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9第十章--临床常用放疗方案.ppt
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1、第十章第十章 临床常用放疗方案临床常用放疗方案第一节第一节 放疗临床对剂量学的要求放疗临床对剂量学的要求o放射治疗目的:对靶区实施肿瘤致死剂量,放射治疗目的:对靶区实施肿瘤致死剂量,同时把周围正常组织的受量控制在允许耐同时把周围正常组织的受量控制在允许耐受剂量范围之内,从而得到最小并发症的受剂量范围之内,从而得到最小并发症的理想的治疗比。理想的治疗比。o治疗比:正常组织耐受剂量与肿瘤致死剂治疗比:正常组织耐受剂量与肿瘤致死剂量之比称为治疗比,当治疗比大于、等于量之比称为治疗比,当治疗比大于、等于1 1时,肿瘤才有可能被放疗治愈。时,肿瘤才有可能被放疗治愈。o肿瘤致死剂量:肿瘤致死剂量:为达到为
2、达到95%肿瘤控制率所需肿瘤控制率所需的放射线的剂量。的放射线的剂量。o正常组织耐受剂量正常组织耐受剂量:o最小的损伤剂量(最小的损伤剂量(TD5/5)和)和o最大的损伤剂量(最大的损伤剂量(TD50/5)oTD5/5(TD50/5)是指在所有用标准治疗)是指在所有用标准治疗条件的肿瘤患者中,治疗后条件的肿瘤患者中,治疗后5年因放射治疗造年因放射治疗造成严重损伤的患者不超过成严重损伤的患者不超过5%(50%)时的)时的照射剂量。照射剂量。临床剂量学四项基本原则:临床剂量学四项基本原则:o 剂量准确:靶区的准确定义是治疗计划设计的关剂量准确:靶区的准确定义是治疗计划设计的关键,靶区应包括显见的肿
3、块、潜在转移的区域淋巴键,靶区应包括显见的肿块、潜在转移的区域淋巴结、亚临床灶以及考虑由于运动和摆位误差而应外结、亚临床灶以及考虑由于运动和摆位误差而应外放的范围。术后放疗应包括手术范围,然后严格按放的范围。术后放疗应包括手术范围,然后严格按照放射肿瘤医师给出的靶区剂量予以照射。照放射肿瘤医师给出的靶区剂量予以照射。o 剂量均匀:在治疗的肿瘤区域内剂量变化应小于剂量均匀:在治疗的肿瘤区域内剂量变化应小于5%,在治疗计划设计时,同时还要求,在治疗计划设计时,同时还要求90%或以或以上的剂量线包饶靶区,以避免少量的肿瘤细胞受到上的剂量线包饶靶区,以避免少量的肿瘤细胞受到低剂量照射而增加复发的概率。
4、低剂量照射而增加复发的概率。o 靶区内剂量要大,同时减少照射区内正常组织的靶区内剂量要大,同时减少照射区内正常组织的受量。受量。o靶区外剂量要小,保护肿瘤周围重要器官,重要靶区外剂量要小,保护肿瘤周围重要器官,重要脏器受量应控制在允许范围之内。脏器受量应控制在允许范围之内。第二节照射技术和射野设计原理第二节照射技术和射野设计原理o体外照射技术有:体外照射技术有:固定源皮距(固定源皮距(SSDSSD)技术、等中心定角技)技术、等中心定角技术(术(SADSAD)和旋转技术()和旋转技术(ROTROT)。)。o 固定源皮距照射是将源至皮肤的距离固定,将皮肤距离固定源皮距照射是将源至皮肤的距离固定,将
5、皮肤距离置于标准源皮距(如置于标准源皮距(如100cm100cm,机器等中心)处。在单野治疗,机器等中心)处。在单野治疗表浅肿瘤时通常使用此技术。表浅肿瘤时通常使用此技术。o 等中心定角照射是将靶区中心置于机器等中心处,治疗等中心定角照射是将靶区中心置于机器等中心处,治疗完一个射野后体位保持不变,将机器参数(如机架和准直器完一个射野后体位保持不变,将机器参数(如机架和准直器角度以及射野大小等)调整至另一个射野的状态进行照射。角度以及射野大小等)调整至另一个射野的状态进行照射。其优点是摆位简单准确,照射不同射野时体位保持不变,它其优点是摆位简单准确,照射不同射野时体位保持不变,它是目前最常用的照
6、射技术。是目前最常用的照射技术。o 旋转技术与等中心定角照射一样将靶区中心置于机器等旋转技术与等中心定角照射一样将靶区中心置于机器等中心处,机架在某一弧度范围内转动过程中出束照射靶区。中心处,机架在某一弧度范围内转动过程中出束照射靶区。其剂量学优点是提高肿瘤剂量,同时减少正常组织的的受量。其剂量学优点是提高肿瘤剂量,同时减少正常组织的的受量。光子束照射的射野安排与剂量特征光子束照射的射野安排与剂量特征o1.单野照射单野照射o单野照射时,沿线束中心轴方向剂量分布随单野照射时,沿线束中心轴方向剂量分布随深度增加而呈现指数递减的变化如图,这对深度增加而呈现指数递减的变化如图,这对于较大的靶区,剂量分
7、布很不均匀。于较大的靶区,剂量分布很不均匀。o在安排射野时,对于位于浅表且体积较小的在安排射野时,对于位于浅表且体积较小的靶区(如颈部淋巴结)考虑使用单野照射。靶区(如颈部淋巴结)考虑使用单野照射。靶区位置较深时,靶区前方的正常组织受量靶区位置较深时,靶区前方的正常组织受量将高于靶区,这些局限性使得单野照射很少将高于靶区,这些局限性使得单野照射很少被使用被使用。图:图:单野照射剂量分布单野照射剂量分布2.2.两野对穿照射两野对穿照射o当两射野的交角为当两射野的交角为180180度时,形成了对穿照射。度时,形成了对穿照射。o对穿照射常用于姑息治疗或较小射野间隔靶区的照射,对穿照射常用于姑息治疗或
8、较小射野间隔靶区的照射,其剂量分布优于单野照射。其剂量分布优于单野照射。o后图两对穿野剂量权重相同时剂量归一点选在靶区的中后图两对穿野剂量权重相同时剂量归一点选在靶区的中心,可以得到一个对称的剂量分布。靶区内中心轴垂直心,可以得到一个对称的剂量分布。靶区内中心轴垂直方向的高值等剂量线内凹而使得靶区剂量不均匀,需要方向的高值等剂量线内凹而使得靶区剂量不均匀,需要适当扩大照射野使剂量线更好地包括靶区。而且靶区内适当扩大照射野使剂量线更好地包括靶区。而且靶区内正常组织受到了与靶区相同的剂量照射。正常组织受到了与靶区相同的剂量照射。o为了提高治疗增益比,应使每个射野在体位中心处的深为了提高治疗增益比,
9、应使每个射野在体位中心处的深度剂量不少于度剂量不少于75%75%。o胸腹部肿瘤体厚常在胸腹部肿瘤体厚常在20cm20cm以上,通常使用多野照射,以以上,通常使用多野照射,以弥补对穿照射的不足。弥补对穿照射的不足。图:图:两野对穿照射剂量分布两野对穿照射剂量分布3.多野照射技术多野照射技术o(1)(1)三野技术:如胆管癌病例,设置两水平照射对穿三野技术:如胆管癌病例,设置两水平照射对穿野,射野的后界避开脊髓,再使用一个垂直照射的野,射野的后界避开脊髓,再使用一个垂直照射的前野,通常在两水平对穿野各使用一个楔尖朝下的前野,通常在两水平对穿野各使用一个楔尖朝下的楔形板,并适当调节三个射野的剂量权重以
10、获得较楔形板,并适当调节三个射野的剂量权重以获得较好的剂量分布。好的剂量分布。o(2)(2)四野技术又称箱式技术,两对对穿射野交角照射四野技术又称箱式技术,两对对穿射野交角照射使得剂量分布更为均匀,治疗比约为两野对穿的两使得剂量分布更为均匀,治疗比约为两野对穿的两倍。倍。o(3)(3)共面技术:如果射野的中心轴位于同一个平面共面技术:如果射野的中心轴位于同一个平面之内,称为共面技术。对穿技术的每一个射野的射之内,称为共面技术。对穿技术的每一个射野的射入部位与射出部位互相重叠,使正常组织体积与靶入部位与射出部位互相重叠,使正常组织体积与靶区体积相等区体积相等o(4)(4)非共面技术:治疗床旋转一
11、定角度后再设置照射非共面技术:治疗床旋转一定角度后再设置照射野,它们的中心轴彼此不在同一平面之内。野,它们的中心轴彼此不在同一平面之内。非共面照射图2 非共面照射图1图:多野照射技术图:多野照射技术4.相邻野设计相邻野设计o如果两射野在皮肤表面共线连接,由于射野边缘射线的发散而如果两射野在皮肤表面共线连接,由于射野边缘射线的发散而在某一深度引起剂量重叠出现超剂量;在某一深度引起剂量重叠出现超剂量;o如果两射野在皮肤上留有间隔,在表浅的组织内则会出现低剂如果两射野在皮肤上留有间隔,在表浅的组织内则会出现低剂量。量。o射野相邻比较常见:如鼻咽癌治疗时鼻咽部射野与颈部淋巴引射野相邻比较常见:如鼻咽癌
12、治疗时鼻咽部射野与颈部淋巴引流区射野相邻;乳腺癌治疗时胸壁切线野与锁骨上野的相邻。流区射野相邻;乳腺癌治疗时胸壁切线野与锁骨上野的相邻。o使用半野铅挡或独立准直器消除射线的发散,但是需要依靠病使用半野铅挡或独立准直器消除射线的发散,但是需要依靠病人位置的固定以及依赖皮肤标记点来较好地重复射野的匹配;人位置的固定以及依赖皮肤标记点来较好地重复射野的匹配;o当连接乳腺胸壁野和锁骨上野时,可以使用治疗床的旋转来消当连接乳腺胸壁野和锁骨上野时,可以使用治疗床的旋转来消除射线的发散;然而通过在皮肤表面两野间的间隔来匹配射野除射线的发散;然而通过在皮肤表面两野间的间隔来匹配射野仍然较为常见,使两射野边缘在
13、需要的深度交叉。仍然较为常见,使两射野边缘在需要的深度交叉。5.正交野相邻正交野相邻o相邻两射野中心轴互相垂直但不相交的射野称为正交野,相邻两射野中心轴互相垂直但不相交的射野称为正交野,或正交非共面射野。或正交非共面射野。o全脑全脊髓的全脑射野与邻近脊髓射野的连接、鼻咽癌全脑全脊髓的全脑射野与邻近脊髓射野的连接、鼻咽癌的鼻咽部射野与颈部淋巴结引流区射野的连接以及乳腺的鼻咽部射野与颈部淋巴结引流区射野的连接以及乳腺癌照射时两切线野与锁骨上野的连接等等。癌照射时两切线野与锁骨上野的连接等等。o射野间隔可由公式射野间隔可由公式S=S=(L/2L/2)(d/SSDd/SSD)求出,其中)求出,其中d
14、d为两射野在体内交接处的深度。为两射野在体内交接处的深度。o在实际情况中正交野相邻有诸多方法可以选择。在乳腺在实际情况中正交野相邻有诸多方法可以选择。在乳腺癌照射时由于胸壁的不规则或者需避开肺组织而需要使癌照射时由于胸壁的不规则或者需避开肺组织而需要使切线野旋转一定的角度,导致计算变得复杂,因此使用切线野旋转一定的角度,导致计算变得复杂,因此使用半野技术或半野技术或1/41/4野技术更为方便有效;在头颈部肿瘤正野技术更为方便有效;在头颈部肿瘤正交相邻野照射时,由于病变较浅(如淋巴结)故也主张交相邻野照射时,由于病变较浅(如淋巴结)故也主张使用半野技术照射。使用半野技术照射。6.不对称射野不对称
15、射野o射野中心轴偏离线束中心轴的射野称为不对射野中心轴偏离线束中心轴的射野称为不对称射野。称射野。o如独立准直器构成的半野。如独立准直器构成的半野。7.射线与射野的改造射线与射野的改造o1.挡铅的制作挡铅的制作o可以使用低熔点挡铅(可以使用低熔点挡铅(LMLLML)将规则射野变成不规则射野,)将规则射野变成不规则射野,使射野得形状与靶区形状的投影一致,并减少危及器官的使射野得形状与靶区形状的投影一致,并减少危及器官的受量。通常放在治疗机头下端的托盘上,距离皮肤要求在受量。通常放在治疗机头下端的托盘上,距离皮肤要求在15cm15cm以上。以上。o根据临床治疗要求可以制作成全挡、半挡或根据临床治疗
16、要求可以制作成全挡、半挡或1/41/4挡等。根挡等。根据半价层的定义,半挡需要一个半价层(据半价层的定义,半挡需要一个半价层(HVLSHVLS),有),有50%50%的射线穿射;全挡需要使用五个半价层,约有的射线穿射;全挡需要使用五个半价层,约有5%5%的射线穿的射线穿射。射。o以往挡铅常使用纯铅来制作,由于纯铅熔点高(以往挡铅常使用纯铅来制作,由于纯铅熔点高(327327)而制作困难。通常使用低熔点铅来为每位患者制作特定的而制作困难。通常使用低熔点铅来为每位患者制作特定的挡铅。低熔点铅为铋(挡铅。低熔点铅为铋(50%50%)、铅()、铅(26.7%26.7%)、镉)、镉(10.0%10.0%
17、)、锡()、锡(13.3%13.3%)的合金,熔点在)的合金,熔点在70-7570-75左右,左右,密度约为密度约为9.4g/cm39.4g/cm3,为纯铅的,为纯铅的83%83%。其优点是制作方便且。其优点是制作方便且能反复利用。能反复利用。挡铅制作过程挡铅制作过程o模拟机射野片模拟机射野片 挡块形状挡块形状手动切割手动切割机机oTPS TPS 挡块文件挡块文件 自动切割机自动切割机 泡膜切割泡膜切割浇铸挡铅浇铸挡铅o o应用于治疗应用于治疗 拍证实片拍证实片 装入托装入托架架挡铅修正与验证挡铅修正与验证8.多叶准直器的应用多叶准直器的应用oMLCMLC一般由一般由20602060对叶片组成
18、,呈相对两侧排列。通过计算机对叶片组成,呈相对两侧排列。通过计算机控制多个微型电机(少数由手动控制)独立驱动每个叶片单控制多个微型电机(少数由手动控制)独立驱动每个叶片单独运动达到射野动态或静态成形的目的。独运动达到射野动态或静态成形的目的。o每对叶片宽度在等中心处的投影宽度为每对叶片宽度在等中心处的投影宽度为10mm10mm左右,一般由钨左右,一般由钨或钨合金制成,叶片高度按或钨合金制成,叶片高度按5 5个半价层设计。为了减少叶片个半价层设计。为了减少叶片间的漏射线,叶片间采用凹凸槽连接技术。叶片的横截面与间的漏射线,叶片间采用凹凸槽连接技术。叶片的横截面与端面均聚焦于放射源,以减少半影的影
19、响。端面均聚焦于放射源,以减少半影的影响。o为了防止叶片端面间隙以及相邻叶片间隙的漏射线,为了防止叶片端面间隙以及相邻叶片间隙的漏射线,MLCMLC通通常与常规准直器配合使用,常规准直器根据常与常规准直器配合使用,常规准直器根据MLCMLC的位置,调的位置,调至一个相对有效射野的最小外接矩形。至一个相对有效射野的最小外接矩形。oMLCMLC的控制文件直接由的控制文件直接由TPSTPS在射野时生成,或由计算机控制的在射野时生成,或由计算机控制的数字化仪接受模拟机射野定位片射野的形状,通过网络传输数字化仪接受模拟机射野定位片射野的形状,通过网络传输至至MLCMLC的控制计算机,计算机通过传来的控制
20、文件确定每个的控制计算机,计算机通过传来的控制文件确定每个叶片的位置,并驱动相应的电机来完成叶片的走位。叶片的位置,并驱动相应的电机来完成叶片的走位。9.楔形过滤板的应用楔形过滤板的应用o在射野过程中,某些情况如体表轮廓的不规则或组织密在射野过程中,某些情况如体表轮廓的不规则或组织密度的不均匀性都会影响靶区剂量的分布。通常在射野中度的不均匀性都会影响靶区剂量的分布。通常在射野中插入楔形过滤板改变线束的分布,以获得较为均匀的剂插入楔形过滤板改变线束的分布,以获得较为均匀的剂量分布。量分布。o角度可变的楔形板是现代直线加速器完整的组成部分,角度可变的楔形板是现代直线加速器完整的组成部分,临床使用的
21、有固定角度楔形板,通常分为临床使用的有固定角度楔形板,通常分为1515、3030、4545、6060度几种,治疗时需要手动插入治疗机;度几种,治疗时需要手动插入治疗机;o而一楔合成楔形板则用一固定角度楔形板(如而一楔合成楔形板则用一固定角度楔形板(如6060度)照度)照射一定的剂量与平野照射一部分剂量相配比,得到射一定的剂量与平野照射一部分剂量相配比,得到0 0至至6060度范围任一楔形角相同的效果。目前还有虚拟楔形板,度范围任一楔形角相同的效果。目前还有虚拟楔形板,它通过准直器在垂直于射野方向运动一定时间改变靶区它通过准直器在垂直于射野方向运动一定时间改变靶区不同照射时间来改变剂量分布。不同
22、照射时间来改变剂量分布。10.体表曲面和不均匀组织的校正体表曲面和不均匀组织的校正o用计算法或查表得出的百分深度量都是在以平用计算法或查表得出的百分深度量都是在以平整体表及实体组织的标准条件下得出的,在对整体表及实体组织的标准条件下得出的,在对于不平整的体表(曲面)或不均匀组织进行剂于不平整的体表(曲面)或不均匀组织进行剂量计算时应予以校正,以求减少误差。量计算时应予以校正,以求减少误差。o体表曲面校正主要有组织空气比法、有效源皮体表曲面校正主要有组织空气比法、有效源皮距和等剂量曲线移动法三种校正方法。距和等剂量曲线移动法三种校正方法。11.等效组织填充物(等效组织填充物(bolus)o在射野
23、时有两种情况需要使用等效组织填充在射野时有两种情况需要使用等效组织填充物,一是改善因体表轮廓不规则而导致剂量物,一是改善因体表轮廓不规则而导致剂量分布的不均匀性;二是提高皮肤剂量。分布的不均匀性;二是提高皮肤剂量。o组织等效物的电子密度、物理密度以及原子组织等效物的电子密度、物理密度以及原子序数应近似于组织或水,而且应柔韧易弯曲序数应近似于组织或水,而且应柔韧易弯曲以符合皮肤表面轮廓的形状。以符合皮肤表面轮廓的形状。12.组织补偿器组织补偿器o体表轮廓的不规则、靶区深度的变化、射线的斜入射以及组织不体表轮廓的不规则、靶区深度的变化、射线的斜入射以及组织不均匀的照射等情况,除了可以作剂量校正或者
24、使用等效组织填充均匀的照射等情况,除了可以作剂量校正或者使用等效组织填充物以外,还可以使用组织补偿器。用于补偿体表轮廓的不规则,物以外,还可以使用组织补偿器。用于补偿体表轮廓的不规则,我们称之为缺损组织补偿器;我们称之为缺损组织补偿器;o而用于补偿密度不均匀组织引起的剂量不均匀性,称为剂量补偿而用于补偿密度不均匀组织引起的剂量不均匀性,称为剂量补偿器。器。o原则上任何材料都可以用作补偿器,只要它能提供与缺损组织近原则上任何材料都可以用作补偿器,只要它能提供与缺损组织近似的似的X X衰减数(从这个意义上来说,等效组织填充物也是补偿器的衰减数(从这个意义上来说,等效组织填充物也是补偿器的一种),但
25、通常选择使用铝合金,因为它轻便便于手拿。一种),但通常选择使用铝合金,因为它轻便便于手拿。o不像等效组织填充物使用时紧贴在皮肤上,组织补偿器使用时应不像等效组织填充物使用时紧贴在皮肤上,组织补偿器使用时应皮肤保持足够的距离(不少于皮肤保持足够的距离(不少于15cm15cm)以避免次级电子的污染。)以避免次级电子的污染。o补偿器的制作包括用铅或铜的小方块叠成的补偿器的制作包括用铅或铜的小方块叠成的ELLISELLIS补偿器,还有使补偿器,还有使用铅皮粘贴的方法。随着计算机控制的三维铣割技术的开发,三用铅皮粘贴的方法。随着计算机控制的三维铣割技术的开发,三维补偿器的制作成为可能。维补偿器的制作成为
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