急性心肌梗死的心电图诊断.ppt

心肌梗死的心电图诊断心肌梗死的心电图诊断河北医科大学第三医院心血管科河北医科大学第三医院心血管科肖文良肖文良 急性心肌梗死急性心肌梗死acute myocardial infarction,AMI 冠状动脉血流急剧减少或中断所引起的心肌缺血性坏死。临床病理联系临床病理联系n n斑块破裂致管腔不完全斑块破裂致管腔不完全斑块破裂致管腔不完全斑块破裂致管腔不完全阻塞阻塞阻塞阻塞内层心肌受累内层心肌受累内层心肌受累内层心肌受累坏死坏死坏死坏死NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI。n n斑块破裂致管腔完全性斑块破裂致管腔完全性斑块破裂致管腔完全性斑块破裂致管腔完全性阻塞阻塞阻塞阻塞全层心肌受累全层心肌受累全层心肌受累全层心肌受累坏死坏死坏死坏死STEMISTEMISTEMISTEMI。血栓血栓管腔管腔血栓血栓破口破口AMIAMI临床分类临床分类 STEMI QMIAMI NSTEMI NQMI内内 容容n nSTEMIn nNSTEMIn n特殊类型心梗心电图STEMI心电图基本表现心电图基本表现STEMISTEMI心电图诊断心电图诊断n n 2 2个相邻导联同时出现心肌个相邻导联同时出现心肌损伤或损伤或坏死坏死波形，且随病情进展呈现动态演波形，且随病情进展呈现动态演变过程。变过程。n nAMI AMI 心心电图的电图的动态演变动态演变对诊断具有极对诊断具有极其重要的意义其重要的意义!STEMI分期演变分期演变STEMI（超急期）（超急期）STIMI（超急期）（超急期）STEMI（急性期）（急性期）巨巨R型型ST段抬高段抬高STEMI(亚急性期亚急性期)STEMI（下壁）演变过程（下壁）演变过程STEMI（前壁）（前壁）动态演变动态演变室壁瘤室壁瘤STEMI（一过性假性正常化）（一过性假性正常化）RBBB+AMI（前壁）（前壁）RBBB+AMI（下壁）（下壁）LBBB+AMI（前壁）（前壁）LBBB+AMI（前壁）（前壁）入院时入院时1天后天后ST段抬高的原因段抬高的原因ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死早期复极早期复极心包炎心包炎心肌炎心肌炎电解质紊乱电解质紊乱早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征静息时静息时运动后运动后心包炎心包炎心包积液心包积液病毒性心肌炎病毒性心肌炎高钾血症高钾血症高钾血症（血钾高钾血症（血钾9.6mmol/L）Q波波Q波波生理性生理性病理性病理性aVR、V1、aVLaVL、aVLaVL、V5V5心肌梗死心肌梗死预激预激心肌病心肌病心脏转位心脏转位生理性生理性Q Q波波n n正常正常Q Q波波 V V1 1 1 1、aVRaVR可呈可呈QSQS或或QrQr型；型；额面电轴额面电轴0-300-30时时导可出现导可出现Q Q波；波；额面电轴额面电轴60-9060-90时时aVLaVL也可出现也可出现Q Q波。波。n n间隔间隔Q Q波波 在在、aVLaVL、V V5 5 5 5导联出现宽度导联出现宽度0.03s0.03s，深度，深度1/4R1/4R的的Q Q波。波。橫位心（肥胖）橫位心（肥胖）、aVFaVF导联导联Q Q波波悬垂位心（瘦长）的悬垂位心（瘦长）的aVL导联导联Q波波漏斗胸者漏斗胸者V1导联的导联的Q波波正常间隔正常间隔q波波A型预激的下壁导联型预激的下壁导联Q波波B型预激的下壁前壁导联型预激的下壁前壁导联Q波波右室肥大右室肥大肺心病肺心病肺栓塞肺栓塞肥厚性心肌病肥厚性心肌病其他疾病其他疾病内内 容容n nSTEMIn nNSTEMIn n特殊类型心梗心电图NSTEMINSTEMI心电图诊断心电图诊断n nST-TST-T演变型演变型：STST段压低和段压低和T T波倒波倒置及其动态演变过程。置及其动态演变过程。n nT T波演变型波演变型：仅有仅有T T波倒置及其波倒置及其动态演变。动态演变。NSTEMI（ST-T型）型）NSTEMI（T型）型）入院时入院时3天后天后1天后天后内内 容容n nSTEMIn nNSTEMIn n特殊类型心梗心电图AMI心电图诊断的不足心电图诊断的不足n n特异性不足：特异性不足：STSTSTST段抬高（预激、阻滞、肥厚、迷走张力高）；段抬高（预激、阻滞、肥厚、迷走张力高）；段抬高（预激、阻滞、肥厚、迷走张力高）；段抬高（预激、阻滞、肥厚、迷走张力高）；Q Q Q Q波（预激、阻滞、肥厚、心脏转位）。波（预激、阻滞、肥厚、心脏转位）。波（预激、阻滞、肥厚、心脏转位）。波（预激、阻滞、肥厚、心脏转位）。n n敏感性不足：敏感性不足：梗死面积过小（左室心肌的梗死面积过小（左室心肌的梗死面积过小（左室心肌的梗死面积过小（左室心肌的3%3%3%3%）；）；）；）；特殊部位梗死（心房、右室、后壁）；特殊部位梗死（心房、右室、后壁）；特殊部位梗死（心房、右室、后壁）；特殊部位梗死（心房、右室、后壁）；描记时间不当（过早、过晚）或没有动态观察。描记时间不当（过早、过晚）或没有动态观察。描记时间不当（过早、过晚）或没有动态观察。描记时间不当（过早、过晚）或没有动态观察。病理性病理性Q波形成基础波形成基础病理性病理性Q Q波形成基础：波形成基础：心肌梗死厚度心肌梗死厚度心肌梗死厚度心肌梗死厚度5-7mm5-7mm5-7mm5-7mm 心肌梗死直径心肌梗死直径心肌梗死直径心肌梗死直径2.0-2.5cm2.0-2.5cm2.0-2.5cm2.0-2.5cm 梗死区位于梗死区位于梗死区位于梗死区位于QRSQRSQRSQRS起始起始起始起始40ms40ms40ms40ms的部位的部位的部位的部位造成造成Q Q波缺失的原因：波缺失的原因：小灶性梗死；小灶性梗死；小灶性梗死；小灶性梗死；AMIAMIAMIAMI极早期；极早期；极早期；极早期；多部位梗死，多部位梗死，多部位梗死，多部位梗死，向量相互抵消；向量相互抵消；向量相互抵消；向量相互抵消；心肌梗死合并心肌梗死合并心肌梗死合并心肌梗死合并LBBBLBBBLBBBLBBB；梗死部梗死部梗死部梗死部位不在心室除极最初位不在心室除极最初位不在心室除极最初位不在心室除极最初40ms40ms40ms40ms部位部位部位部位 。1.等位性等位性Q波波 心肌梗死发生后因心肌梗死发生后因梗死面积小、时梗死面积小、时间早或部位特殊间早或部位特殊，不形成典型的病，不形成典型的病理性理性Q Q波，而产生各种特征性的波，而产生各种特征性的QRS QRS 波群形态改变，波群形态改变，可作为诊断心肌梗可作为诊断心肌梗死的指标死的指标。等位性等位性Q Q波波小小Q Q波波 胸导胸导q q波不够病理性波不够病理性Q Q波标准，但大于下一个波标准，但大于下一个胸导胸导Q Q波，即波，即Q QV3V3QQV4V4QQV5V5QQV6V6，或，或V1-3V1-3均出现均出现q q波。波。等位性等位性Q Q波波R R波丢失波丢失心肌梗死使相关导联心肌梗死使相关导联R R波振幅降低波振幅降低 胸导胸导R R波递增不良；波递增不良；相邻两个胸导相邻两个胸导R R波振幅相差波振幅相差50%50%；动态观察同一导联动态观察同一导联R R波进行性降低。波进行性降低。胸导胸导R波递增不良波递增不良胸导胸导R波递增不良伴警示性室早波递增不良伴警示性室早警示性室早警示性室早等位性等位性Q Q波波对应导联对应导联R R波波增高增高 RV1-2振幅增高，伴ST压低和T波高耸提示正后壁心肌梗死。等位性等位性Q Q波波QRSQRS波群起始部的切迹或顿挫波群起始部的切迹或顿挫 QRSQRS波群起始波群起始40ms40ms内内V V4 4-V-V6 6导联上导联上R R波出现波出现0.05mv0.05mv负向波，且负向波，且V V44V V55V V6 6 。等位性等位性Q Q波波进展性进展性Q Q波波 同一病人在相同体位下动态观察，同一病人在相同体位下动态观察，原有原有Q Q波进行性增宽和加深，或无波进行性增宽和加深，或无Q Q波导联出现新的小波导联出现新的小Q Q波，并除外间波，并除外间歇性束支阻滞或预激。歇性束支阻滞或预激。等位性等位性Q Q波波存在存在Q Q波区波区 面向梗死区的导联周围均可面向梗死区的导联周围均可录得录得Q Q波。波。Q Q波区较单一波区较单一Q Q波更波更支持心肌梗死诊断。支持心肌梗死诊断。2.2.急性右室心肌梗死急性右室心肌梗死STSTV3R-V6RV3R-V6R1mm1mm。STSTV1-V5V1-V5抬高幅度递减。抬高幅度递减。STST ST ST。Q QI I I I、aVLaVLaVLaVL、V5V5V5V5消失。消失。3.3.急性后壁心肌梗死急性后壁心肌梗死V V1-21-21-21-2导联导联R/SR/S11，R RV V V V1 1 1 10.04s0.04s。STSTV7-V9V7-V90.1mv0.1mv，Q QV9V9V9V90.04s0.04s。后壁心肌梗死心电图变化后壁心肌梗死心电图变化4.4.心房梗死心房梗死n n尸检心房梗死尸检心房梗死发生率发生率0.7%-42%0.7%-42%。n n心电图是诊断心房梗死的最主要手心电图是诊断心房梗死的最主要手段，但由于段，但由于心房壁薄心房壁薄，产生的电压，产生的电压低以及低以及心室除极电流大心室除极电流大等影响，心等影响，心房梗死的心电图表现常被忽略或不房梗死的心电图表现常被忽略或不能显示，因此心房梗死常被漏诊或能显示，因此心房梗死常被漏诊或误诊。误诊。心房梗死心房梗死 基本心电图表现：基本心电图表现：主要条件主要条件：1.1.相应导联相应导联P-RP-R段抬高段抬高0.05mv0.05mv，伴有对应导联伴有对应导联P-RP-R段的压低。段的压低。2.2.胸导胸导P-RP-R段压低段压低0.15mv0.15mv 导导P-RP-R段压低段压低0.12mm0.12mm，伴有任何一种房性心律失常。伴有任何一种房性心律失常。次要条件：次要条件：异常异常P P波：波：M M型、型、W W型、不规则型或型、不规则型或P P切迹。切迹。心房梗死（心房梗死（8-31-70）