生命体征的观察与照护.ppt

益吾家养老服务有限公司培训中心授课内容第一节 体温的观察与护理第二节 脉搏的观察与护理第三节 血压的观察与护理第四节 呼吸的观察与护理生命体征定义：是体温/T、脉搏/P、呼吸/R和血压/BP的总称；是人体内在活动的客观反映，是衡量机体状况的可靠指标。意义与要求检查生命体征，对于判断和识别老年人所患疾病和疾病的严重程度非常重要，这就要求照护员应熟练掌握生命体征的测量法法第一节第一节 体温的观察体温的观察与照护与照护学习目标能正确说出生命体征、体温的定义能正确说出正常体温的范围正确掌握测量体温的几种方法，并能正确为病人测量体温掌握腋测法的操作方法能准确说出采用腋测法时的注意事项学习目标掌握体温计的种类、及检查方法 理解体温过低的表现及护理措施掌握发热的基本原因，观察要点及照护的注意事项能正确为高热病人实施护理正确掌握物理降温的操作流程及注意事项体 温定义：人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。体温的产生：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。检测体温的方法三种方法：（1）腋测法 （2）口测法 （3）肛测法正常体温正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.0（36.337.2）肛温肛温37.5腋温腋温36.7（36.537.7）（36.037.0）l l可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的种类体温计的种类电子电子体温体温计计可弃式可弃式体温计体温计l l玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表l l电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计水银体温计腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。正常体温的生理变化正常体温的生理变化昼夜：一般早晨略低，昼夜：一般早晨略低，26时最低，时最低，1420时时 最高最高年龄：年龄：婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年性别：女性男性性别：女性男性 运动、进食后体温升高运动、进食后体温升高其他：环境、情绪其他：环境、情绪腋测法操作方法照护员先将体温计水银甩至35 以下以下向老人解释测量方法，协助老人擦干腋窝汗液向老人解释测量方法，协助老人擦干腋窝汗液协助老人将体温计水银柱端夹紧在腋下协助老人将体温计水银柱端夹紧在腋下1010分钟后取出体温计，查看水银柱上升刻度并记分钟后取出体温计，查看水银柱上升刻度并记录录腋测法注意事项腋下有创伤、手术、炎症或明显消瘦的老人，不用此法测体温热饮、沐浴后30分钟再次量体温给思维异常、躁动等老人测量体温时，照护员应在旁边守护，偏瘫老人在健侧测量发热：发热：由于致热原作用于体温调节中枢由于致热原作用于体温调节中枢（下丘脑）或体温中枢功能障碍等原（下丘脑）或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。因导致体温超出正常范围。异常体温异常体温发热的主要原因（1）感染：是引起发热的主要因素，如感冒、肺）感染：是引起发热的主要因素，如感冒、肺炎、败血症等炎、败血症等（2)其他因素：内分泌与代谢障碍等因素也会引其他因素：内分泌与代谢障碍等因素也会引起发热，如甲状腺功能亢进、手术后、恶性肿瘤、起发热，如甲状腺功能亢进、手术后、恶性肿瘤、中暑、输血输液反应等中暑、输血输液反应等l低热低热 37.538.0 37.538.0 l中等热中等热 38.39.0 38.39.0 l高热高热 39.040.0 39.040.0 l超高热超高热 40 40 发热程度的判断发热程度的判断发热过程及症状发热过程及症状高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期退热期退热期退热期退热期分为三个阶段：分为三个阶段：体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特点特点特点特点表现表现表现表现 产热散热，体产热散热，体产热散热，体产热散热，体温上升。温上升。温上升。温上升。皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）产热产热产热产热 散热，体温维散热，体温维散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平持在较高水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温下降下降下降下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）防止虚脱防止虚脱防止虚脱防止虚脱发热护理观察要点体温：观察发热程度和持续时间，随时检测体温脉搏和呼吸：发热时常伴有脉搏和呼吸加块伴随症状：如面色、有无恶心、呕吐、头疼、意识障碍、抽出、昏迷等定时测量血压，注意尿液，粪便、痰液等变化发热照护的注意事项l发热是机体与侵入病原体斗争的表现，老人发热不超过38 ，可开窗通风，降低环境温度。l给予清淡饮食或半流食，督导老人多喝水。l用湿冷毛巾或冰袋放在老人额头、腋窝、腹股沟处冷敷，每35分钟更换一次。l温水擦浴，及时更换汗湿衣裤。l如老人体温持续不退或在38 以上，应迅速陪往医院就诊。体温过低体温过低体温低于体温低于35 l常见于早产儿、老年人、全身衰竭的病人常见于早产儿、老年人、全身衰竭的病人 l表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温异常体温 体温过低病人的护理体温过低病人的护理l l密切观察病情变化：监测生命体密切观察病情变化：监测生命体征每小时征每小时1 1次次l l保暖：给老人加盖被褥，提高室保暖：给老人加盖被褥，提高室温，注意保暖温，注意保暖l l找出造成体温过低的原因找出造成体温过低的原因l做好抢救准备做好抢救准备体温计的检测体温计的检测l l甩表至甩表至3535以下以下l l同时放入已测温的同时放入已测温的4040以下的水中以下的水中l l3 3分钟后取出，读数分钟后取出，读数l l误差在误差在0.20.2或以上，水银柱有裂痕者，或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。均不能使用。老年照护师掌握物理降温法：酒精擦浴法 老人体温持续不退，在38.5 以上，以上，可以给与酒精擦浴。用酒精擦浴高热病人，可借酒精的发挥作用，带走体表的热量而使体温降低，这种方法又称为物理降温法。用物准备：30%50%的酒精150毫升（温度32 35）、小盆，小方毛巾、浴巾、冰袋、冰袋套、热水袋、热水袋套、干净衣裤 操作程序：（1）关闭门窗，注意遮挡。（2）将冰袋放在老人的额头上，热水袋放在脚下（3）脱去老人近侧衣袖，将浴巾垫在老人的肩和上肢下边，小毛巾缠于手上，蘸取酒精拧干。（4）从老人侧颈至肩至上肢外侧至手背擦拭，再从腋窝至上肢内侧至肘窝至手心擦拭，然后用浴巾擦干。同法擦拭对侧。（5）擦拭背部：让老人翻身侧卧，浴巾一半垫在老人身下，一半覆盖在背部，从老人颈肩、臀擦拭正中及两侧，再用浴巾擦干，注意观察皮肤。（6）擦拭下肢：浴巾垫在老人大腿下（从大腿根部至足踝上部），依次擦拭外侧、内侧及后面，在用浴巾擦干。同法擦拭对侧下肢。（7）给老人换上干净衣裤。（8）取下热水袋、冰袋。（9）整理用物，30分钟后为老人测量体温。酒精擦浴的注意事项高热寒战或伴出汗的老人，不宜用酒精擦浴。擦浴部位不能全部一次裸露，擦某部位露某部位胸腹部禁忌酒精擦浴，以防止内脏器官充血，引起不适和并发其他疾病。擦拭过程中，大动脉走行的部位要多停留，反复按摩，促进血液循环，促进热的消散。如颈部外侧、腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝。紧急擦拭的部位：胸前区、脚心。体质虚弱的老人，慎用酒精擦浴。第二节第二节 脉搏的观察脉搏的观察与与照护照护学习目标能正确说出正常脉搏的范围理解正常脉搏的生理变化（影响因素）能正确为脉搏异常的病人实施护理正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏随着心脏节律性的收缩和舒张，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏搏 脉搏的定义脉搏的定义l脉率：脉率：每分钟脉搏搏动的频率每分钟脉搏搏动的频率成人为成人为6060100100次次/分分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动随年龄、性别、活动、情绪等因素变动l脉律脉搏的节律性脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等搏动均匀规则，间隔时间相等l正常情况下脉搏和心率是一致的正常情况下脉搏和心率是一致的 脉搏的紧张度：脉搏的紧张度：动脉硬化，管壁变硬失去动脉硬化，管壁变硬失去 弹性，诊脉时有紧张条索感，如按弹性，诊脉时有紧张条索感，如按 在琴玄上在琴玄上正常脉搏正常脉搏异常脉搏的护理l心理护理，缓解病人的紧张情绪l遵医嘱给药，给予适当的指导l观察药物的疗效及不良反应l协助诊疗检查测量脉搏的方法l 部位l 操作步骤l 注意事项测测量量部部位位操操作作步步骤骤正常脉搏测正常脉搏测3030秒秒X2X2记记录录脉搏异常、危重的老人测脉搏异常、危重的老人测1 1分钟分钟两名照护员同时测量：一人听心率，一人测脉率两名照护员同时测量：一人听心率，一人测脉率照护员的示指、中指、无名指按在腕横纹上方拇指照护员的示指、中指、无名指按在腕横纹上方拇指一侧凹陷处，可感觉到桡动脉搏动一侧凹陷处，可感觉到桡动脉搏动颈动脉测量法 检查丧失意识老人的脉搏时，先摸到老人喉结旁开1.5cm，可感觉到颈动脉搏动。注意事项l应在老人安静时测脉搏。运动或情绪激动应30分钟后再测量。l不可用拇指诊脉。l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧。l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min。第三节第三节血压血压的观察的观察与与照护照护学习目标能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化掌握异常血压的范围及护理了解血压计构造掌握测量血压的方法并能为老人正确测量血压血压：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压：心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差：收缩压和舒张压之差血压定义血压定义l正常血压：正常血压：收缩压收缩压90139mmHg90139mmHg 舒张压舒张压6089mmHg6089mmHg 脉压差脉压差303040mmHg40mmHgl生理变化生理变化年龄性别年龄性别昼夜睡眠昼夜睡眠正常血压及生理性变化正常血压及生理性变化环境环境部位部位其他：其他：紧张、疼痛、吸烟紧张、疼痛、吸烟等等l高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg，和（或），和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg常见于高血压病、肾性疾病或颅内压增高时常见于高血压病、肾性疾病或颅内压增高时异常血压低血压低血压 收缩压收缩压90/mmHg90/mmHg，舒张压舒张压60/mmHg2424次次/分分高热、缺氧病人高热、缺氧病人l呼吸缓慢：呼吸缓慢：成人呼吸成人呼吸 1010次次/分分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒中毒频率异常频率异常l潮式呼吸（陈施呼吸）：周期性的呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。l间断呼吸(比奥呼吸)：呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人频率异常频率异常深度异常深度异常l深度呼吸（库氏呼吸）：深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸深长而规律的呼吸-尿毒症尿毒症-糖尿病糖尿病l浮浅性呼吸：浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸浅表而不规则的呼吸-濒死病人濒死病人l蝉鸣样呼吸：蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物见于喉头水肿、痉挛、喉头异物l鼾声呼吸：鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人见于深昏迷病人音响异常音响异常l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现上呼吸道梗阻，出现三凹征三凹征（胸骨上窝、锁（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物喉头水肿、气管、喉头异物l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻-哮喘病人哮喘病人l混合性呼吸困难混合性呼吸困难-肺部感染肺部感染呼吸困难呼吸困难异常呼吸的护理l心理护理l调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜l根据病人的病情安置合适的体位l保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物l按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机l健康教育l用物准备用物准备 ：表表 、体温单、笔、体温单、笔l病人准备病人准备 ：-体位舒适体位舒适 -情绪稳定情绪稳定 -自然呼吸状态自然呼吸状态呼吸测量呼吸测量测量呼吸要点l为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置l观察病人胸廓的起伏，测30sl呼吸不规则测1minl病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min（一）（一）家庭用小氧气瓶吸氧法用物准备：小氧气瓶、湿化瓶盛水1/31/2蒸馏水（或凉开水）、一次性吸氧管、棉签、小药杯（内盛清水）操作程序 1、吸氧流量为5L/min，根据公式 吸氧浓度=21+4x氧流量，氧浓度41%2、向老人解释以取得合作。协助老人取坐位或卧位洗完手后用湿棉签清洁老人鼻孔。3、用一根连接管将湿化瓶和氧气瓶链接，一次性吸氧管和湿化瓶链接。先打开氧气瓶总开关，再打开湿化瓶流量表下的小开关，调节好流量，将吸氧管鼻塞轻轻插入老人两侧鼻孔，导管固定于颌下，松紧适宜。3、询问老人是否舒服，并检查氧流量是否适宜。记录开始吸氧时间，观察老人缺氧改善情况。4、停用时先取下吸氧管，在关闭流量表下的小开关；协助老人擦拭面部，调整好体位，记录停止吸氧时间，整理用物，洗手。吸氧时间：每次2030分钟，每天不超过1小时为宜。吸氧流量：小流量12升/分钟；中流量24升/分钟；大流量46升/分钟。（二）氧气枕吸氧法 氧气枕为一长方形橡胶枕，使用前先将枕内灌满氧气（不宜太满），接上湿化瓶和一次性吸氧管，调节好流量即可吸氧。吸氧时可在氧气枕上上，借力迫使氧气流出。注意事项：1、根据老人缺氧状况调节吸氧流量。一般不宜过大，重度缺氧56升/分钟。2、老人吸氧时，注意观察缺氧有无改善，氧气装置有无漏气，管道是否畅通。3、氧气能助燃。所以，氧气瓶或氧气枕宜放在阴凉处，远离明火。4、氧气瓶内的氧气不要用尽。家庭氧气瓶剩余0.5升氧气时应停止使用，须灌入氧气后才能使用。