急性脑血管疾病.ppt

急性脑血管疾病急性脑血管疾病急性脑血管疾病急性脑血管疾病嘉应学院医学院附属医院嘉应学院医学院附属医院董建新董建新 急性脑血管病是由于各种病因引起脑血管急性脑血管病是由于各种病因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病受损而导致脑部损害的一组疾病 ，又称中风、，又称中风、卒中或脑血管意外卒中或脑血管意外。概概概概 念念念念v急性脑血管病是神经系统常见病与多发病急性脑血管病是神经系统常见病与多发病v是目前人类疾病三大死亡原因之一是目前人类疾病三大死亡原因之一v50%50%70%70%的存活者遗留瘫痪的存活者遗留瘫痪 失语等严重残疾失语等严重残疾v给社会与家庭带来沉重负担给社会与家庭带来沉重负担概概概概 念念念念依据神经功能缺失持续时间依据神经功能缺失持续时间 24h-24h-24h-脑卒中脑卒中脑血管疾病分类脑血管疾病分类脑血管疾病分类脑血管疾病分类依据病情严重程度依据病情严重程度 小卒中小卒中(minor stroke)(minor stroke)大卒中大卒中(major stroke)(major stroke)静息性卒中静息性卒中(silent stroke)(silent stroke)脑血管疾病分类脑血管疾病分类脑血管疾病分类脑血管疾病分类依据病理性质依据病理性质n 缺血性卒中缺血性卒中(ischemic stroke)(ischemic stroke)-脑梗死脑梗死X 脑血栓形成脑血栓形成X 脑栓塞脑栓塞n 出血性卒中出血性卒中(hemorrhagic stroke)(hemorrhagic stroke)X 脑出血脑出血X 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血液供应脑血液供应脑血液供应脑血液供应X 颈内动脉系统颈内动脉系统X 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统1.1.脑动脉系统脑动脉系统X脑部各动脉分支示意图脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位发部位)(1)(1)颈内动脉系统颈内动脉系统(前循环前循环)供应大脑半球前供应大脑半球前3/5v 眼动脉眼动脉(眼部眼部)v 脉络膜前动脉脉络膜前动脉(纹状体纹状体 海马海马 外侧膝状体外侧膝状体 大脑脚大脑脚 乳头体乳头体 灰结节等灰结节等)v 后交通动脉后交通动脉(与椎基底动脉系组成与椎基底动脉系组成WillisWillis环环)v 大脑前动脉大脑前动脉v 大脑中动脉大脑中动脉 主要分支主要分支脑血液供应脑血液供应脑血液供应脑血液供应1.1.脑动脉系统脑动脉系统 脊髓后动脉脊髓后动脉 脊髓前动脉脊髓前动脉 延髓动脉延髓动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉 椎动脉分支椎动脉分支 基底动脉分支基底动脉分支 小脑前下动脉小脑前下动脉 脑桥支脑桥支 内听动脉内听动脉 小脑上动脉小脑上动脉 大脑后动脉大脑后动脉(2)(2)椎椎-基底动脉系统基底动脉系统(后循环后循环)脑血液供应脑血液供应脑血液供应脑血液供应1.1.脑动脉系统脑动脉系统v 成人脑重约成人脑重约1500g,占体重的占体重的2%3%v 血流量丰富血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出占心搏出20%v 代谢极旺盛代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备几乎无能量储备脑血液循环调节脑血液循环调节脑血液循环调节脑血液循环调节&病理生理病理生理病理生理病理生理 脑组织对缺血脑组织对缺血 缺氧十分敏感缺氧十分敏感 氧分压氧分压&血流量显著血流量显著可引起脑功能严重损害可引起脑功能严重损害1.血管壁病变血管壁病变 动脉粥样硬化与高血压性动脉硬化动脉粥样硬化与高血压性动脉硬化-最常见最常见 动脉炎动脉炎-结核性结核性梅毒性梅毒性结缔组织病结缔组织病 先天性血管病先天性血管病-动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形 血管损伤血管损伤-外伤外伤颅脑手术颅脑手术 药物药物毒物毒物恶性肿瘤所致恶性肿瘤所致脑血管病的病因脑血管病的病因脑血管病的病因脑血管病的病因2.心脏病与血流动力学改变心脏病与血流动力学改变 高血压高血压低血压与血压急骤波动低血压与血压急骤波动 心功能障碍心功能障碍传导阻滞传导阻滞瓣膜病瓣膜病心肌病心肌病 心律失常心律失常,特别是房颤特别是房颤4.其他病因其他病因v 空气空气脂肪脂肪癌细胞与寄生虫栓子癌细胞与寄生虫栓子v 脑血管痉挛脑血管痉挛受压受压外伤等外伤等v 病因不明病因不明3.血液成份与血液流变学改变血液成份与血液流变学改变 高粘血症高粘血症(脱水脱水红细胞增多症红细胞增多症高纤维蛋白原血高纤维蛋白原血 症症白血病等白血病等)凝血机制异常凝血机制异常(抗凝剂抗凝剂口服避孕药口服避孕药DIC等等)脑卒中病因脑卒中病因脑卒中病因脑卒中病因u 高血压高血压(hypertention)u 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病(diabetes)u TIA&脑卒中史脑卒中史u 吸烟吸烟(smoking)&酗酒酗酒(alcohol)u 高脂血症高脂血症u 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症u 其他其他:体力活动减少体力活动减少高盐高盐动物油高摄入饮食动物油高摄入饮食超重超重 药物滥用药物滥用口服避孕药口服避孕药感染感染眼底动脉硬化眼底动脉硬化无症状性无症状性 颈动脉杂音颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素脑卒中危险因素脑卒中危险因素脑卒中危险因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素可干预的危险因素脑卒中危险因素脑卒中危险因素脑卒中危险因素脑卒中危险因素X 高龄高龄X 性别性别X 种族种族X 气候气候X 卒中家族史卒中家族史 不可干预的危险因素包括不可干预的危险因素包括脑卒中预防脑卒中预防脑卒中预防脑卒中预防 二级预防二级预防 已发生卒中或有已发生卒中或有TIATIA病史的个体病史的个体 预防脑卒中复发预防脑卒中复发 一级预防一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中预防发生脑卒中 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作概概概概 念念念念 n 历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失碍，导致供血区局限性神经功能缺失 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制 颈内颈内A狭窄处附壁血栓与动脉粥样硬化斑块脱落狭窄处附壁血栓与动脉粥样硬化斑块脱落 病因不清病因不清1.1.微栓子学说微栓子学说(Fisher,1954)(Fisher,1954)微栓塞微栓塞缺血症状出现缺血症状出现 小栓子溶解与血管再通小栓子溶解与血管再通临床症状缓解临床症状缓解 微栓子来源微栓子来源 血液成分改变血液成分改变:真性红细胞增多症真性红细胞增多症 血小板增多症血小板增多症白血病白血病高凝状态高凝状态 血流动力学改变血流动力学改变:低血压低血压心律失常心律失常 脑外盗血综合征脑外盗血综合征 颈椎病颈椎病椎动脉受压椎动脉受压病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制2.2.脑血管痉挛学说脑血管痉挛学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛刺激血管痉挛3.3.其他其他 5070岁多发岁多发,男性较多男性较多 发病突然发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损迅速出现局限性神经功能缺损 症状与体征症状与体征 持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过超过 24小时，不遗留后遗症小时，不遗留后遗症 反复发作反复发作,每次发作症状相似每次发作症状相似临床表现临床表现临床表现临床表现 共同特点共同特点临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA 对侧单肢无力与轻偏瘫对侧单肢无力与轻偏瘫,对侧感觉障碍、失语、对侧感觉障碍、失语、一过性黑矇。一过性黑矇。临床表现临床表现临床表现临床表现2.2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA 眩晕最常见，常伴有恶心呕吐，很少出现耳鸣，眩晕最常见，常伴有恶心呕吐，很少出现耳鸣，也可同时出现复视、共济失调、平衡障碍、吞咽也可同时出现复视、共济失调、平衡障碍、吞咽困难。困难。(1)(1)常见症状常见症状跌倒发作跌倒发作(drop attack):患者转头与仰头时下肢患者转头与仰头时下肢 突然失张力跌倒突然失张力跌倒,无意识丧失无意识丧失,很快自行站起很快自行站起临床表现临床表现临床表现临床表现(2)(2)特征性症状特征性症状v 脑干网状结构缺血脑干网状结构缺血2.2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia,TGA)临床表现临床表现临床表现临床表现(2)(2)特征性症状特征性症状v 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧与海马大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧与海马 发作性短时间记忆丧失发作性短时间记忆丧失(数分数分数数10分分)病人有自知力病人有自知力,伴时间伴时间地点定向障碍地点定向障碍 谈话谈话书写书写计算能力正常计算能力正常2.2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA 血常规与生化检查血常规与生化检查 EEGCT&MRI检查大多正常检查大多正常 部分病例部分病例(发作时间发作时间20min)MRI弥散加权弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等狭窄等辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 彩色经颅多普勒彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄可显示血管狭窄动脉动脉粥样硬化斑粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测发作频繁可行微栓子监测诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.诊断诊断 TCDDSA有助于确定病因有助于确定病因诱因与选择适当治疗诱因与选择适当治疗反复发作病史反复发作病史典型症状与体征典型症状与体征诊断主要根据诊断主要根据(1)(1)部分性癫痫部分性癫痫2.2.鉴别鉴别诊断诊断 抽搐为主要表现抽搐为主要表现多为继发性，常可发现脑部病灶多为继发性，常可发现脑部病灶脑电图多为异常脑电图多为异常诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断发病年龄轻发病年龄轻发病时间多超过发病时间多超过24小时小时无神经体征无神经体征多次发作后常有听力减退多次发作后常有听力减退2.2.鉴别鉴别诊断诊断 (2)(2)梅尼埃病梅尼埃病诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2.2.鉴别鉴别诊断诊断 (2)(2)阿阿-斯斯(Adams-Stokes)(Adams-Stokes)综合征综合征 有严重心律失常有严重心律失常 发作时血压偏低发作时血压偏低 神经体征不明显神经体征不明显诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断治治治治 疗疗疗疗 短时间内反复发作病例短时间内反复发作病例应采取有效治疗应采取有效治疗,防止脑梗死发生防止脑梗死发生目的目的消除病因消除病因减少与预防复发减少与预防复发保护脑功能保护脑功能 病因明确者应针对病因治疗病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素控制卒中危险因素(动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压高血压 心脏病心脏病糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症颈椎病等颈椎病等)消除微栓子来源与血液动力学障碍消除微栓子来源与血液动力学障碍 戒除烟酒戒除烟酒 坚持体育锻炼坚持体育锻炼1.1.病因治疗病因治疗 治治治治 疗疗疗疗 (1)(1)血管扩张药血管扩张药v 扩容药扩容药:低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或0.4%培他啶培他啶500ml,i.v滴注扩充血容量滴注扩充血容量稀释血液稀释血液改善微循环改善微循环治治治治 疗疗疗疗 2.2.药物治疗药物治疗 阿司匹林阿司匹林(Aspirin)50325mg/d,晚餐后服晚餐后服2.2.药物治疗药物治疗 (2)2)抗血小板聚集药抗血小板聚集药减少微栓子与减少微栓子与TIA复发复发 副作用副作用 消化不良消化不良恶心恶心腹痛腹痛腹泻腹泻皮疹皮疹 消化性溃疡消化性溃疡胃炎胃炎胃肠道出血等胃肠道出血等治治治治 疗疗疗疗 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)125250mg,12次次/d(2)(2)抗血小板聚集药抗血小板聚集药n 副作用副作用 皮疹皮疹腹泻腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症偶发严重中性粒细胞减少症治治治治 疗疗疗疗 2.2.药物治疗药物治疗 短期内频繁发作者，可立即静脉推注肝素短期内频繁发作者，可立即静脉推注肝素50mg，然后将肝素，然后将肝素50mg入入5%葡萄糖或生理盐葡萄糖或生理盐水水500ml中静脉滴注中静脉滴注(3)(3)抗凝药物抗凝药物治治治治 疗疗疗疗 2.2.药物治疗药物治疗 低分子肝素低分子肝素40005000 IU,2次次/d 腹壁皮下注射腹壁皮下注射,710d(3)(3)抗凝药物抗凝药物 华法令华法令,24次天次天,口服口服;检测凝血酶原活动度维持在检测凝血酶原活动度维持在20%30%治治治治 疗疗疗疗 2.2.药物治疗药物治疗 (4)(4)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂r 尼莫地平尼莫地平2040mg，tid，po治治治治 疗疗疗疗 2.2.药物治疗药物治疗 (5)(5)中医药治疗中医药治疗r 丹参，红花等丹参，红花等X 血管成形术与血管内支架植入术血管成形术与血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.3.手术治疗手术治疗 X DSA证实中证实中重度重度(50%99%)狭窄病变狭窄病变X 颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉减少颈内动脉TIA 与发生卒中风险与发生卒中风险治治治治 疗疗疗疗 未经治疗未经治疗&治疗无效的病例治疗无效的病例 约约 1/3发展为脑梗死发展为脑梗死1/3继续发作继续发作1/3自行缓解自行缓解预预预预 后后后后