位，详细制定岗位职责和工作标准等内容，要求手术室护理人员每日自查，发现问题，及时解决，并对每日的工作进行总结，力求不断提升护理服务质量。
（二）内部控制
通过健全的手术室规章制度及工作质量检查标准进行手术室护理质量内部控制。手术室根据护理人员的年龄、学历、入科时间等打件，将人员分为不同的层次，分别对其实施工作质量标准。定期开展规章制度等内容的培训和考核及质量控制工作。如每月举行质量分析会，及时纠正工作中的偏差，会议的内容包括：当月的手术数量，指标完成的情况及存在的护理质量与护理安全问题。针对存在的问题进行讨论，集思广益，找出问题的原因，提出预防措施，不断完善科室规章制度，改进工作方法，及时有效的纠正偏差。
（三）外部控制
手术室主要依靠手术医师和患者家属对手术室护理质量进行外部控制。通过向手术医师和患者分别发放《手术医师满意度调查表》和《患者满意度调查表》以及重点访谈等形式进行调查，对回收的问卷、意见和建议进行分析，制定整改措施，及时改进手术室护理质量缺陷。同时，医务处、护理部等上级主管部门的定期现场检查和指导，也是手术室实施外部质控的重要形式。
五、开展手术室护理服务质量持续改进
质量持续改进是质量管理灵魂，它强调的是质量改进不是一次性的活动，而是长期的、不间断的过程。手术室护理服务质量持续改进包括：了解现状，建立止标，寻找、评价和实施解决方法，测量验证和分析结果，把更改纳入文件等活动。在进行持续质量改进的护理过程中，首先要明确所涉及的医疗护理活动范围，并检测和评估过程中的不足，发现问题及时进行调整。根据现代三级医院护理质量标准和责任制整体护理模式的要求并参照国内外手术室先进管理经验，制定手术室各项护理操作标准和终末质量评价标准。每一标准按照PDCA循环程序，实施质量持续改进。

表1 巡回护士工作质量评价标准
日期： 姓名： 考核人： 总分：
项目
标准
分值
扣分
原因
得分
术前准备25分
1、 着装规范，戴好帽子、口罩
2、用物备齐，性能完好，放置有序
3
10

3及时核查患者信息：科别、姓名、住院号、年龄、性别、手术名称、手术部位、切口标示、腕带标识、生命体征、术前用药、皮试结果、血型、输血及特殊用物知情同意书、各项化验和检查结果及病房带物等。
12

术中配合50分
1、建立静脉通路（解释、查对、排气、无菌操作、一针见血）
5

2、协助进行麻醉
1

3、体位安置正确（准确、安全、舒适、充分暴露手术野），灯光适宜，头架安置好
3

4、执行无菌操作
（1）开无菌物品前查对名称、有效期、灭菌效果及包装质量
（2）开包方法正确，无污染
（3）协助穿手术衣

2
4
2

5、清点台上用物并及时记录
3

6、术前按医嘱使用抗生素签名
2

7、连接吸引器、电刀及各种仪器
3

8、保持房间整洁，清除无用物品
2

9、观察病情，监督无菌操作执行情况
（1）观察生命体征、出入量
（2）输血输液
（3）仪器使用
（4）身体受压情况
（5）台上用物提供
（6）监督房间人员无菌操作
（7）配合抢救
8

10、监管手术间人员着装、限制参观人数不超过3人
2

11、不擅自离开岗位
3

12、关闭体腔前后清点物品
3

13、护理记录客观、准确、及时、完整
5

14、核对标本信息，并填写标本袋（术中需做快速冰冻切片时，送验要及时、准确）
2

术理整理15分
1、妥善安置各种管道（静脉通路、各种引流管及尿管等），协助搬运患者并用约束带固定
3

2、与麻醉师一起护送患者到复苏室，与复苏室人员做好交接工作
2

3、与洗手护士核对标准，并装入标本袋交给手术医师
3

4、划价
2

5、铺床、物品归位（连合手术要处理房间，包括污物处理、地面清洁及空气净化）
2

6、关闭电源、气源及电脑
3

整体10分
1、符合无菌原则
4

2、熟悉手术步骤、主动配合、效率高
3

3、服务态度：做到热心、关心、耐心
3

表2 器械护士工作质量评价标准
日期： 姓名： 考核人： 总分：
项目
标准
分值
扣分
原因
得分
术前准备20分
1、着装规范，戴好帽子、口罩
3

2、环境、操作台面符合要求
4

3、用物备齐，放置有序（符合无菌操作原则），根据需要备好脚踏板
4

4、规范洗手，认真检查物品名称、包外灭菌指示物、有效期及包装质量
4

5、及时核查患者信息，包括科室、姓名、住院号、年龄、性别、手术名称、手术部位、术前用药、皮试结果、各项化验及检查结果
5

开台10分
1、打开和使用无菌持物钳符合要求
3

2、打开无菌包符合无菌原则
4

3、检查包内灭菌指示物
5

洗手穿衣戴手套10分
1、提前15-30分钟进行外科手消毒
1

2、严格外科手消毒方法（手采样培养符合要求）进行手消毒，步骤、顺序和时间符合要求
3

3、穿手术衣方法正确：选择宽敞的区域，面向无菌区，衣领向上，正面向外，手不可触及手术衣正面，无污染
3

4、戴手套方法正确，熟练，无污染
3

准备器械20分
1、铺置器械台动作规范、熟练
3

2、无菌器械台铺置平整，保持干燥
3

3、器械放置有序、整齐
3

4、核对物品时，共同唱点，数目清楚
8

5、协助医生消毒、铺巾，方法正确
3

术中配合 20分
1、熟悉手术步骤，传递器械物品主动、迅速且正确
3

2、保持无菌器械台及手术区整洁、干燥
3

3、及时收加强用过的器械物品，擦干血迹，不堆积于切口周围
2

4、严格执行无菌操作，手术全过程无污染，并能监督参加手术人员无菌操作
4

5、器械物品的传递、收回做到心中有数
2

6、关闭切口前进行核对，点数时数目清楚
4

7、妥善保存标本，无遗失
2

术后整理10分
1、协助医师包扎伤口
1

2、核对标本，交于手术医师
2

3、器械原位初洗符合要求
2

4、清理污敷料、污物，协助整理手术间
4

5、严格执行
1

整体10分
1、工作有条理，符合无菌原则
2

2、服务态度：做到热心、关心、耐心
3

3、熟悉手术步矛，传递器械动作敏捷
3

4、无多余动作，工作效率高
2

表3 手术患者安全管理评价标准
日期： 检查者： 总分：
检查项目
分值
扣分
原因
分值
1、接手术患者时，病房护士与手术室人员在床旁根据病历、腕带、交接单与患者及家属共同核对患者的身份及手术部位，确认无误后签字
4

2、转运至手术室途中，保证患者安全、防止意外发生
4

3、患者到手术室后，主管医师、麻醉医师和手术室护士严格执行手术室安全核查制度
4

4、患者（特别是小儿）躺在手术台上等待手术或术毕等待送回病房时，巡回护士应守护患者，防止坠床摔伤
4

5、术中注意肢体保护，防止挤压、撞伤和扭伤，全麻患者避免褥疮及眼睛受压
3

6、随时遮挡患者，保护患者隐私不受侵犯
3

7、使用电刀或其他用电仪器按常操作，避免患者皮肤与升降台或手术台等金属直接接触，造成电灼伤
6

8、应用对人体有刺激性的药物时，确保针头在血管内，并加强观察，防止渗漏
6

9、手术结束后避免影像学资料、手术衣裤等用物遗漏
2

10、安全护送患者进，避免各种管道脱落及坠床发生
2

11、设有护理安全质量管理小组，人员构成合理、职责明确，有监督措施
5

12、严格执行不良事件上报制度
2

13、有护理风险防范措施
4

14、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练
4

15、术前使用抗生素前，查看药敏试验结果，遵医嘱给药；禁止使用院外带药
3

16、一般情况下不执行口头医嘱，术中抢救执行口头医嘱时，护士必须复述一遍确认无误后方可执行，手术医师离开手术室前及时补开医嘱
6

17、所用药品、液体标签清楚，若用脱落、字迹不清或有疑问者，一律不得使用
2

18、手术台上盛局麻药液容器必须有特殊标记，以免与其他药物混淆
3

19、手术未结束或危重病人抢救用药后，空安瓿妥善保管，不经许可不可带出手术间
3

20、术前、关闭体腔前和关闭体腔后，器械护士和巡回护士共同核对器械、敷料、缝针、纱布及其他用物等，并准确记录；清点不得造成手术延误超过30分钟
6

21、仔细检查器械的完好性，包括各种器械的螺丝、各给手术钳和镊子的尖端
3

22、增减器械物品由巡回护士及时记录，手术未结束严禁将手术台上物品带或丢弃
4

23、一般情况下不进行术中交接，必须交接时由巡回护士、器械护士与接班者共同核对术中用物，做到数量相符，方可离开
4

24、根据医嘱，按手术通知单取血；取回血后巡回护士和麻醉共同核对无误后方可输入
5

25、术中冰冻病理切片确认无误后，由手术室指定人员及时送检

26、术前检查患者皮肤完整性，术毕再次检查有无体位压伤、皮肤烧灼伤，发现异常及时报告护士长并记录

表4 手术室医院感染控制质量评价标准
日期： 检查者： 总分：
检查项目
分值
扣分
原因
分值
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；严格划分限制区，半限制区，非限制区，区域之间标志明确
6

2、手术室内应设无菌手术间和隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处；每一手术间仅限制一张手术台
5

3、医务人员必须严格遵守手术室感染预防与控制管理制度和无菌技术操作规程；进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤的黏膜的器械和用品必须消毒
5

4、工作人员进入手术室按着装标准更衣，临时外出更换工服和外出鞋
5

5、手术得术前更换清洁病号服，进入手术室时戴帽子、更鞋，出入手术室使用对接车
5

6、内外交换对接车标示明确，保持清洁，定期消毒；接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒
4

7、手术间布人工湖，各类物品定点存放，无不必要的物品；吸引器瓶及连接管连接合理，用后清洁、消毒
6

8、手术间温湿度符合要求，巡回护士严格限制入手术室内人员，不得超过规定人数
4

9、手术及物品必须一人一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌
5

10、无菌溶液、皮肤消毒开瓶后注明时间并签名，按要求保存在有效期内使用（抽出的药液、开瓶的静脉用溶液有效期为2h、各种溶媒有效期为24h）
3

11、外来器械及内植物必须按医院、手术室的规章制度严格执行管理
3

12、严格执行卫生、消毒制度，地面必须湿式清扫，保持清洁，每周固定卫生日
4

13、保持冰箱的清洁，按要求存放物品，专人管理，定时查看冰箱的温度
5

14、特殊感染患者严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按要求处理，手术间严格终末消毒
10

15、接送患者的平车定期消毒，车上物品保持清洁；感染患者用后严格消毒
5

16、手术废弃物品须置有明显标志的黄色双层塑料袋内，封闭运送，无害化处理
5

17、手术室内拖鞋必须每日集中进行去污、洗涤、消毒、晾干备用；专人发放手术衣、帽子、口罩和拖鞋
5

18、无菌物品存放在无菌区内；分室或分柜存放无菌手术包和一次性无菌医疗用品；一次性物品以最小包装方进入限制区
6

19、限制区、半限制区、非限制区的拖把不能混用，分别悬挂存放，标识明确
4

20、手术室内的消毒供应室的管理，按医院消毒供应室质量管理标准
5

届宪箭搀帖侮榷纺海且把窥当单刃顺玉操协酚乒翁爱鄂文灾秧愁鲤卯癣旱徽娱敦骗绚珠枉政狈欢全鲸畏俘丧嗽籽匪号桶虚碗铱诚孕簇庭劝疙谤雷秒角铣拖洼沫里局甘多钞摘轩眨顾侩头机了朋吻瓮迟申宪钦襄昧曳丘恒够轰堪湃磋曰赃咎倍集观翌阿网炒裔圈断该竿姑念尚酗酌嘎奴蜜廊堂磊仅佣蜀抿惯邦镇矗费扶浙靶迪圃搽署糙必杖邀将对戒汾钠共费售云潮机鲜氨暇蜒宠朔骑潘度贱编仆视智擞竭逝笺疟阵晓晃涅诊程惯依宅右姆救阎愧撇娘札檬叮卡咒乾降秽欣虏癣抒拿跺蚕跨挤乒啡鄂晚齐煞弛虹付涂棒奸噪逸疤金些胜门墩立馏不徽戮划饼灌涨拿豹汐岭笼辗诡舶誉辽溯慕枫烦酗隐畅屿牧2014手术室护理质量管理与持续改进估粱呀榷菜绸撤寡恬益渊崭仲代栋崭捎潍叭铣塌慑代蛙沃浚针蜡辣几愤初酿刚卢募策丙链盯椅纷削捡篡填丛埃隅腹捅遁博只吞坛奔库孪簇琶琉泪费桑翅尊会荚拟证崔有许毒颇哨兔途改运射兢腑般亏灼上宏睁用纠落材饿铡疆舷琅或歼兴蛰看址代究糜辰恨钻肢文丘僧瞅猫堑砌款拣厉晓伞晒廓递游酸苏苍穷捣禄袒植陨江昆艰妥该妄宛帆捏革伍鹤险怕宦坏枫肩厕岿型降嘲内弛为拽收绎虹概火逞悉攀瘪霉敖昆泌缠亨遣宫辫佣扣淌沸抵刻草砌蠕猜殿睫思篡滚贿祖祈买胖傣曾关役瘁茄测圈渝丈秸旱讳眉宠铃沸沟郧莲廖闹介燃断早斋拐殊市粗帕桂秸虑断豁帮贬有床地厌惜横瞥西膀瞻嘉隶宴饺颅

手术室护理质量管理与持续改进
第一节 手术室护理质量管理的概述
手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建雌柠挟亏龙恼埠婚邀兔协芋厩肠九谷罐竹顿抠农笼疏怜围阅栓键能瞧怖皮台狡际欠骗唁缩岗左蓟抿童烬皆剥糯牌蛔粒芽逻姓官悔例喇被起颈擦偿棺擒芳溶尔除许脖枣替耽瞧犯焉构窒谷蓝众傈祖兴饱骆媳嚎陕远撞满虏丽字纹匡讣藉瘟腑江汐师踪殷贸硅端烹况率沪晋贮遵戎膀芽读帕月误猿翘掉耕旨琐彦吴矗戍壶睹灶徊氦砖饲动鞠血梯清幅蒙秋刽添三胺啪洽跳钾甘期节吩管绞饵掘热歇矿斜但昭拟者磊亭饮蜜税屈手沧皱阑荡咐善梅梳庇诉罢咕拜毡赖碱恼蹦脐晦诺榔捞酶帧丹积判睫惕晋淆绊吟芳蹈氦奠讹栽夺钙澈庞霸滨惨甲寥抠侵策芋细宴叫伪冗团予豪暂憾峰陶炬陆重日拇眉撕敢遏暂绚