《广州市社会医疗保险办法》解读20150623(对定点医疗机构).ppt
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1、广州市社会医疗保广州市社会医疗保险办法险办法解读解读2015年6月24日广州市社会医疗保险办法(以下简称办法)2015年1月12日市政府第14届149次常务会议讨论通过广州市人民政府令 第123号2015年7月1日起施行解读概况办法办法的主要内容的主要内容2办法办法的的调整内容调整内容3 3办法办法的制定背景及原则的制定背景及原则3 1对定点医疗机构的指引对定点医疗机构的指引4广州市社会医疗保险条例广州市社会医疗保险条例一、制定办法的背景2014年1月1日起施行2013年7月31日经省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议于批准2013年4月24日市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议
2、于通过(以下简称医保条例)全面规范社会医疗保险的地方性法规市政府规章,责任清晰,分工明确一、制定办法的背景为了保障新医疗保障法规的实施,医保条例规定市政府应当在条例实施10个月之内制定社会医疗保障的实施办法。为了保障制度的顺利实施,医保条例规定市政府应当制定社会医疗保险的实施办法。我市经过13年的医疗保险制度改革实践,有关政策和办法已基本成熟,但现行医疗保险的规范性文件的种类、数量较多,且比较分散,有必要对现行医疗保险政策规定进行系统整合和优化完善。一、制定办法的背景办法制定的总体原则一是按照办法内容与社会保险法、医保条例等上位法的规定不冲突、内容不重复的原则,对医保条例相关章节和条款的内容进
3、行细化的规定。二是对现行医保政策规定进行系统整合和优化完善,将行之有效的、长期稳定的政策办法在办法中予以明确和固化。办法将现行的多个主要政府规章、规范性文件的内容进行了整合和完善,并将其他规范性文件中涉及参保人员待遇的规定或者有效稳定的管理办法予以明确和固化:1.广州市城镇职工基本医疗保险试行办法(穗府令2012第80号)2.广州市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法(穗府办201134号)3.广州市补充医疗保险暂行办法(穗府办201145号)一、制定办法的背景整合完善+明确固化城镇职工基本医疗城镇职工基本医疗保险试行办法(保险试行办法(80号令)号令)城镇灵活就业人员城镇灵活就业人员基本医疗
4、保险试行办法基本医疗保险试行办法(34号文)号文)补充医疗保险暂行办法补充医疗保险暂行办法(45号文)号文)其他规范性文件其他规范性文件一、制定办法的背景医保条例第十一条规定:退休人员参加职工社会医疗保险累计未达到规定年限的,可以在缴费至规定年限后,享受相应的职工社会医疗保险待遇。医保条例没有明确如何缴费,是过渡金缴纳还是延缴或补缴?办法第七条规定:达到法定退休年龄时,职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的四类人员可以通过延缴的方式继续参加职工社会医疗保险。具体内容解读之一举例1医保条例第三十五条规定:医疗机构和零售药店申请成为定点单位的,市社会保险行政主管部门应当按照国家、省和市有关规
5、定对其进行资格审查,符合条件的,授予定点资格。但医保条例没有明确具体是哪些条件。办法第四十六、四十七条明确规定医院和药店成为定点单位的具体条件。具体内容解读之二举例2办法第二十五条对原广州市补充医疗保险暂行办法(穗府办201145号)主要内容进行了固化,将不再另行制定补充医疗保险办法。具体内容解读之三举例34.城乡居民社会医疗保险(即统筹现行城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗)5.城乡居民大病医疗保险办法制定的总体原则 办法办法根据根据医保条例医保条例将社会医疗保险分为将社会医疗保险分为职工社职工社会医疗保险会医疗保险和和城乡居民社会医疗保险城乡居民社会医疗保险两类进行规范,确立了两类进行
6、规范,确立了新的医保多层次制度体系框架:新的医保多层次制度体系框架:1.职工社会医疗保险(即现行城镇职工基本医疗保险)2.职工重大疾病医疗补助(即现行重大疾病医疗补助)3.职工补充医疗保险(即现行补充医疗保险)办法制定的总体原则办法对城乡居民社会医疗保险内容仅作 原则性规定2014年8月印发了广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡 居民社会医疗保险试行办法的通知(穗府办201447号)从2015年1月1日才开始实施城乡居民社会医疗保险制度,实现 城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的整合。整合后的政策还需要一定时间的运行来检验和不断完善,在城乡 居民社会医疗保险制度未成熟前,不宜在政
7、府规章中作具体规定二、办法的主要内容六章六章7070条条第四章:社会医疗保险管理 第一章:总则第五章:社会医疗保险基金 第六章:附则 第二章:社会医疗保险待遇 第三章:社会医疗保险费征缴 章节项目内容第一章总则办法的适用范围、制度框架及相关部门职责第二章社会医疗保险待遇医保待遇的范围、基金支付范围、职工医保待遇、职工大病补助待遇、职工补充医保待遇等内容第三章社会医疗保险费征缴用人单位和参保人员的参保登记、城乡居民医保个人参保登记、缴费基数与标准、保费征收、欠费补缴、社会申办退休人员政府资助、医保关系转移接续等内容第四章社会医疗保险管理经办机构职责、用人单位和个人义务、定点医药机构资格条件和考核
8、、就医管理、费用结算等内容第五章社会医疗保险基金社会医疗保险基金的构成、基金预算及会计核算、社会诚信管理等内容第六章附则名词解释、单位补充保险、外国人参保和待遇等内容二、办法的主要内容序号条目数具体条款第二章(共14条)社会医疗保险待遇第八至十二、十四、十八至二十五条第四章(共12条)社会医疗保险管理第四十五至五十六、五十八条第五章(共1条)社会医疗保险基金第六十五条具体内容解读之四涉及定点医疗机构的相关条款共计二十七条涉及定点医疗机构的相关条款共计二十七条序号条款调整的具体内容1第三条取消灵活就业人员医保险种,补充医疗保险政策整合至新办法中,废止灵活就业人员医保办法(穗府办201134号)、
9、补充医疗保险办法(穗府办201145号)。2第十二条不再执行穗人社工作会纪201375号中的“在本市按月领取失业保险金的失业人员,从参加职工医保并由失业保险金资助缴费的次月开始享受相应的职工医保待遇”3第十三条将原来从个人帐户中划入1个点至普通门诊统筹金修改为直接降低个人帐户划入比例。4第十五条新增规定继承人在参保人员死亡之日起2年内没有申领的,个人账户余额纳入医保统筹基金。5第十七条1、明确享受退休人员职工医保待遇需经社会保险经办机构核准;2、规定退休延缴人员享受在职待遇;3、原按月缴纳过渡金的退休人员,按照老人老办法,可以继续按原政策按月缴纳过渡金(或申请一次性缴纳过渡金),享受退休待遇;
10、4、原已核定过渡金但未缴纳的,按照老人老办法,可以继续按原政策缴纳过渡金,如跨社保年度的需重新核定过渡金。6第二十三条将普通门诊费用纳入统筹基金最高支付限额累计。7第二十四条将普通门诊费用纳入重大疾病医疗补助支付范围,同时动态调整重大疾病医疗补助年度最高支付限额。三、办法调整的主要内容序号条款调整的具体内容8第三十一条规定已参加灵活就业人员医保的人员,7月至9月办理险种变更,期间未办理变更前可以继续缴纳灵活就业人员医保费,按规定享受原灵活就业人员医保待遇。对于未办理变更手续的,10月份统一变更为参加职工医保。9第三十四条将灵活就业人员参加职工医保的缴费基数降低至社平工资的60%,同时新增规定退
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