CVVH超滤率及滤过分数计算.ppt

CVVH超滤率及滤过分数计算超滤率及滤过分数计算内内 容容nCVVHCVVH基本原理及概念基本原理及概念nCVVHCVVH治疗剂量计算治疗剂量计算Bouman CS et al.Effects of early high-volume CVVH on survival and recovery of renal function in IC patients with ARF.Crit Care Med 2002;30:2205(n=106)Ronco C et al.Effects of Effects of different doses in CVVHdifferent doses in CVVH on outcomes of ARF:A prospective on outcomes of ARF:A prospective RCTDOse REsponseDOse REsponse Multicentre International collaborative Multicentre International collaborative Initiative(DO-RE-MI Study Group)Initiative(DO-RE-MI Study Group)Critical Care 2009,13:R57Lancet 2000;356:26-30high-volume、doses?n n肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率 正常成人约正常成人约正常成人约正常成人约80-120 ml/min80-120 ml/min80-120 ml/min80-120 ml/minCVVHCVVH肾脏替代治疗方式肾脏替代治疗方式6 6血液滤过器血液滤过器 VS VS 肾单元肾单元 血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球溶溶质随液体质随液体移移动动“溶溶剂剂拖移拖移”CVVH溶质清除-对流作用CVVHCVVH治疗定量评价指标？治疗定量评价指标？CVVH液体清除-超滤作用跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)：n nTMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动n nTMP越高，超滤越多溶质清除增加CVVHCVVH治疗定量评价治疗定量评价超滤率超滤率n n超滤率超滤率(UFR):(UFR):n n单位时间内通过超滤作用清单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量除的血浆中的溶剂量n n单位：单位：ml/kg/hml/kg/hn nUFR=UFR=BFRin-BFRoutBFRin-BFRoutn nUFR=UFR=Lp.A.TMPLp.A.TMP=Kuf.TMP=Kuf.TMP LpLpLpLp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；A A A A：滤器膜面积；：滤器膜面积；：滤器膜面积；：滤器膜面积；TMPTMPTMPTMP：跨膜压：跨膜压：跨膜压：跨膜压基本概念基本概念n n滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数(FF)(FF)(FF)(FF)=Q Q Q Qufufufuf/Q Q Q Qp p p p：n nQufQufQufQuf(ml/h)(ml/h)(ml/h)(ml/h)=超滤速率超滤速率超滤速率超滤速率 (每小时从流经滤器血每小时从流经滤器血每小时从流经滤器血每小时从流经滤器血 浆内清除的液体量浆内清除的液体量浆内清除的液体量浆内清除的液体量)n nQpQpQpQp(ml/h)(ml/h)(ml/h)(ml/h)=血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量n n血液流量血液流量血液流量血液流量 =滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数n n滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数 =血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩(滤器凝血滤器凝血滤器凝血滤器凝血)基于血浆的滤过分数基于血浆的滤过分数 30%基本概念基本概念n n前稀释：前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器n n后稀释：后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内前稀前稀后稀后稀内 容n nCVVH基本原理及概念n nCVVHCVVH治疗剂量计算治疗剂量计算病例分析病例分析1 1：n n病史：病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并肺水肿合并ARFARF，体重体重75kg75kgn nCRRTCRRT治疗条件：治疗条件：后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000 mL/hr2000 mL/hr，液体平衡，液体平衡-100 mL/hr-100 mL/hr，血流速血流速150 mL/min150 mL/min，HCT 30%HCT 30%。n n问题：问题：-UFR -UFR和和FFFF是多少？是多少？-要达到要达到35mL/h/kg35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑模式变化？局限性？是否考虑模式变化？CVVH后稀释UFR的计算n n基本条件：n n体重75kg，HCT=30%n nBFR150ml/min，RFR=2000ml/hn n每小时平衡负100ml/h计算：计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR-UFR=(RFR-UFR=(RFR-UFR=(RFR-每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/)/)/体重体重体重体重 (ml/kg/h)(ml/kg/h)(ml/kg/h)(ml/kg/h)CVVH后稀释FF的计算n nFF=(2000+100)/150(1-30%)60 =0.33n n基于血浆基于血浆FF=UFR体重体重/BFR(1-HCT)60CVVH后稀释UFR的计算n n基本条件：n n体重75kg，HCT=30%n nBFR150ml/min，RFR=2000ml/hn n每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h要达到要达到35mL/h/kg35mL/h/kg剂量，需剂量，需设置多少设置多少置换液置换液量量？CVVH前稀释UFR的计算n n基本条件：基本条件：n n体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀释，前稀释n n每小时平衡负每小时平衡负100ml/h100ml/h计算：计算：血浆流量血浆流量Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/min前稀对前稀对BFRBFR稀释分数稀释分数(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)UFR=AUFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFRUFR=BFRUFR=BFRUFR=BFR稀释分数稀释分数稀释分数稀释分数 (置换液量置换液量置换液量置换液量-每小时液每小时液每小时液每小时液 体平衡体平衡体平衡体平衡)/)/)/)/体重体重体重体重前后稀释对CVVH中溶质清除的影响QB(ml/min)208150208300稀释因子稀释因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87UFR(ml/kg/h)352729(35*0.83)30.5假设假设:75 kg;Hct=0.30;dose=35 ml/hr/kg(post),后稀释：后稀释：置换液：置换液：35*75=2625ml 前稀稀释比例：前稀稀释比例：208/(208+2625/60)=0.83,208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的 浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味 着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶 质清除效率较后稀释降低血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少置换液置换液2625(后后)2625(前前)300CVVH前后稀释的比较n n前和后稀释的混合会起到较好的效果前和后稀释的混合会起到较好的效果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低CVVH前稀+后稀UFR的计算n n基本条件：基本条件：基本条件：基本条件：n n体重体重体重体重75kg75kg75kg75kg，HCT=30%HCT=30%HCT=30%HCT=30%n nBFRBFRBFRBFR150ml/min150ml/min150ml/min150ml/min，RFR=3000ml/h,RFR=3000ml/h,RFR=3000ml/h,RFR=3000ml/h,n n其中前稀其中前稀其中前稀其中前稀1000ml1000ml1000ml1000ml，后稀，后稀，后稀，后稀2000ml2000ml2000ml2000mln n每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡100ml/h100ml/h100ml/h100ml/h 计算：计算：计算：计算：血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量Qp=150Qp=150Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/min70%=105ml/min70%=105ml/min 前稀释对前稀释对前稀释对前稀释对BFRBFRBFRBFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=105/(105+1000/60)=105/(105+1000/60)=105/(105+1000/60)置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量3000ml3000ml3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡100ml100ml100ml100ml UFR=BFRUFR=BFRUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例(置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量-每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/)/)/体重体重体重体重ml/kg/hml/kg/hml/kg/hml/kg/h病例分析2n n病史：病史：病史：病史：多发伤患者，体重多发伤患者，体重85 kg85 kg。横纹肌溶解伴。横纹肌溶解伴ARFARF。受损的血。受损的血管通路只能提供管通路只能提供150 mL/min150 mL/min的血液流速。的血液流速。HCT30%.HCT30%.n n治疗手段：治疗手段：治疗方式治疗方式CVVHCVVH前后稀释前后稀释血液流量血液流量 1 15050 ml/min ml/min后稀释：后稀释：1350 ml/h1350 ml/h液体平衡液体平衡 -100 ml/h100 ml/h前稀释前稀释:1500 ml/h1500 ml/h治疗剂量计算要达到要达到UFR40ml/kg/h 前稀和后稀置换液量如何分配？前稀和后稀置换液量如何分配？UFR=105/(105+1500/60)*2950/85 设前稀量为x，后稀量则为2850-x 40=105/(105+x/60)*2950/85Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,higher-dose(ml/kg/h)lower-dose(ml/kg/h)Outcome(90-d mortality)timeRonco et al35 or 4535 or 45202059-4359-43Lancet,2000Saudan et al4343252561-4161-41KidneyInt,2006Bouman et al48482020No differenceNo differenceCrit Care Med,2002Tolwani et al35352020No differenceNo differenceJ Am Soc Nephrol,2008The RENAL Replacement Therapy Study Investigators40402525No differenceNo differenceN Engl J Med,2009higher-dose(ml/kg/h)lower-dose(ml/kg/h)Outcome(90-d mortality)timeTolwani et al35(83%)35(83%)20(85%)20(85%)No differenceNo differenceJ Am Soc Nephrol,2008The RENAL Replacement Therapy Study Investigators40(84%)40(84%)25(88%)25(88%)No differenceNo differenceN Engl J Med,2009True dose in Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill PatientsTrue dose is critical 影响实际超滤率的因素n n滤器凝血n n中断治疗 手术 诊断检查等 机器故障 其他实际超滤率(ml/kg/h)的计算 CVVHCVVH后稀释：后稀释：按照设置：按照设置：UFR=(RFR-UFR=(RFR-每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重实际：实际：UFR=(UFR=(每小时滤出液每小时滤出液)/)/体重体重 CVVHCVVH前稀释：前稀释：按照设置：按照设置：UFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例(置换液量置换液量-每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重实际：实际：UFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例 每小时滤出液每小时滤出液/体重体重 n nCVVH前稀释+后稀释+/-透析：按照设置：UFR=BFR稀释比例(置换液总量-每 小时平衡)/体重实际：UFR=(BFR稀释比例每小时滤出液)/体重实际超滤率(ml/kg/h)的计算