二便障碍的康复治疗-赵峰.pptx

SCI二便障碍的康复治疗荆州一医康复科赵峰一、神经源性膀胱二、神经源性直肠一、神经源性膀胱的分类奥地利Madersbacher（1990）提出简单的分类，其依据是逼尿肌和尿道括约肌功能不协调：1.高反射逼尿肌和高反射括约肌2.低反射逼尿肌和高反射括约肌3.高反射逼尿肌和低反射括约肌4.低/无反射逼尿肌和低反射括约肌分类表现1.高反射逼尿肌和高反射括约肌多见于骶髓上完全性损伤和少部分不完全性损伤，逼尿肌和括约肌同时收缩，上、下尿道功能受阻至尿反流损害肾脏。自动建立反射性排尿患者约25%-40%，治疗目标为减少排尿梗阻和/或减少逼尿肌高反射。分类表现2.低反射逼尿肌和高反射括约肌此类膀胱使用间歇导尿法最合适，亦可用骶前神经根电刺激使逼尿肌收缩。分类表现3.高反射逼尿肌和低反射括约肌主动逼尿肌和被动括约肌至严重尿失禁，尿不断流出，膀胱逐渐缩小。治疗目标为抑制高反射逼尿肌和低反射括约肌，单独治疗括约肌是有危险的，小膀胱需扩大，括约肌可由人工括约肌替代。分类表现4.低/无反射逼尿肌和低反射括约肌见于圆锥马尾损伤，需要腹压才能排尿或手法挤尿，有尿反流风险，不主张。评估尿动力学检查尿动力学检查确定膀胱容量；确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性；评价逼尿肌和括约肌协调功能；寻找最佳的膀胱排空方式；选择治疗方法及疗效评估。治疗方向SCI所致神经源性膀胱治疗包括三方面：神经损害的治疗（原因疗法）；排尿障碍的治疗（对症疗法）；防治并发症。治疗原则对不同患者或同一患者不同时期采用个体化治疗方案：增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少反流；恢复膀胱正常容量；减少尿失禁；不用导尿管；恢复膀胱的可控制性排尿；减少和避免泌尿系感染和结石等并发症。治疗内容急性期尿路处理急性期尿路处理1.间歇导尿2.留置导尿：经尿道、经耻骨3.膀胱造瘘治疗内容恢复期尿路处理恢复期尿路处理1.膀胱训练通过各种训练方法诱发排尿反射，加强膀胱排空功能。可采用敲打、按压、腹部用力等；电子生物反馈疗法。2.药物疗法促进逼尿肌收缩药物；降低尿道内外括约肌压力药物。治疗内容慢性期的治疗慢性期的治疗多以手术为主。1.排空障碍a)非手术疗法：同恢复期治疗，对协同障碍病例行尿道外括约肌切开术之前试行膀胱训练；b)药物治疗：陈旧性病例中出现逼尿肌内括约肌协同障碍者宜用受体阻滞剂；增强逼尿肌收缩的胆碱受体激动药常无明显效果。治疗内容慢性期的治疗慢性期的治疗2.储尿障碍a)非手术疗法：导尿法:女性核上型损伤病例采用持续导尿法；膀胱训练:针对不完全性损伤病例；药物疗法:对核上型尿失禁病例可用胆碱受体阻断药；神经阻滞术:对反射性收缩引起的尿失禁以第3骶神经阻滞为有效；电刺激疗法：阴道/直肠电极、表面电极、尿道外括约肌植入电极，前两种最佳；使用集尿器及防止尿失禁用具。b)手术疗法：人工括约肌植入；膀胱扩大成形术。神经源性膀胱的行为疗法 通过患者主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，以便减少下尿路功能障碍对机体的伤害。平衡膀胱：由于神经源性膀胱患者的神经支配功能不能完全恢复，经治疗后患者恢复正常的膀胱尿道功能难度极大，甚至完全不能恢复，为此，治疗的目的只能使得患者的膀胱尿道仅在功能上达到一种新的平衡。平衡膀胱基本要求1.膀胱能低压储尿，并有足够的容量；2.能在尽量不用尿管的情况下排空膀胱；3.努力使上尿路功能不受损害以及控制尿失禁。平衡膀胱并不要求恢复生理上的平衡，强调功能上的平衡，如降低尿道阻力以适应逼尿肌收缩无力，达到低水平平衡，使得膀胱排空能力明显增强。行为疗法1.手法辅助排尿；2.扳机点排尿；3.盆底训练和生物反馈；4.膀胱训练。1.手法辅助排尿Crede手法手法Valsalva排尿排尿尿动力学检查显示膀胱内压在安全范围内时才使用，一般用于不能实行IC和尿道括约肌活动性降低的患者，如老年女性或男性SCI伴有下运动损害和括约肌切开术。可能引起痔疮加重、直肠脱垂或疝气。输尿管反流是这种排尿类型的一个禁忌症。2.扳机点排尿对上运动神经元损伤患者，刺激骶髓或腰骶皮节可以引起反射性逼尿肌收缩，刺激大腿内侧、牵拉会阴部毛发等。3.盆底训练（PFEs）和生物反馈Arnold Kegel在1948年第一次提出盆底肌肉的恢复性锻炼方法，也称Kegel锻炼。一般包括快速收缩和维持收缩以加强肛提肌中的快肌纤维和慢肌纤维。生物反馈本身不是治疗方法，用于辅助PFEs，加强PFEs的治疗手段，反馈可通过监测盆地和腹部的肌电活动来完成，也可通过监测肛门（或阴道）和腹部的压力来完成。3.盆底训练（PFEs）和生物反馈联合治疗的生理机制：1.抑制逼尿肌不自主收缩的启动或在尿失禁出现前终止逼尿肌的收缩；2.加强括约机制，并使尿道周围和肛提肌的肌纤维从2类快收缩型变为1类慢收缩型纤维。4.膀胱训练膀胱训练这种行为修正手段是一种治疗尿频、尿急及急迫性尿失禁的有效方法。延迟排尿指导患者参照前一周的排尿日记结果在能维持的最长排尿间隔末排尿。定时排尿按照时间定时排尿。神经源性膀胱的神经刺激疗法1.下肢电刺激；2.体表外电刺激；3.针灸。下肢电刺激1.大腿肌肉电刺激下肢痉挛伴尿失禁患者，主要用于治疗膀胱过度活动症，机制尚不明确。2.胫后神经电刺激使用不锈钢针式电极由内踝部插入头部5cm，另一电极置于跟骨内侧面。胫后神经起源L4-5及S1和S2神经根，与支配排尿神经具有相似起源，可以改善膀胱的功能。体表外电刺激骶骨表面电极（置于骶骨后S2、S4骶孔表面）和耻骨表面电极（耻骨联合上方，间隔1指）作用机制：1.耻骨上皮区域将兴奋信号传入腹下神经丛或是传送抑制盆神经的刺激信号，可经髂腹下神经的前皮质传递，反馈至脊髓后横向作用于脊髓上下联系来调控膀胱。2.盆内脏神经可以汇合入下方的腹下神经，并可接受传入信号而使盆神经受到抑制。针灸治疗辩证分型论治：（一）气虚血瘀型 主证包括腰以下肢体肌肉松弛，麻木不仁，排尿困难，大便干结，面黯神疲，少腹坠胀，舌苔淡薄，脉细数无力。治疗上以益气活血、利尿通便为主。取膈俞、肝兪、肾俞、气海俞、中膂俞、会阳和委阳等俞穴，手法上采用平补平泻法，中膂俞和会阳两穴可采用长针深刺法，尽量使针感抵达少腹及尿道口。针灸治疗（二）肝肾两虚型 主证包括腰以下肢体肌肉的萎缩，麻木不仁，二便失禁，头晕耳鸣，腰脊酸软，舌红少苔，脉细数无力。治疗则主要是补益肝肾，固精止遗。可取肝俞、肾俞、中膂俞、会阳和委阳等穴，手法上采用提插捻补法，中膂俞和会阳两穴可采用长针深刺法，也是尽量使针感抵达少腹及尿道口，每天1次。另外，还可分两组：百会、中极、关元、提托、会阴、三阴交、太溪合太冲为一组；大椎、受损椎体及其上下椎体夹脊六、环跳和委中为一组。两组穴位轮换使用，每日1次，15天为一个疗程，神经源性直肠分类（一）反射性大肠见于上运动神经元损伤（T12-L1及以上），排便反射弧及中枢未受损，排便反射存在，可通过反射自动排便，但缺乏主动控制能力。用局部刺激（如手指刺激或栓剂）能排出大便。（二）迟缓性大肠见于下运动神经元损伤（T12-L1以下及马尾），破坏了排便反射弧，无排便反射，直肠内外括约肌功能丧失，称迟缓性大肠。两次排便间隔期可有大便失禁。评定1.脊髓损伤分级;2.腹部检查,是否膨隆,有无疼痛、绞痛,肠鸣音有无亢进或减退;3.腹部X线检查,排除有无肠梗阻;4.肛肠动力学检查;5.有无腹泻,与其他情况做鉴别诊断;6.直肠检查,肛门有无自主收缩,有无大便;7.排便频率、时间、时长、粪便量及性状；8.排便的姿势；9.有无刺激手法及辅助用药；10.两次排便间歇有无禁忌；11.皮肤情况；12.进水量、饮食结构、营养状况；13.每日运动量及坐、站位平衡；14.受伤前排便习惯及规律。康复（一）急性及休克期处理在脊髓休克时，蠕动减少，排便反射消失，这段时间以徒手方式来排空直肠。损伤后急性期，必须监测是否出现麻痹性肠梗阻，此类患者需要严密监护。康复（二）恢复期处理急性期过后，一旦肠鸣音恢复，无论损伤平面如何，立即开始肠道功能训练。1.训练原则a)每天同一时间实施肠道计划；b)高纤维饮食；c)每天至少8杯水（200-250ml）；d)排便前30min建议饮热饮e)坐位排便f)沿用受伤前排便习惯及规律g)患者积极参与大便管理康复2.康复训练（1）反射性大肠：先行直肠指检，确认有粪便，可行直肠刺激。先使用开塞露，5-15min后坐在马桶上使用valsalva手法、腹部按摩帮助排便。如为软便，戴上手套，抹润滑剂，中指轻柔插入直肠做环行运动，顺时针刺激肠壁30-60s，分别于12点钟、6点钟、3点钟、9点钟方向牵伸，以刺激直肠排空。同时可进行直肠电刺激生物反馈及盆底训练来改善症状。康复（2）迟缓性大肠：手指去除直肠内粪块，后使用栓剂刺激排便。小量灌肠也可以刺激排便。施用完后检查直肠，如有大便，应坐马桶排便。同时可行肛门括约肌好盆底肌肌力训练，增加括约肌的神经-肌肉控制能力。参考文献1.陈忠,崔喆,双卫兵.神经源性膀胱.人民卫生出版社.2.侯春林.脊髓损伤后膀胱功能重建 第二版.人民军医出版社.3.Susan B OSullivan,Thomas J.Schmitz.George D.Fulk.物理康复治疗 第六版.人民卫生出版社.4.励建安,许光旭.实用脊髓损伤康复学.人民军医出版社.5.周天健,李建军.脊柱脊髓损伤现代康复与治疗.人民卫生出版社.6.胥少汀,郭士绂.脊髓损伤基础与临床 第二版.人民卫生出版社.7.Martha Freeman Somers.脊髓损伤的功能性复健.台湾合记出版社.8.DeLisa物理医学与康复医学理论与实践 第五版.人民卫生出版社.THANK YOU!