急性脑卒中三大急症.ppt
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1、脑卒中的三大急症脑卒中的三大急症院前院前急诊科急诊科急救治疗急救治疗住院治疗住院治疗脑卒中的急救贯穿始终脑卒中的急救贯穿始终脑卒中的急救三大急症一、急重症脑卒中的呼吸衰竭二、急性脑卒中溶栓治疗三、急性脑卒中脑疝的早期识别急重症脑卒中的呼吸衰竭在一些迅速进展的神经系统疾病中,正常呼吸可能受到影响,从脑干到肌肉的任何一个神经性功能障碍都可能改变呼吸力学。在这样紧急情况下,急诊科医师是最先接到此类呼吸困难患者的人。来自梅奥诊所的EelcoF.M.Wijdicks博士对神经系统急重症中的呼吸衰竭作了综述,并发表在最近的AnnalsofNeurology杂志中。该综述主要介绍了急性神经系统疾病中呼吸衰竭
2、的病理生理基础、临床判断、辅助检查意义,并为急性呼吸衰竭的管理提供了实践性评估和指导。下面我们一起来全面学习一下。呼吸衰竭的中枢机制-延髓病变产生呼吸的中枢主要位于延髓,向呼吸肌发出信号,控制呼吸节律的神经元位于两侧腹侧呼吸组的延髓疑核,两者所导致的呼吸衰竭表现不同。腹侧呼吸组(VGR)包括吸气和呼气神经元,驱动脊髓呼吸神经元支配肋间和腹壁肌肉还有上气道肌肉。研究已确认了前包钦格复合体的关键作用,复合体中抑制性神经元在触发中枢性窒息中起着重要作用。疑核发出神经支配软腭、咽和喉的扩张肌。在急性脑干病变中,疑核受累导致呼吸力功能障碍。因此疑核受累患者更易表现为无法清除分泌物和维持气道的开放,比急性
3、中央呼吸暂停综合征更常见。延髓与呼吸有关的神经元可分为两组:背侧呼吸组-孤束核区是吸气神经元密集的部位。支配对侧隔肌运动神经元;它是驱动腹侧呼吸组及脊髓膈肌运动神经元的呼吸节律的发源部位。腹侧呼吸组-疑核,疑核中有吸气及呼气两种神经元,走行于迷走、舌咽神经中,支配咽部的辅助呼吸。急性呼吸衰竭的临床识别呼吸衰竭可导致患者烦躁、憋闷、心动过速(100次/分)、呼吸急促(20次/分)、胸锁乳突肌或斜角肌收缩、言语断续,有时出现反常呼吸。口咽肌肉无力患者由于存在唾液的吞咽困难,尤其需要警惕急性呼吸衰竭,口腔大量唾液咽下是导致呼吸衰竭一个重要危险因素,还存在窒息风险,需引起临床重视。警惕反常呼吸!部分患
4、者可能会出现明显的胸腹不同步。正常吸气时,膈肌下移推动腹内容物向下向外,肋缘提升向外,举起胸和腹,因此腹部和胸部扩张是同步的。出现急性机械性呼吸衰竭时,胸部与腹部扩张不协调,出现反常呼吸或胸腹矛盾呼吸(胸部扩张而腹部塌陷)。此类反常呼吸最常出现在膈肌瘫痪患者。患者一旦有呼吸窘迫的信号即需转入 抢救室大量口腔分泌物、呕吐、反复咳嗽但力弱者存在误吸危险,尤其是仰卧位。格林巴利综合症(GBS)患者,根据其起病到入院的时间、是否存在面部无力或口咽障碍、肢体麻痹严重程度来综合评价插管的必要性。延髓肌无力快速出现(发病后 3 天内)预示着患者有高的呼吸衰竭风险。1.口腔分泌物的管理:在不那么严重的患者,分
5、泌物的管理很重要,需要及时经常清理,可使用杨克氏吸引棒,也可以用抗胆碱能类药物进行管理,如莨菪碱片和三环类抗抑郁药物,两种药物都会在数小时内产生效果。然而,随着症状加重,这些措施的作用只是暂时的。2.经鼻吸氧:经鼻吸氧要合理掌握流量,使血氧饱和度达到90%-95%为宜,同时需注意长时间吸氧可能引起神经肌肉性呼吸衰竭患者CO2潴留,导致高碳酸血症性昏迷或突发呼吸骤停。3.机械通气:任何呼吸衰竭或氧饱和度下降的患者,必须考虑机械通气,不论是插管还是非侵入性。插管时机:有一些明确的临床指征,如无法咳出分泌物、呼吸急促、大汗淋漓、血流动力学不稳定、异常动脉血气(低氧血症,早期高碳酸血症)等提示有插管指
6、征。临床医师需密切观察病情,及时发现。若患者出现呼吸负担增加或有其他微妙迹象,如不安、焦虑、胸锁乳突肌收缩、鼻翼煽动、口张开,也应该预先考虑气管插管。BiPAP(双相气道正压通气):无创机械通气在病情稍轻患者中的作用和使用时机也还不明确。无创呼吸机可通过一个预设的吸气压力协助自主呼吸。BiPAP 的主要目标是维持足够的气体交换同时避免插管,在新近拔管的患者避免重插管。其局限性包括面罩紧贴舒适性不佳、患者无法休息睡眠、漏气及胃胀气。高流量、鼻插管通气:被认为是代替 BiPAP 通气的另一种选择,可通过大口径双侧鼻塞提供每分钟 50L,吸入氧浓度 1.0 的氧气,但使用时必须谨慎,以避免快速高碳酸
7、血症。BiPAP 对重症肌无力,ALS,慢性肌肉疾病(如自身免疫性坏死性肌病)导致的呼吸衰竭是有用的。对 GBS 则不可靠,因为 GBS 中膈肌无力太严重,仅有压力支持治疗是不够的。急性脑卒中溶栓治疗急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014我院急诊溶栓绿色通道的构成急性脑卒中溶栓治疗护理急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识2012年卫生部调查结果显示缺血性脑卒中占急性脑血管病的80%,再灌注时间每延误30分钟,90天良好预后可能性下降12%,所以“时间就是大脑”。急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管,静脉溶栓是目前改善急性缺血性脑卒中结局最有效
8、的药物治疗手段。急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识由132家城市医院参加的中国国家卒中登记分析。21.5%人在发病3小时内到达急诊室,12.6%人适合溶栓治疗,最终只有2.4%人进行了溶栓治疗,从患者进入急诊室到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116分钟,比发达国家显著延长。急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识静脉溶栓临床意义溶栓治疗是目前恢复血流最重要的措施之一,rt-PA是主要的溶栓药物和最有效的药物。但是由于各种原因,我国部分地区还在选择用尿激酶。有效抢救半暗带脑组织的时间窗为4.56h内。其治疗获益有时间依赖性,所以越早越好。急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识我国
9、九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验证实国产尿激酶的安全性,确定了尿激酶使用剂量为100150万IU。6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。指南推荐意见中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014:对急性脑梗死发病3h内(级推荐,A级证据)和34.5h(级推荐,B级证据)的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(级推荐,A级证据),如果没有条件使用rt-PA,且在发病6小时内,经严格选择可考虑静脉给予尿激酶(II级推荐,B级证据),用药期间及用药24h内应严密监护患者(级推荐,A级证据)10。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(级推荐,C级证据
10、)。急诊溶栓绿色通道的构成由于急性脑梗死治疗时间窗窄,医院应建立脑卒中诊治绿色通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者,并能够做到早诊断、早评估、早治疗。该绿色通道包括信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。急诊溶栓绿色通道的构成1信息系统护士分诊信息界面要包括面、臂、言语、时间评分量表(TheFaceArmSpeechTime,FAST),设立绿色通道启动键;医生接诊界面也设立绿色通道启动键,与分诊界面互联互通,点击一次即可(医生、护士谁点击都可以),启动后该患者的化验检查单据和处方都会有绿色通道或者抢救标识。急诊溶栓绿色通道的构成2溶栓团队组建及职责分工急诊溶栓团队应包括
11、:急诊一线医生、溶栓二线、护士、辅助人员。急诊一线医生的职责:初筛进入“绿色通道”患者,在信息系统中将患者纳入“绿色通道”;通知溶栓二线;通知护士开放静脉通道,留置单腔套管针;开立头颅影像检查;开立实验室化验检查,包括血常规+血型+快速血糖+凝血象+肾功能+电解质+心肌酶;完成心电图。溶栓二线的职责:评估患者是否适合溶栓治疗,并获取溶栓知情同意;指导低年住院医动态监测患者生命体征和评估其神经功能;溶栓后协调患者入住卒中单元。急诊溶栓绿色通道的构成护士的职责:分诊急性卒中高危患者;给患者佩戴“绿色通道”标识;开放静脉通道;接到医生指令后备药溶栓;为无法进行正常缴费的患者办理欠费手续;日常管理、定
12、期检查溶栓药物。辅助人员(低年资住院医生或者神经内科专业研究生)的职责:动态监测患者生命体征和评估其神经功能,填写“绿色通道”路径;协助疏导患者快速完善溶栓前的各项检查,特别是头颅影像学检查。急诊溶栓绿色通道的构成3检验科对标有“绿色通道”标识的申请单及标本快速反应,优先满足绿色通道患者需要,并在规定时间内完成。具体时限规定如下:血常规、血型、电解质、血糖、肾功能、凝血象、心肌酶等检查在接到血标本35分钟内出报告;其它项目酌情尽快。进行床旁检测(Point-of-CareTesting,POCT)INR、血糖和血小板计数更有利于缩短时间。4影像科对标有“绿色通道”标识的申请单快速反应,优先满足
13、绿色通道患者需要,在到影像科25分钟之内完成头颅影像学检查,并在10分钟内完成阅片并出报告。缩短院内延误1急诊分诊急诊分诊工作应该在5分钟内完成,急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估,如发现任何一项异常,考虑脑卒中就诊,进行快速分诊,点击绿色通道启动键,给患者佩戴“绿色通道/抢救”字样标识,带领患者就诊。缩短院内延误2快速诊断与评估急诊医生对急性脑梗死的诊断及评估工作应该在40分钟内完成,包括询问病史、体格检查、神经功能评分、开具各项检查单等。急性脑梗死的诊断可根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准:急性起病;局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),
14、少数为全面神经功能缺损;症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时);排除非血管性病因(脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变);脑CT/MRI排除脑出血。溶栓患者的选择应参考(静脉溶栓部分)适应证和禁忌证。缩短院内延误采集病史、体格检查及神经功能评估三项工作应该在10分钟内完成。(1)病史采集:询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者,应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征,血管及心脏病危险因素,用药史、药物滥用、痫性发作、感染、
15、创伤及妊娠史等3。(2)一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。(3)用卒中量表评估病情严重程度。采用美国国立卫生院卒中量表(NationalInstituteofHealthstrokescale,NIHSS)进行神经系统功能评定。缩短院内延误开检查如果初步判定患者为急性脑卒中,符合静脉溶栓的时间窗,立即开具检查套餐:血常规+血型、凝血象、血糖+肾功能+电解质、急诊影像检查(CT/多模式CTA/或多模式MRI检查)及心电图检查,同时通知护士开通静脉通路(留置肘正中套管针)、采血,采血完成后输注0.9%氯化钠。检验科、放射科和收费处等部门收到
16、标注有“绿色通道/抢救”字样的处方和检查申请单,均需对此类患者给予优先处理。缩短院内延误缴费实验室检查35分钟内签发报告或电话通知值班医生影像学检查影像检查是诊断脑梗死的主要手段,应该由医生或者专人带领患者到影像科室,在患者到院的25分钟内启动头颅CT扫描及/或多模神经影像检查并当场阅片;患者完成CT扫描后立即返回急诊室,影像科室应该在扫描完成后10分钟内签发书面报告,缩短院内延误在等待CT检查结果和化验结果过程中,完成心电图检查及心脏评估;到院45分钟内,应该拿到CT检查和所有血液学检查结果,评估是否适合溶栓,如无溶栓的禁忌证,即刻与患者及家属获取知情同意。缩短院内延误如同意溶栓,通知急诊监
17、护室/抢救室护士,进行药物(急诊室备药)准备,由医生即刻带领患者到达急诊监护室/抢救室,进行就地溶栓治疗。部分符合一定条件的患者在进行溶栓后可能需要行血管内治疗的患者,由溶栓二线呼叫介入二线。若依据临床和影像资料早期判定患者可能需要血管内治疗,也可尽早呼叫介入二线,以避免延误治疗。我院:院前护理我院:院前护理初步判断病情:出血性或缺血性严密观察病情变化:密切监测患者的生命体征和病情的变化防止病情恶化迅速建立有效的静脉通路。迅速转运与途中监护抽血,准备血液学检查院院前前卒卒中中审审核核量量表表院前卒中审核量表院前卒中审核量表1.患者姓名:患者姓名:2.信息信息病史来源:病史来源:患者患者家属家属
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