口腔牙体牙髓病学第三章临床特征与诊断.ppt

第三章第三章 临床特征和诊断临床特征和诊断n掌握掌握:龋病按发病情况和进展速度龋病按发病情况和进展速度的分类、按病变深度的分类，龋病的的分类、按病变深度的分类，龋病的诊断方法、诊断标准。诊断方法、诊断标准。n熟悉熟悉:脱矿与再矿化，龋病按损害脱矿与再矿化，龋病按损害解剖部位的分类。解剖部位的分类。第一节第一节 龋病的病理过程龋病的病理过程脱脱矿矿再再矿矿化化 在酸的作用下，牙中的矿物质在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出。子由牙中脱出。钙、磷和其他矿物离子沉积于钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。表面的过程。一、病变的基本过程与特点一、病变的基本过程与特点 1、变浊变软、变浊变软 2、色素沉着：、色素沉着：黄褐色黄褐色深褐色。深褐色。3、组织崩溃：、组织崩溃：表层下损害扩大表层下损害扩大失去支持失去支持形成龋洞形成龋洞特点特点：n n病程进展缓慢病程进展缓慢n n脱矿与再矿化交替进行的动态过程脱矿与再矿化交替进行的动态过程 脱矿再矿化脱矿再矿化龋龋 脱矿再矿化脱矿再矿化龋停止或不发生龋停止或不发生n n无细胞和血管反应无细胞和血管反应 二、龋病过程中的修复反应二、龋病过程中的修复反应（一）牙釉质修复反应是（一）牙釉质修复反应是再矿化再矿化:已经脱矿的牙釉质经已经脱矿的牙釉质经Ca，PO4 矿物质矿物质沉积并重新变硬的过程叫再矿化。沉积并重新变硬的过程叫再矿化。2+4-(二二)牙本质牙本质-牙髓在龋病过程中的修复反牙髓在龋病过程中的修复反应应1、牙本质内：、牙本质内：形成形成透明牙本质透明牙本质，矿物质沉积在牙本质小管，矿物质沉积在牙本质小管2、牙本质、牙本质-牙髓界面：牙髓界面：主要形成主要形成修复性牙本质修复性牙本质 3、在牙髓内、在牙髓内 刺激强，可引起牙髓炎症刺激强，可引起牙髓炎症 龋病并不能随机破坏所有牙面，对于龋病并不能随机破坏所有牙面，对于特殊的解剖部位具有某种倾向性。特殊的解剖部位具有某种倾向性。n n突破区：突破区：菌斑与牙体界面，即长期存在于菌斑与牙体界面，即长期存在于牙面的牙菌斑。牙面的牙菌斑。n n滞留区：滞留区：牙面上易堆积食物、细菌易滋生、牙面上易堆积食物、细菌易滋生、菌斑得以隐藏的部位。即好发部位。菌斑得以隐藏的部位。即好发部位。三、几个概念三、几个概念n n自洁区：自洁区：咀嚼运动中能因唇颊肌肉运动及咀嚼运动中能因唇颊肌肉运动及舌运动、食物摩擦、唾液的清洗而保持清舌运动、食物摩擦、唾液的清洗而保持清洁的部位。洁的部位。如：牙尖、牙嵴、唇颊舌腭面的光滑面如：牙尖、牙嵴、唇颊舌腭面的光滑面及诸面的交角。及诸面的交角。n n可洁区：可洁区：牙面上可通过采用器具得到清洁牙面上可通过采用器具得到清洁的区域。的区域。如：牙颈、沟口、邻面。如：牙颈、沟口、邻面。第二节第二节 分类及临床表现分类及临床表现分类及临床表现分类及临床表现浅龋浅龋 superficial caries 只限于牙釉质或牙骨质，尚未达到牙本质只限于牙釉质或牙骨质，尚未达到牙本质只限于牙釉质或牙骨质，尚未达到牙本质只限于牙釉质或牙骨质，尚未达到牙本质中龋中龋 intermediate caries 龋病已进展到龋病已进展到龋病已进展到龋病已进展到牙本质浅层牙本质浅层牙本质浅层牙本质浅层深龋深龋 deep caries 龋病已进展到龋病已进展到龋病已进展到龋病已进展到牙本质深层牙本质深层牙本质深层牙本质深层1、根据病变深度、根据病变深度浅龋浅龋中龋中龋深龋深龋累及牙髓累及牙髓2、根据发生形式分、根据发生形式分 原发龋原发龋 primary caries 继发龋继发龋 secondary caries继继发发龋龋合合面面浅浅龋龋 3、根据进展速度分、根据进展速度分 急性龋急性龋 (acute caries)猛性龋猛性龋 (rampant caries)慢性龋慢性龋 (chronic caries)静止龋静止龋 (arrested caries)继发龋继发龋 (secondary caries）1）急性龋）急性龋 acute cariesn n龋病进程快龋病进程快龋病进程快龋病进程快n n颜色浅，呈浅棕色颜色浅，呈浅棕色颜色浅，呈浅棕色颜色浅，呈浅棕色n n龋坏牙组织块松软而且潮湿又叫龋坏牙组织块松软而且潮湿又叫龋坏牙组织块松软而且潮湿又叫龋坏牙组织块松软而且潮湿又叫湿性龋湿性龋n n洞底软，修复反应少，牙髓组织易受到感染洞底软，修复反应少，牙髓组织易受到感染洞底软，修复反应少，牙髓组织易受到感染洞底软，修复反应少，牙髓组织易受到感染n n常见于：常见于：常见于：常见于：少年儿童、青年人少年儿童、青年人少年儿童、青年人少年儿童、青年人 特殊情况下特殊情况下特殊情况下特殊情况下-猛性龋猛性龋 rampant caries2）慢性龋）慢性龋 chronic caries 主要发生于成人主要发生于成人 特点：特点：n n发展慢发展慢n n龋坏组织干，又叫龋坏组织干，又叫干性龋干性龋n n龋坏组织色深，呈黑褐色龋坏组织色深，呈黑褐色n n洞底较硬：有足够的修复性牙本质洞底较硬：有足够的修复性牙本质 特殊类型特殊类型静静止龋止龋 arrested caries II充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区。形成菌斑滞留区。II修复材料与牙体组织不密合。修复材料与牙体组织不密合。II可因治疗时未将病变组织去净发展而成可因治疗时未将病变组织去净发展而成,此种继发龋较隐蔽，不易被查出。此种继发龋较隐蔽，不易被查出。3）继发龋（）继发龋（secondary caries）：）：4、按发生部位分：、按发生部位分：龋病龋病光滑面龋光滑面龋窝沟龋窝沟龋根面龋根面龋线形线形釉质龋釉质龋 1）牙合牙合面（窝沟）龋面（窝沟）龋q窝沟龋限指磨牙和前磨牙咬合面、磨牙窝沟龋限指磨牙和前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。q牙合面窝沟的形态（图示）牙合面窝沟的形态（图示）q窝沟的形态与龋病发病和进展速度密切窝沟的形态与龋病发病和进展速度密切相关：缺少自洁作用；首先在窝沟侧壁相关：缺少自洁作用；首先在窝沟侧壁产生损害，最后扩散至基底。产生损害，最后扩散至基底。q潜行性龋。潜行性龋。早期窝沟龋早期窝沟龋中期窝沟龋中期窝沟龋深深窝窝沟沟龋龋2）平滑面龋）平滑面龋qq除窝沟外的牙面发生的龋损除窝沟外的牙面发生的龋损qq两个亚类：两个亚类：邻面龋和颈部龋邻面龋和颈部龋qq釉质平滑面龋病损害的形态：釉质平滑面龋病损害的形态：呈底朝釉质表面，尖向牙本质的三呈底朝釉质表面，尖向牙本质的三角形；当损害达到釉牙本质界时，损害角形；当损害达到釉牙本质界时，损害沿釉牙本质界向侧方扩散，逐渐发生潜沿釉牙本质界向侧方扩散，逐渐发生潜行性破坏。行性破坏。3）根面龋）根面龋qq在根部牙骨质发生的龋损。在根部牙骨质发生的龋损。qq开始于牙骨质或牙本质。开始于牙骨质或牙本质。qq主要发生于牙龈退缩、根面外露的老主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。年人牙列。4）线形釉质龋）线形釉质龋(linear enamel caries)qq 非典型性龋损非典型性龋损qq主要发生于上颌前牙唇面的新生线（主要发生于上颌前牙唇面的新生线（neo-natal line），或者说是新生带（），或者说是新生带（neo-natal zone）。）。qq常见于拉丁美洲和亚洲的儿童乳牙列。常见于拉丁美洲和亚洲的儿童乳牙列。第三节第三节 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断视诊视诊探诊探诊温度测试温度测试X线检查线检查透照透照 1、视诊、视诊 观察：黑褐色改变或白垩色斑点、有观察：黑褐色改变或白垩色斑点、有无腔洞形成。无腔洞形成。邻面龋：咬合面可观察到邻近边缘嵴邻面龋：咬合面可观察到邻近边缘嵴变暗的黑晕。变暗的黑晕。2、探诊、探诊n n探测龋损部位有无粗糙、钩拉或插入感；探测龋损部位有无粗糙、钩拉或插入感；n n探测洞底是否变软、酸痛或过敏，以及有探测洞底是否变软、酸痛或过敏，以及有无剧烈探痛无剧烈探痛探查牙本质的感觉探查牙本质的感觉n n龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔等。龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔等。n n可用牙线检查探针不易进入的邻面早期龋。可用牙线检查探针不易进入的邻面早期龋。3、温度刺激试验、温度刺激试验n n当龋洞深达牙本质时，患者可对冷、热、当龋洞深达牙本质时，患者可对冷、热、酸、甜刺激发生敏感或难忍的酸痛。酸、甜刺激发生敏感或难忍的酸痛。n n可用冷热刺激或电活力测定器检查。可用冷热刺激或电活力测定器检查。n n温度刺激注意热刺激要控制温度，冷刺温度刺激注意热刺激要控制温度，冷刺激较安全激较安全冷诊冷诊热诊热诊 4、X线检查线检查 发现邻面龋，隐匿龋继发龋发现邻面龋，隐匿龋继发龋 龋坏深度，洞底与髓腔的距离龋坏深度，洞底与髓腔的距离 5、透照、透照 龋损透光度大，少用。龋损透光度大，少用。用光导纤维装置可有效检查前牙邻用光导纤维装置可有效检查前牙邻面龋洞，可直接看出龋损部位和病变深面龋洞，可直接看出龋损部位和病变深度、范围。度、范围。临床上最常使用的诊断标准系按临床上最常使用的诊断标准系按病变程度分类进行：病变程度分类进行：浅龋、中龋、深龋浅龋、中龋、深龋1、浅龋、浅龋 依照部位分为牙冠部龋和牙颈部龋依照部位分为牙冠部龋和牙颈部龋依照部位分为牙冠部龋和牙颈部龋依照部位分为牙冠部龋和牙颈部龋n n牙冠部龋：牙冠部龋：牙冠部龋：牙冠部龋：釉质龋或早期釉质龋釉质龋或早期釉质龋釉质龋或早期釉质龋釉质龋或早期釉质龋 窝沟龋和平滑面龋窝沟龋和平滑面龋窝沟龋和平滑面龋窝沟龋和平滑面龋n n牙颈部龋：牙颈部龋：牙颈部龋：牙颈部龋：牙骨质龋和（或）牙本质龋牙骨质龋和（或）牙本质龋牙骨质龋和（或）牙本质龋牙骨质龋和（或）牙本质龋早早 期期 窝窝 沟沟 龋龋浅龋缺乏主观症状，视、探诊是最可靠浅龋缺乏主观症状，视、探诊是最可靠的诊断的诊断必要时可辅助必要时可辅助 X片片、荧光显示法（氯化、荧光显示法（氯化烃燃料可渗入疏松面）、氩激光烃燃料可渗入疏松面）、氩激光诊断诊断釉质钙化不全：易与龋斑混淆釉质钙化不全：易与龋斑混淆釉质发育不全釉质发育不全 氟牙症（斑釉症）氟牙症（斑釉症）鉴别诊断鉴别诊断 2.中龋中龋n n主观症状：主观症状：激发痛激发痛（对化学刺激较敏感，（对化学刺激较敏感，次为冷刺激），食嵌，探痛。次为冷刺激），食嵌，探痛。n n视诊：视诊：中度深的牙本质中度深的牙本质龋洞龋洞，黄褐色，黄褐色，潜行性龋在点隙沟裂周围有墨渍色。潜行性龋在点隙沟裂周围有墨渍色。n n探诊：探诊：探及洞，刮洞底敏感（探痛）；探及洞，刮洞底敏感（探痛）；潜行性龋应去除无基釉后检查。潜行性龋应去除无基釉后检查。中龋中龋3、深龋、深龋n n牙本质深层病变，可有牙髓的反应和病变。牙本质深层病变，可有牙髓的反应和病变。n n牙本质暴露；牙髓组织出现早期病变，但牙本质暴露；牙髓组织出现早期病变，但无牙髓炎症状。无牙髓炎症状。n n深龋时牙髓的反应和病变是潜在的发病基深龋时牙髓的反应和病变是潜在的发病基础，如处理不当易引发牙髓炎。础，如处理不当易引发牙髓炎。n n有效厚度有效厚度(effective depth)：深龋的洞底与牙髓腔顶部之间的厚度。深龋的洞底与牙髓腔顶部之间的厚度。2mm：修复性牙本质完全，结构接近正常；修复性牙本质完全，结构接近正常；0.8-2mm：修复性牙本质不完全；修复性牙本质不完全；0.3-0.8mm：修复性牙本质很少或不产生；修复性牙本质很少或不产生；0.3mm：牙髓有明显破坏（炎症）。：牙髓有明显破坏（炎症）。症状：症状：1）明显的激发痛明显的激发痛：比中龋明显，无：比中龋明显，无自发痛。自发痛。2）食物嵌入食物嵌入龋洞引起龋洞引起疼痛疼痛，剔除后，剔除后消失。消失。）不典型症状者：不典型症状者：慢性龋、潜行深龋及个体差异。慢性龋、潜行深龋及个体差异。临床表现临床表现视诊：视诊：深龋洞；洞口小时扩大洞口除去无基釉。深龋洞；洞口小时扩大洞口除去无基釉。深龋洞；洞口小时扩大洞口除去无基釉。深龋洞；洞口小时扩大洞口除去无基釉。探诊：探诊：深龋洞，牙本质洞壁深龋洞，牙本质洞壁深龋洞，牙本质洞壁深龋洞，牙本质洞壁明显探痛明显探痛明显探痛明显探痛，尤其釉牙，尤其釉牙，尤其釉牙，尤其釉牙本质界处；洞底无穿髓孔。本质界处；洞底无穿髓孔。本质界处；洞底无穿髓孔。本质界处；洞底无穿髓孔。叩诊：叩诊：无叩痛，若龋损在邻面时牙周可伴炎症，无叩痛，若龋损在邻面时牙周可伴炎症，无叩痛，若龋损在邻面时牙周可伴炎症，无叩痛，若龋损在邻面时牙周可伴炎症，此时可有叩痛表现。此时可有叩痛表现。此时可有叩痛表现。此时可有叩痛表现。临床表现临床表现温度诊：温度诊：反应明显，特别冷刺激。反应明显，特别冷刺激。X线：线：有效厚度，洞与牙髓关系及根尖周情况。有效厚度，洞与牙髓关系及根尖周情况。牙髓活力：牙髓活力：正常阈值。正常阈值。临床表现临床表现深龋深龋深深龋龋穿穿髓髓 正确判断牙髓状态在深龋诊断中正确判断牙髓状态在深龋诊断中 非常重要，可用以下方法非常重要，可用以下方法：n详细询问病史：详细询问病史：有无自发痛有无自发痛n仔细探查有无穿髓孔：髓角处要仔细探查仔细探查有无穿髓孔：髓角处要仔细探查n测量牙髓活力：探查无感觉时可做测量牙髓活力：探查无感觉时可做nX-Ray检查检查n叩诊：判断牙周膜反应叩诊：判断牙周膜反应鉴别诊断：鉴别诊断：主要是牙髓活性状态。主要是牙髓活性状态。1、牙髓充血、牙髓充血 2、慢性牙髓炎、慢性牙髓炎 谢谢 谢谢