临床输血技术规范【3天ppt】.ppt

临床输血技术规范淄博市中心血站姜其河输血技术发展概况n人们对血液的应用已经有近千年的历史，大体分三个主要阶段：远古时代的血液沐浴、血液饮用阶段；近代的全血输注阶段；现代的成分输血阶段。n1656年，血液输入血管成功。1667年，人体尝试接受输入动物血。1817-1818年，人体间开始真正输血，其中8例中3例输入成功。从此输血进入了漫长的发展过程，直到本世纪初，1900年Landsteiner首先发现了红细胞血型，这一划时代的发现，使输血变得安全、有效，从此输血真正在临床上使用，成为许多危重疾病的抢救手段。n但由于离体血液会凝固，因此人们开始探讨抗凝剂。1914年出现了枸橼酸钠抗凝剂。1943年发现了ACD保养液。因而使血液保存延长至21天。这就为世界各国建立血库奠定了基础，使输血疗法从幻想变为现实，并迅速推广和不断完善发展。临床输血的法律法规n输血不仅是一个临床治疗手段，更重要的是一个法律问题。为规范血液的管理，国家对于血液的采集、检验、储存、发放、运输和临床输注的各个环节都有相应的明确的法律法规相约束、管理。n1998年10月实施的中华人民共和国献血法(以下简称献血法)，对临床用血管理做出了具体的规定。第13条规定，医疗机构对临床用血必须核查。第15条和第16条明确了医院节约用血、开源节流的责任，提倡择期手术的病人自身储血，亲友、单位互助献血，医疗机构要制定用血计划，合理用血，科学用血，推广成分输血，开展临床用血新技术的研究。n1997年3月修订的新刑法中，第334条和第335条对血液领域的犯罪做出了新的规定：在输血工作中，对不依照规定进行血液检测或者违背其他操作规程，造成危害他人身体健康后果的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接负责人员，处五年以下有期徒刑或者拘役。医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑.n卫生部1999年1月下发的医疗机构临床用血管理办法和2000年6月下发的临床输血技术规范，对临床用血做出了具体规定。n国务院2002年2月颁布的医疗事故处理条例中第17条规定：疑是输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知该血液采供血机构派员到场。n医源性感染。输血和输注血液制品是临床治疗和预防的重要手段，但又是多种经血液传播疾病的重要的途径。血液虽经严格检测仍有造成医源性感染的危险，主要原因有：n(1)试剂检测存在一定比例的漏检率，可能会将一些检测结果为阴性但带有病毒的血液用于临床输注。n(2)献血者处于感染的窗口期，抗体尚未产生或滴度过低，以至于漏检。n(3)由于医学科学和人类对生命了解的局限性，可能造成因输血感染一些未知的病毒。n(4)血液从采集到输注的某一环节出现疏漏造成血液的细菌性污染，输注此种血液可引发严重医源性感染。n另外血污针头刺伤也可造成医源性感染。分析是何种原因造成的医源性感染，可依照献血法、传染病防治法等相关法律处理。输血技术n一、输血的适应证n为保证临床用血的安全有效，合理用血，科学用血，防止血液的浪费，1999年1月，卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法中明确规定，病人血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30的属于输血适应证。此外输注血小板、白细胞、血浆等也有其明确的适应证。n输血时要严格把握输血适应症，大力推广成分输血、大力提倡自身输血。n二、输血申请n病人需要输血，经治医师要认真填写临床输血申请单，按照医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。一次用血量超过2000ml的，要经输血科医师会诊，由科主任签字同意后报医务处批准。急症用血在事后补办相应手续。n三、输血前告知n决定输血治疗前，经治医师要向病人或家属说明输血目的、血液品种、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得病人或家属的同意并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识病人的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。n输血前告知是临床输血的必备程序，也是卫生部在有关规定中的明确要求，不可忽视。输血前将不可避免的或可能发生的风险、意外，详尽、通俗的告知病人或家属，体现了对病人合法权利的尊重，可以减轻医务人员的压力，也可以监督临床减少不必要和不合理的输血。n四、输血前检查n(一)受血者输血前病原体检测n卫生部统一制定的输血治疗同意书中列出了九项检查内容n(1)丙氨酸氨基转移酶(ALT)。n(2)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)。n(3)乙型肝炎病毒表面抗体(Anti-HBs)。n(4)乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。n(5)乙型肝炎病毒e抗体(Anti-HBe)。n(6)乙型肝炎病毒核心抗体(Anti-HBc)。n(7)丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)。n(8)艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl2)。n(9)梅毒。n受血者输血前病原体检测是防止医疗纠纷的重要措施。医疗机构在检测时，要认真执行卫生部1995年4月对体外免疫诊断试剂使用管理的有关规定，即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)、艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl2)及梅毒的诊断试剂，必须使用经中国药品生物制品检定所检定并贴有“检定合格”字样防伪标签的试剂，且在有效期内使用，有试剂质控的合格报告、试剂存放28冰箱中，酶标试剂需用酶标仪判读结果，不得使用目测法。n上述检查应在输血前结束。n（二）受血者血标本的采集n医务人员持输血申请单当面核对病人的姓名、性别、年龄，病案号、病室/门急诊号、床号、血型和诊断;没有输血通知单，不能采集血标本，采血后必须在离开病人床边之前在试管上标明病人的姓名、住院号及标本采集日期，按照一人一次一管的顺序，逐个完成，以确认受血者身份和受血者血标本的一致性。n必须用输血前3d内采集的标本做交叉配血试验，溶血的标本一般不能使用。n(三)血型鉴定和交叉配血n输血科对受血者和供血者进行ABO血型鉴定(正、反定型)，并常规检查病人Rh(D)血型(急症抢救病人紧急输血时可除外)，正确无误时进行交叉配血。n交叉配血不合，有输血史、妊娠史或短期需要多次接受输血的病人，应做抗体筛选试验。n输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病人，应进行交叉配血试验，机器单采浓缩血小板应ABO同血型输注。但机采血小板如有充红现象时，亦应进行交叉配血实验。n五、血液的核查n血液核查是保证输血安全的重要措施。绝大部分输血引起的溶血性反应并非技术差错，而是在标本、血液和病人的识别上出现问题。核查的内容、核查的方式以及参加核查的人员，卫生部在医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范两个重要的法规性文件中都有详细的要求.n(一)入库前核查n根据卫生部卫医发1999第6号医疗机构临床用血管理办法第7条规定，血液由血站进入医疗机构血库之前，医疗机构要指定医务人员(血库)负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容包括：运输条件是否符合冷链要求、物理外观色泽无异常、血袋封闭及包装是否合格、标签填写是否清楚齐全。n血袋标签上应有七项内容：血站的名称以及许可证号；献血者的编号(或条形码)、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号(或条形码)；储存条件。血袋不符合国家规定卫生标准和要求的应拒领拒受。n血液成分品种保存温度、保存期如下：n1.浓缩红细胞(CRC）4+2ACD保养液：21天CPD配方：28天CPDA配方：35天n2.少白细胞红细胞（LPRC）4+2（同CRC）n3.红细胞悬液（SAGM）4+2（同CRC）n4.洗涤红细胞（WRC）4+224小时内输注5.冰冻红细胞（FRC）4+2解冻后24小时内输注n6.手工分离浓缩血小板（PC-1）22+2n制备后24小时(普通袋)或5天（轻震荡)（专用袋制备）n7.机器单采浓缩血小板（PC-2)22+2（同PC-1）n8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRAN）22+2制备后24小时内输注n9.新鲜液体血浆（FLP）4+224小时内输注n10.新鲜冰冻血浆（FFP）-20以下保存，一年n11.普通冰冻血浆（FP）-20以下保存，四年n12.冷沉淀-20以下保存,一年n13.全血4+2同（CRC）n14.其他制剂按相应规定执行n(二)发血时核查n发血时，输血科工作人员与取血的临床医护人员双方共同进行第2次查对，内容是：病人姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后发出。n凡有下列情况之一的血液应当拒发拒取：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。n血液发出后，供血者和受血者的血样储存于26冰箱，保存时间不少于7d，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。n(三)输血前核查n输血前由两名医护人员进行第3次核查，内容是：交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。n(四)床前核查n输血时由两名医护人员带病历共同到病人床边进行最后一次核查，内容是：姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，无误后，使用符合标准的输血器进行输血。n六、输血n输血前常规给予非那根和地塞米松预防溶血性输血反应的做法，一直存在争议，预防效果不确切，但非溶血性输血反应发生后，立即停止输血并及时给予非那根和地塞米松，可使临床症状迅速得到缓解，其治疗作用是明确的。n输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。n疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通道，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做输血后的核查：n核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；n核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；n立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；n立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并测定相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进一步鉴定；n如怀疑细菌污染型输血反应，要抽取血袋中血液做细菌学检验；n尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；n怀疑为溶血性反应，必要时在反应发生后5-7h检测血清胆红素含量。n七、其他形式的输血n术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血由麻醉科医师负责。n亲友互助献血由经治医师对家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。n治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责病人治疗过程的监护。n新生儿溶血病需要换血治疗的，由经治医师申请，主治医师核准，并经病人家属或监护人签字同意，由血站提供适合的血液，换血由主治医师和输血科人员共同实施。输血护理n临床护士对安全输血起着重要的把关作用，虽然输血是医生、护士和输血科共同完成的一项工作，但护士是实施过程的具体执行者，如果护士具有丰富的输血知识，具备良好的责任意识，能一丝不苟的按照安全输血的护理常规操作，避免任何一个细小环节的疏忽，可以防止意外的出现。n一、输血途径n最常用而简易的输血途径是静脉内输血。成人以肘窝前的肘正中静脉、贵要静脉、头静脉为最常用，其次是内踝前上方的大隐静脉和手背静脉。婴儿和儿童较常用的是手背静脉和大隐静脉，1岁以下的婴儿可用头皮静脉。下肢的静脉壁较厚，容易出现痉挛，应尽可能选用上肢静脉。头颈部和上肢有活动性出血灶的，应选用下肢静脉，下肢、盆腔、腹部有活动性出血灶的，应选用上肢静脉。此外，动脉内输血和子宫内输血在必要时也可选用。n成人常用的是12号输血针头，大量输血时可选用较粗的针头，病人静脉较细或儿科病人要选用较细的针头。n二、血液加温n取回的血液应尽快输用，不得自行储血。血液在室温停留的时间不宜超过30min。冷藏血(4)在室温输血过程中，温度将逐步提高，进入静脉时，可以达到1525。一般输血速度下(510mlmin)，输入10002000ml冷藏血对病人体温没有重要影响。大量快速输血时，对血液要加温，同时加温输血的肢体，对病人适当保温。如：输血量超过2000ml，输血速度大于50mlmin，新生儿溶血症换血，病人体内存在强冷凝集素。加温血液必须有专人操作并严密观察，操作方法及注意事项有：n(1)将血袋置于3537水浴箱中，轻轻摇动血袋，不断测试水温，15min左右取出。n(2)加温的血液控制在32，水温不得超过37，以免造成红细胞破坏引起急性溶血反应。n(3)加温过的血液应尽快输入，不得再次放入冷藏箱保存。n(4)有条件的可以使用血液专用加温器。n三、输血速度n一般情况下，输血速度是510mlmin。输血要遵循先慢后快的原则，开始较慢，约2mlmin，严密观察病情变化，15min后适当加快速度。年老体弱、婴幼儿、肺功能障碍者，输血速度要慢，约为1-2mlmin，急性大量失血需快速输血时，速度可达到50100mlmin。加压输血能够提高输血的速度，可以用血压计的袖带围绕血袋，打气使袖带充胀加压，也可以把血袋卷起来用手挤压，但血袋内的空气必须很少，有条件的还可以采用专用的加压输血器。n不论在什么情况下，1袋血应在4h内输完。如室温较高，可以适当加快。n四、滤器n目前临床常用的过滤器是一种安装于输血器漏斗内的筛网式滤网，其孔径为170200um，过滤面积为2434cm2，可以滤除血液和血液制品中可能存在的聚集的血小板、白细胞和纤维蛋白，但不能滤过血液中的微聚体。n为预防已经产生白细胞，血小板抗体的病人发生输血反应，输注滤除白细胞的血液，一般白细胞去除率为99.9的过滤器使一个单位血液中残存白细胞为2.5106个，可以明显减少发热性输血反应。n五、和其他药物的联合应用n除了生理盐水以外，血液中不能加入任何药物，其原因是；药物加入血液后，可能因此改变血液的pH、离子浓度和渗透压而使血液中的成分变性，甚至出现溶血，药物本身也可能出现化学变化；药物加入会掩盖输血反应的表现，特别是溶血反应；加入药物使血袋变为开放式，增加了污染机会；输血的速度有一定限制，药物不能迅速达到有效的浓度，影响治疗效果.n六、输血过程观察n输血过程中可能会出现各种情况，如针头移位、针座与接管松脱，也可以出现输血反应，严重时甚至可以危及生命，尤其在输血刚刚开始的15min之内，因此在输血的全过程护士都要留在病人身边严密观察。常见的输血反应有发热反应、过敏反应、细菌污染反应以及溶血反应。这些反应的表现多为发热寒战、支气管痉挛、心悸、烦躁不安、大汗、恶心呕吐等，反应的发生机理和治疗在此不再涉及。n一旦出现异常情况应及时处理：n减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道；n立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。n七、输血心理护理n(1)初次接受输血的病人，可能会有一些局限、片面的认识，即使经常接受输血的病人，也可能因输血反应而产生一些心理影响，护士应根据具体情况，有针对性的进行心理预防，使病人保持平稳、安定的情绪，有利于安全输血。n(2)对精神高度紧张的病人，在输血前和输血过程中，护士应与其主动交谈，勤巡视，多观察，满足其心理需要，解除顾虑。n(3)注意无言的心理护理的作用和影响。护士的工作态度和蔼耐心，操作认真熟练，一针见血，固定可靠，主动巡视，使病人从点滴护理行为和严谨的工作作风中，建立起信任感与安全感。n八、输血后的工作n认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理，若有输血反应，要记录反应情况，并将原袋余血妥善保管，直至查明原因。将输血的有关检验单尤其是交叉配血单及输血同意书，放入病历永久保存。输血不良反应和意外的测报n一、测报的意义n输血不良反应和意外的测报是一个连续的规范化的数据收集和分析系统，贯穿了采供血的全过程。通过统计经输血传播疾病的发生率，及时发现被怀疑或确认受血者输注血液或血液成分后发生的反应或意外，从中寻找改善血液质量和操作规程的方法，并建立预防机制。n二、测报工作程序n(1)填写“输血不良反应记录卡”。患者在接受输血治疗时以及输血后一段时间内，应注意密切观察患者情况，若出现严重输血不良反应症状，应立即停止输血和(或)给予药物对症治疗，并重新核对用血申请单血袋标签等，经治医师或护士填写“输血不良反应记录卡”，抽取患者血样连同血袋一起送输血科。n(2)输血科在收到“输血不良反应记录卡”后，针对输血症状对患者血样和所输的血液做相应的鉴定和检测，查明原因。对于必须继续输血的患者，应在排除引起输血不良反应的原因后选用相配的血液输注。如果输血科开展此项工作上有困难，应将患者输血前后血样及血袋一起交当地的采供血机构做进一步检测。输血科每月应将“输血不良反应记录卡”交回采供血机构。n(3)如果患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，经治医院除向所在地区内疾病控制中心报告外，还应当向供血机构书面报告。谢谢！i#x4Mj#y5Mk!y5Nk!z6Nl$z6Ol$A7Om%A7Pm%B8Pn&B8Qn&C9Qo*C9Ro*DaRp(DbSp(EbSq)EcTq)FcTr-FdUr-GdUs+GeVs+HeVt0HfWt0IfWu1IgXu2JgXv2JhYv3KhYw3KiZw4LiZx4Lj#x5Mj#y5Mk!y6Nk!z6Nl$z7Ol%A7Om%A8Pm&B8Pn&B9Qn*C9Qo*CaRo(DaRp(DbSp)EbSq)EcTq-FcTr-FdUr+GdVs+GeVs0HeWt0HfWt1IfXu1IgXu2JgYv2JhYv3KhZw3KiZw4Li#x4Mj#x5Mj!y5Nk!y6Nk$z6Ol$z7Ol%A7Pm%A8Pm&B8Qn&B9Qn*C9Ro*DaRo(DaSp(EbSp)EbTq)FcTq-FcUr-GdUr+GdVs+HeVs0HeWt0IfWu1IfXu1JgXv2JgYv2KhYw3KhZw3LiZx4Li#x4Mj#y5Mj!y5Nk!z6Nl$z6Ol$A7Om%A7Pm%B8Pn&B8Qn&C9Qo*C9Ro*DaRp(DaSp(EbSq)EcTq)FcTr-FdUr-GdUs+GeVs+HeVt0HfWt0IfWu1IgXu1JgXv2JhYv3KhYw3KiZw4LiZx4Lj#x5Mj#y5Mk!y6Nk!z6Nl$z7Ol$A7Om%A8Pm&B8Pn&B9Qn*C9Qo*CaRo(DaRp(DbSp)EbSq)EcTq-FcTr-FdUr+GdVs+GeVs0HeWt0HfWt1IfXu1IgXu2JgYv2JhYv3KhZw3KiZw4Li#x4Mj#x5Mj!y5Nk!y6Nk$z6Ol$z7Ol%A7Pm%A8Pm&B8Qn&B9Qn*C9Ro*DaRo(DaSp(EbSp)EbTq)FcTq-FcUr-GdUr+GdVs+HeVs0HeWt0IfWu1IfXu1JgXv2JgYv2KhYw3KhZw3LiZx4Li#x4Mj#y5Mj!y5Nk!z6Nl$z6Ol$A7Om%A7Pm%B8Pn&B8Qn&C9Qo*C9Ro*DaRp(DaSp(EbSq)EbTq)FcTr-FdUr-GdUs+GeVs+HeVt0HfWt0IfWu1IgXu1JgXv2JhYv2KhYw3KiZw4LiZx4Lj#x5Mj#y5Mk!y6Nk!z6Nl$z7Ol$A7Om%A8Pm%B8Pn&B9Qn*C9Qo*CaRo(DaRp(DbSp)EbSq)EcTq-FcTr-FdUr+GdUs+GeVs0HeWt0HfWt1IfXu1IgXu2JgYv2JhYv3KhZw3KiZw4Li#x4Lj#x5Mj!y5Nk!y6Nk$z6Ol$z7Ol%A7Pm%A8Pm&B8Qn&B9Qn*C9Ro*CaRo(DaSp(EbSp)EbTq)FcTq-FcUr-GdUr+GdVs+HeVs0HeWt0IfWt1IfXu1JgXv2JgYv2KhYw3KhZw3LiZx4Li#x4Mj#y5Mj!y5Nk!z6Nk$z6Ol$A7Om%A7Pm%B8Pn&B8Qn&C9Qo*C9Ro*DaRp(DaSp(EbSq)EbTq)FcTr-FdUr-GdUo(DaSp(EbSp)EbTq)FcTq-FcUr-GdUr+GdVs+HeVs0HeWt0IfWt1IfXu1JgXv2JgYv2KhYw3KhZw3LiZx4Li#x4Mj#y5Mj!y5Nk!z6Nk$z6Ol$A7Om%A7Pm%B8Pn&B8Qn&C9Qo*C9Ro*DaRp(DaSp(EbSq)EbTq)FcTr-FdUr-GdUs+GeVs+HeVt0HfWt0IfWu1IgXu1JgXv2JhYv2KhYw3KiZw4LiZx4Lj#x5Mj#y5Mk!y6Nk!z6Nl$z7Ol$A7Om%A8Pm%B8Pn&B9Qn*C9Qo*CaRo(DaRp(DbSp)EbSq)EcTq-FcTr-FdUr+GdUs+GeVs0HeWt0HfWt1IfXu1IgXu2JgYv2JhYv3KhZw3KiZw4Li#x4Lj#x5Mj!y5Nk!y6Nk$z6Ol$z7Ol%A7Pm%A8Pm&B8Qn&B9Qn*C9Ro*CaRo(DaSp(EbSp)EbTq)FcTq-FcUr-GdUr+GdVs+HeVs0HeWt0IfWt1IfXu1JgXv2JgYv2KhYw3KhZw3LiZx4Li#x4Mj#y5Mj!y5Nk!z6Nk$z6Ol$A7Om%A7Pm%B8Pn&B8Qn&C9Qo*C9Ro*DaRp(DaSp(EbSq)EbTq)FcTr*C9Ro*CaRo(DaSp(EbSp)EbTq)FcTq-FcUr-GdUr+GdVs+HeVs0HeWt0IfWt1IfXu1JgXv2JgYv2KhYw3KhZw3LiZx4Li#x4Mj#y5Mj!y5Nk!z6Nk$z6Ol$A7Om%A7Pm%B8Pn&B8Qn&C9Qo*C9Ro*DaRp(DaSp(EbSq)EbTq)FcTr-FdUr-GdUs+GeVs+HeVt0HfWt0IfWu1IgXu1JgXv2JhYv2KhYw3KiZw4LiZx4Lj#x5Mj#y5Mk!y6Nk!z6Nl$z7Ol$A7Om%A8Pm%B8Pn&B9Qn*C9Qo*CaRo(DaRp(DbSp)EbSq)EcTq-FcTr-FdUr+GdUs+GeVs0HeWt0HfWt1IfXu1IgXu2JgYv2JhYv3KhZw3KiZw4Li#x4Lj#x5Mj!y5Nk!y6Nk$z6Ol$z7Ol%A7Pm%A8Pm&B8Qn&B9Qn*C9Ro*CaRo(DaSp(EbSp)EbTq)FcTq-FcUr-GdUr+GdVs+HeVs0HeWt0IfWt1IfXu1JgXv2JgYv2KhYw3KhZw3LiZx4Li#x4Mj#y5Mj!y5Nk!z6Nk$z6Ol$A7Ol%A7Pm%B8Pn&B8Qn&C9Qo*C9Ro*DaRp(DaSp(EbSq)EbTq)FcTr-FcUr-GdUs+GeVs+HeVt0HfWt0IfWu1IgXu1JgXv2JhYv2KhYw3KiZw3LiZx4Lj#x5Mj#y5Mk!y6Nk!z6Nl$z7Ol$A7Om%A8Pm%B8Pn&B9Qn&C9Qo*CaRo(DaRp(DbSp)EbSq)EcTq-FcTr-FdUr+GdUs+GeVs0HeVt0HfWt1IfXu1IgXu2JgYv2JhYv3KhZ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