百草枯中毒病案及学习.ppt

*PICU*PICU*PICU*PICUPICUPICU病例讨论病例讨论基本资料基本资料患儿，女，患儿，女，1313岁，四川阿坝茂县人岁，四川阿坝茂县人 主诉主诉恶心、呕吐恶心、呕吐1 1周，黄染周，黄染4 4天，发热、咳嗽、气促天，发热、咳嗽、气促2 2天天现病史现病史1 1周前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐剧烈，非喷射状，开始周前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐剧烈，非喷射状，开始呈绿色物质少许，后为胃内容物，未见咖啡色样物质呈绿色物质少许，后为胃内容物，未见咖啡色样物质4 4天前出现皮肤巩膜黄染，伴精神萎靡、厌油、食欲低下天前出现皮肤巩膜黄染，伴精神萎靡、厌油、食欲低下2 2天前，出现发热，体温天前，出现发热，体温3838，同时咳嗽、气促伴发绀，咳嗽不，同时咳嗽、气促伴发绀，咳嗽不剧烈，咳黄白色痰剧烈，咳黄白色痰无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、头晕、头痛、抽搐，无腰背痛、无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、头晕、头痛、抽搐，无腰背痛、茶色尿；无咯血、胸痛、皮疹、关节肿痛等茶色尿；无咯血、胸痛、皮疹、关节肿痛等患儿精神、睡眠差，小便色黄，大便正常，体重无明显变化患儿精神、睡眠差，小便色黄，大便正常，体重无明显变化无特殊无特殊否认药物、毒物接触及否认药物、毒物接触及误服误服史史 (后话：后话：多次追问病史多次追问病史-后来家属在家中反复寻找找后来家属在家中反复寻找找到百草枯空瓶到百草枯空瓶)否认参加集体宴会史否认参加集体宴会史出生、个人、既往、家族史出生、个人、既往、家族史平车推入病房，平车推入病房，T 37，P 121次次/分，分，R 55次次/分，分，BP 125/80mmHg，SaO2 92%（鼻导管吸氧）（鼻导管吸氧）急性重病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身未见皮疹、水急性重病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身未见皮疹、水肿及出血点，左侧颌下扪及一枚直径肿及出血点，左侧颌下扪及一枚直径0.5cm大小淋巴结，质软大小淋巴结，质软咽部充血，双扁桃体咽部充血，双扁桃体II-III，有黄白色膜状分泌物附着，有黄白色膜状分泌物附着呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音心腹查体无特殊，心腹查体无特殊，NS查体无明显异常查体无明显异常入院查体入院查体入院时胸入院时胸X X：双肺纹理稍多、模糊，心影不大，双肺下双肺纹理稍多、模糊，心影不大，双肺下野透光度降低，多为乳腺影所致，其他待排野透光度降低，多为乳腺影所致，其他待排 10h10h后胸腹部后胸腹部CTCT：1 1、双肺改变考虑多为炎症、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质并肺间质改变，其他待排；改变，其他待排；2 2、腹部平扫（、腹部平扫（-）1W1W后胸部后胸部CTCT：双肺改变考虑多为炎症：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变双并肺间质改变双侧胸膜增厚侧胸膜增厚辅助检查辅助检查10小时后胸CT1周后胸CT入院时胸X10h10h后胸腹部后胸腹部CTCT：1 1、双肺改变考虑多为炎症、双肺改变考虑多为炎症,并肺并肺间质改变，其他待排；间质改变，其他待排；2 2、腹部平扫（、腹部平扫（-）1W1W后胸部后胸部CTCT：双肺改变考虑多为炎症：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变并肺间质改变双侧胸膜增厚双侧胸膜增厚辅助检查辅助检查降钙素原：降钙素原：0.29ng/ml0.29ng/mlCRPCRP：9.0mg/L9.0mg/L 时间时间 WBC WBC(10(109 9/L)/L)NectNect(%)(%)RBCRBC(10(101212/L)/L)HB HB(g/lg/l)PLT PLT(10(109 9/L)/L)入院入院14.414.480.280.25.195.191531533203203 3天后天后15.815.877.577.54.434.43128128449449血常规：血常规：辅助检查：血气辅助检查：血气时间时间 PH PCO2 PO2 SaO2 BE-ECF BE SB HCO3 入院入院7.514.58.1934.14.2282720h后后（面罩）（面罩）7.524.74.7755.75.72828上机后上机后7.486.84.97514.512.63438辅助检查辅助检查肝功能：肝功能：ALT 764U/L，AST 553U/L，LDH 1541U/L TB75.8umol/L，BU 29.7umol/L，BC 46.10umol/L 血氨血氨 53.7umol/L凝血功能：正常凝血功能：正常肾功能：肾功能：BUN 20.88mmol/L，Cr 171umol/L血电解质：血钾血电解质：血钾 3.0mmol/LTORCH：CMV-IgG、Ru-IgG、HSV-IgG EBV抗体谱：抗体谱：抗抗EBV核抗原核抗原IgG抗体抗体 阳性，阳性，抗抗EBV衣壳抗原衣壳抗原IgG抗体抗体 阳性阳性 衣壳抗原衣壳抗原IgG抗体亲和力抗体亲和力 高亲和力高亲和力 lEBV核酸：正常核酸：正常辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查输血前免疫全套、血培养、痰培养、咽拭输血前免疫全套、血培养、痰培养、咽拭子培养、子培养、真菌真菌G试验均未见异常试验均未见异常甲功全套：甲功全套：T3 0.61nmol/L，TSH 0.144mIU/L，FT3 3.6pmol/L，余正常，余正常自身抗体阴性自身抗体阴性，铜蓝蛋白正常铜蓝蛋白正常 讨论目的讨论目的诊治方案诊治方案谢谢 谢谢急性百草枯中毒专家诊治共识急性百草枯中毒专家诊治共识 （20132013）内容内容前言介绍前言介绍毒代动力学毒代动力学中毒机制中毒机制临床分型、表现临床分型、表现诊断诊断治疗治疗百草枯（百草枯（ParaquatParaquat，PQPQ）又名对草快、杀草快、俗名）又名对草快、杀草快、俗名“克克芜踪芜踪”、“一扫光一扫光”；20%20%溶液，加入着色剂呈溶液，加入着色剂呈蓝色蓝色/墨墨绿色绿色前言前言前言前言PQPQ，世界广泛应用除草剂；接触土壤后迅速失活，在，世界广泛应用除草剂；接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留土壤中无残留继有机磷农药中毒之第二位，死亡绝对数第一位继有机磷农药中毒之第二位，死亡绝对数第一位经消化道、皮肤、呼吸道吸收经消化道、皮肤、呼吸道吸收致死剂量致死剂量1-3g1-3g （20%20%溶液：溶液：5-15ml5-15ml ）缺乏特效治疗方法；病死率很高，达缺乏特效治疗方法；病死率很高，达50-70%50-70%毒代动力学毒代动力学-吸收吸收口服仅口服仅5-10%5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在道吸收非常快，约在0.5-40.5-4小时血药浓度达高峰小时血药浓度达高峰皮肤吸收的可能性较小皮肤吸收的可能性较小经鼻吸入可出现呼吸道局部症状经鼻吸入可出现呼吸道局部症状毒代动力学毒代动力学-分布分布血浆峰浓度血浆峰浓度0.5-4h0.5-4h左右，与血浆白蛋白结合很少左右，与血浆白蛋白结合很少肺肺最主要靶器官，是血浆中浓度的最主要靶器官，是血浆中浓度的10-9010-90倍倍（4-7h4-7h ）毒代动力学毒代动力学排泄排泄肾脏肾脏最主要排泄器官最主要排泄器官 1 1）肾功能正常：肾功能正常：80%-90%680%-90%6小时内以尿液排出，小时内以尿液排出，2424小时小时排泄完毕排泄完毕 2 2）肾功能受损：排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高）肾功能受损：排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高中毒机制中毒机制临床分型临床分型轻型轻型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量2020毫克毫克/kg/kg体重体重中到重型中到重型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量2020毫克毫克/kg/kg体重体重暴发型暴发型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量4040毫克毫克/kg/kg体重体重临床表现临床表现轻型：轻型：无临床症状或消化道症状无临床症状或消化道症状中中-重型：重型：仅少部分患者存活，多数患者仅少部分患者存活，多数患者2-32-3周死于肺衰竭周死于肺衰竭 服后服后:立即呕吐立即呕吐 数小时数小时:腹泻、腹痛、口和喉部溃疡腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12-24h:12-24h:急性肾小管坏死和肾功能衰竭急性肾小管坏死和肾功能衰竭 1-4d:1-4d:肺出血、咳血、胸腔积液；肝损伤、心动过速肺出血、咳血、胸腔积液；肝损伤、心动过速 1-2W:1-2W:肺功能恶化，肺纤维化、实变，肺衰竭肺功能恶化，肺纤维化、实变，肺衰竭临床表现临床表现暴发型：暴发型：1-41-4天内死于多脏器功能衰竭天内死于多脏器功能衰竭 诊断诊断百草枯服用或者接触史百草枯服用或者接触史胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断血、尿中百草枯成分确立诊断；与预后密切相关血、尿中百草枯成分确立诊断；与预后密切相关治疗治疗阻止吸收阻止吸收增加清除增加清除防治并发症防治并发症对症支持对症支持口服百草枯急性中毒救治流程口服百草枯急性中毒救治流程如下图如下图临床诊断成立：1.服用史2.口服证据（空瓶、残留物）3.临床症状确诊：1.血浆检测到2.尿液检测到阻断吸收、增加清除：1.立即催吐；洗胃（清水、肥皂水/1-2%NaHCO3液，5L）2.吸附剂：15%漂白土溶液 （成人1000ml，儿童15ml/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）3.导泻：甘露醇250ml，硫酸镁60g是后续吸附及导泻治疗：1.连续口服漂白土/活性炭2.中药导泻（大黄、芒硝、甘草）对症支持：1.镇痛2.限制氧疗 给氧指征：PaO240mmHg/ARDS3.防治感染、营养支持等药物防治肺损伤：1.糖皮质激素（15mg/kg.d）2.CTX：10-15mg/kg.d3.抗氧化剂4.其他药物促进毒物排除：1.血液净化（血灌）2.补液利尿疗效评估，调整方案随访呼吁呼吁有关部门加强对有关部门加强对PQPQ产品检测、降低浓度产品检测、降低浓度家庭加强家庭加强PQPQ管理管理加强对加强对PQPQ中毒的具体认识中毒的具体认识医务人员谢谢 谢谢