急性心肌梗死的心电图(讲课).ppt

急性心肌梗死的心电图急性心肌梗死的心电图大连市金州区第一人民医院大连市金州区第一人民医院 心内科心内科陈爱明陈爱明主要内容主要内容心电图在AMI诊断中的作用变化心电图在AMI分型进展心电图诊断AMI 的新标准AMI心电图再分期对AMI心电图改变的新认识再灌注心电图变化心电图判断梗死相关动脉心电图与AMI预后的关系急性心肌梗死的形成急性心肌梗死的形成v冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成急性心肌梗死急性心肌梗死CAG特点特点vv冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重的持冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重的持冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重的持冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。久性缺血而发生局部坏死。久性缺血而发生局部坏死。久性缺血而发生局部坏死。Coronary angiographyCoronary angiography急性心肌梗死的病理急性心肌梗死的病理v心肌梗死的梗死范围心肌梗死的梗死范围心肌梗死的梗死范围心肌梗死的梗死范围急性心肌梗死的心电图基本波形急性心肌梗死的心电图基本波形各种程度心肌缺血的心电图各种程度心肌缺血的心电图改变图解改变图解短暂缺短暂缺短暂缺短暂缺血血血血较长缺血较长缺血较长缺血较长缺血持久缺持久缺持久缺持久缺血血血血可恢复可恢复可恢复可恢复可恢复可恢复可恢复可恢复不可恢不可恢不可恢不可恢复复复复急性心肌梗死的心电图基本波形急性心肌梗死的心电图基本波形梗死区梗死区损伤区损伤区缺血区缺血区三类缺血区三类缺血区急性心肌梗死的心电图基本波形急性心肌梗死的心电图基本波形坏死坏死坏死坏死QQ波波波波损伤损伤损伤损伤S-TS-T段缺血段缺血段缺血段缺血T T波波波波又称单向曲线又称单向曲线又称单向曲线又称单向曲线坏死型坏死型Q Q波波 0.04s0.04s0.04s0.04s 1/4 R 1/4 R 1/4 R 1/4 R 损伤性损伤性STST段段 STSTSTST段弓背向上段弓背向上段弓背向上段弓背向上抬高抬高抬高抬高 0.1mv(0.2mv)0.1mv(0.2mv)0.1mv(0.2mv)0.1mv(0.2mv)缺血性波缺血性波 AMI的ECG改变ST段改变是段改变是ECG诊断诊断ACS的重要依据的重要依据 （1）2个导联；（2）胸0.2mv，肢0.1mv；0.05mv。（3）新出现、持续存在、动态变化。T波倒置可反应急性缺血波倒置可反应急性缺血 大多在0.2mv以上，出现在2个导联以上。Q波通常提示波通常提示AMI 新的或推测是新出现的；可定位的；有意义的（Q波深度1mm，时间0.3s）。ECG正常或非特异性异常正常或非特异性异常在住院初期ECG正常的胸痛病人中621为AMI。ECG（）才有助诊断，（）不能用于排除诊断。非特异性表现：（1）在连续2个导联ST段或0.05mv；（2）非连续2个导联的有意义的Q波；（3）R波振幅发生改变（R波进行性的降低、胸导联R波逆向递增）。对策：（1）密切结合临床情况进行分析，症状强烈提示缺血时，应充分考虑ACS存在的可能。（2）对持续性胸痛者，应每30分钟做一次ECG，以提高诊断的正确性。一、一、ECGECG在诊断在诊断AMIAMI中的地位中的地位中国AMI的诊断标准：ESA/ACC AMI新定义：1、心绞痛；有心肌坏死标记物2、心电图的动态演 1、心肌缺血的症状 变 2、出现病理性Q波3、心肌坏死标记物 3、ST或 且有动态变化 4、PCI术后 以上3条中有两条即可诊断一、一、ECGECG在诊断在诊断AMIAMI中的地位中的地位ECG的优点设备简单、普及；检查无创，方便；可多次重复；经济；信息可靠，具诊断价值。ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用的诊断工具心电图是最早、最常用、心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法最基本的诊断方法Normal heart Normal heart rhythmrhythmAcute myocardial Acute myocardial infarctioninfarction二、二、ECGECG诊断诊断AMIAMI的新标准的新标准导联进展的确立的 mv Q时间ms胸导 任何肢导注：变化必须至少个导联，且深mv的标准的标准急性心肌梗死的心电图分期（旧）急性心肌梗死的心电图分期（旧）数小时数小时数小时数小时数小时至数小时至数小时至数小时至数天数天数天数天数数数数 周周周周数数数数 月月月月 急性心肌梗死的心电图分期（新）急性心肌梗死的心电图分期（新）数小时数小时数小时数小时数小时至数小时至数小时至数小时至数天数天数天数天数数数数 周周周周数数数数 月月月月 不同期不同期AMI的心电图典型表现的心电图典型表现对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-T波的改变波的改变 T波的改变是AMI后最早出现的心电图改变，随着AMI病程的进展，心肌灌注水平的不同T波将出现不同的演变过程对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-T波的改变波的改变超急性期超急性期超急性期超急性期T T波高尖波高尖波高尖波高尖常出现在严重的心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，呈账顶状或尖峰状，对早期诊断有重要的意义可单独出现，也能与ST改变同时出现，因而易被忽略而漏诊临床仅有部分患者记录到这种心电图变化，原因：持续时间短；改变细小；ST段掩盖；无原来心电图对照等对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-T波的改变波的改变经典的T波演变过程T波在24小时内倒置T波倒置恢复T T波演变过程波演变过程波演变过程波演变过程对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-T波的改变波的改变T波的早期倒置预示着IRA的再通，是心肌组织水平再灌注的心电图表现，倒置程度越深提示相关心肌灌注越充分，心功能恢复越好T波早期恢复正常提示处于缺血后的顿抑状态，且顿抑状态越早恢复者其心功能越好AMI后T波持续倒置时，常提示透壁心肌的坏死和纤维化，预后差AMI后T波无负向过度持续直立的患者，其心功能比T波倒置者差T T波演变意义波演变意义波演变意义波演变意义对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-ST段改变段改变凹面向上型斜直型凸面向上型墓碑型巨R型STST段抬高的形态段抬高的形态段抬高的形态段抬高的形态对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-ST段改变段改变较长时间的ST段抬高ST段短时间回落ST段再抬高：ST段一过性抬高再回落；抬高和回落交替；回落后持续抬高STST段抬高的类型段抬高的类型段抬高的类型段抬高的类型对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-病理性病理性Q波波形成的条件组织学上的心肌坏死：不可逆心肌顿抑：一过性电功能丧失，可逆性Q波对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-病理性病理性Q波波Q波形成的条件、梗塞的范围 直径2530mm；、梗塞的深度 左室厚度的；、梗塞部位位于起始ms；这些部位是：室间隔、左右室前壁、心尖部、左室侧壁。对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-病理性病理性Q波波不出现病的原因、梗塞面积小，如累及左室面积；、梗塞深度浅；、某些特殊部位；如左室高侧壁、后壁和后基底部；4、多支血管病变引起的大面积梗塞；多部位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-等位性等位性Q波波、微小波前胸导联未达病标准，但宽于或深于下一胸导，即v3v4 v5.；且均出现波。、进展性波原导联出现的波进行性增宽或加深，或原无的导联出现新。（从小到大，从无到有）对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-等位性等位性Q波波、病理性波区虽在梗死区导联上出现的未达标准，但其周围可记录到病区域。如胸导上下肋或左右的范围均可记录到。、波起始部的切迹，顿挫ms内，梗死相关导联的波出现mv的负向波。Cabrera征和 Chapman征。对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-等位性等位性Q波波、波丢失胸导递增不良；胸导两个相连的导联上出现振幅相差；同一导联波进行性丢失；、avF0.25mv伴出现，或、avF伴 0.25mv或进行性丢失。冠状动脉的解剖部位冠状动脉的解剖部位心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉主动脉主动脉右右冠状动脉冠状动脉左左冠状动脉主干冠状动脉主干左左回旋支回旋支左左前降支前降支心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉急性心肌梗死的心电图定位急性心肌梗死的心电图定位v心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死ECGECGECGECG定位定位定位定位IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧 壁前 壁前 间 壁V7 V8 V9V7 V8 V9后壁急性心肌梗死的心电图定位急性心肌梗死的心电图定位前壁AMI 急性心肌梗死的心电图定位急性心肌梗死的心电图定位下壁AMI急性心肌梗死的心电图定位急性心肌梗死的心电图定位后壁AMI右胸导联急性心肌梗死的心电图定位急性心肌梗死的心电图定位右室AMI心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系avR的改变在心梗中的重要意义的改变在心梗中的重要意义、avR或梗塞面积大，预后差；2、avR伴前壁心梗左主干或近端堵塞；3、avR伴、v5、v6、ST-左主干或三支病变；4、avR伴前壁心梗梗死面积大，住院心衰发生率高；5、avR伴下壁心梗梗塞面积大，预后差。心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系ST与与ST并存并存 前壁心梗出现下壁ST-前壁严重缺血及LAD近端闭塞，梗塞面积大；下壁心梗并胸导ST-与后壁或侧壁缺血有关，提示梗死面积大，临床预后差。心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系Q波波 QAMI梗塞面积通常NQMI，MI早期死亡率较高。而NQMI再发MI的发生率较高，两型的远期预后相似。多导联有Q、宽而深的Q及R振幅明显降低的病例常伴左室射血分数的明显下降。心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系梗塞部位梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的预后差；下壁心梗合并右室梗塞的预后比无合并右室 梗塞者死亡率相差约5倍；心源性休克、室 颤及度AVB的发生率高。心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系超急性期中，梗死区相应导联R升支延缓，即VAT0.045”，越严重，病死率越高AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚者预后差。缺血性J波，易发生恶性心律失常 男性，46岁，胸痛4小时根据发病前后根据发病前后ECG的动态变的动态变化，化，ECG诊断急性前壁心梗诊断急性前壁心梗100%100%闭塞闭塞闭塞闭塞立即进导管室行冠状动脉造影立即进导管室行冠状动脉造影造影显示前降支近段闭塞造影显示前降支近段闭塞送入导丝和球囊送入导丝和球囊PTCA后恢复前向血流后恢复前向血流 急诊PTCA+支架植入后小小 结结三种基本图形三种基本图形三种基本图形三种基本图形Q waveQ waveST segment elevationST segment elevationT wave inversionT wave inversion小小 结结四个期四个期HyperacuteHyperacute MI MIacute MIacute MIsubacutesubacute MI MIold MIold MI小小 结结心肌梗死的定位心肌梗死的定位Anterior MIAnterior MIV1-V6V1-V6inferior MIinferior MIIIII、IIIIII、aVFaVFlateral MIlateral MII I、aVLaVL、V5,6V5,6posterior MIposterior MIV7-9V7-9Right ventricular Right ventricular MIMIV3R-V5RV3R-V5R建议。建议。建议。建议。早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗谢谢大家谢谢大家谢谢大家谢谢大家