护理记录的全程管理(幻灯片).ppt
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1、护理记录的全程管理乐山市人民医院 马智群1.一、当前的形一、当前的形势要求要求1、贯彻执行新的医行新的医疗事故事故处理条例理条例 病病历是是医医疗事事故故处理理的的法法律律证据据,护理理记录是是病病历的重要的重要组成部分成部分2、贯彻执行病行病历书写基本写基本规范范 中国中国护理理发展史上的一展史上的一场伟大大变革革每个病人建每个病人建立立临床床护理理记录、手、手术病人建立手病人建立手术护理理记录3、今年、今年卫生部提出:管理年生部提出:管理年 质量和安全是病人量和安全是病人选择医院的两个关医院的两个关键因素因素2.二、基本概念二、基本概念1 1、病、病历:指医指医务人人员在医在医疗活活动过程
2、中形成的文字、符号、程中形成的文字、符号、图表、影像、表、影像、切片等切片等资料的料的总和。包括和。包括门(急)(急)诊病病历和住院病和住院病历。3.2 2、护理理记录n病病历中所有有关中所有有关护理文理文书资料料统称为护理理记录。n指指护理人理人员在在护理活理活动过程中形成的文程中形成的文字、符号、字、符号、图表等表等资料的料的总和和,包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。n是病是病历的重要的重要组成部分,是医成部分,是医疗事故事故进行技行技术鉴定的重要依据定的重要依据。4.3、护理理记录质量量 n指指护理活理活动记录的客的客观性、真性、真实性、性、及及时性、准确
3、性及完整性。性、准确性及完整性。5.4 4、护理理记录质量的全程管理量的全程管理 n运用运用PDCA管理方法,管理方法,对病人从入院病人从入院出院出院全全过程程的的护理理记录质量量进行行监控,保控,保证为病人提供病人提供优质护理服理服务,满足病人在住院期足病人在住院期间的生理、的生理、心理、社会各方面的心理、社会各方面的护理需求理需求。6.三、三、护理理记录的重要性的重要性1、护理理记录是法律是法律证据,具有据,具有举证责任任(1)举证和和举证责任任n举证:指指对自己主自己主张的事的事实提供提供证据据 7.举证责任任:一般民事一般民事诉讼举证:谁主主张谁举证医医疗事故的事故的举证:举证倒置倒置
4、因因医医疗行行为引引起起的的侵侵权诉讼,由由于于医医疗机机构构就就医医疗行行为与与损害害结果果之之间不不存存在在因因果果关关系系及及不不存存在在医医疗过错承承担担举证责任。任。8.(2)举证内容(内容(举什么)什么)医医疗事故事故举证应围绕5个要点个要点进行行:n医医疗机构及其医机构及其医务人人员n当事者的行当事者的行为有无有无违法法n是否有是否有过失:指主失:指主观动机,非主机,非主观故意故意n是否造成患者人身是否造成患者人身损害的后果害的后果n过失失行行为与与后后果果之之间是是否否存存在在必必然然的的因因果关系果关系9.(3)举证依据(拿什么依据(拿什么举证)n病病历的作用及分的作用及分类
5、 作用:医作用:医疗活活动的的记录,法律依据,是,法律依据,是解决医解决医疗事故争事故争议的重要的重要证据据 10.病病历资料分料分类n客客观性病性病历资料料:指指记录患者的症状、体患者的症状、体征、病史、征、病史、辅助助检查结果、医嘱、手果、医嘱、手术、特殊、特殊检查及其他特殊治及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者向患者交待情况、患者或其近或其近亲属属签字的医学文字的医学文书资料。料。n患者有患者有权复印或复制客复印或复制客观性病性病历资料料:护理理记录中的客中的客观资料料(体温体温单、医嘱、医嘱执行行单、手手术护理理记录单)11.n主主观性病性病历资料:料:指指在在医医疗活活动中中医医务人
6、人员通通过对患患者者病病情情发展展、治治疗过程程进行行观察察、分分析析、讨论并并提提出出诊治治意意见等等而而记录的的资料料,多多反反映映医医务人人员对患患者疾病及其者疾病及其诊治情况的主治情况的主观认识。如如病病情情逐逐日日志志、手手术讨论记录、会会诊记录、临床床护理理记录、重症、重症监护记录单等等。12.护理记录 n从从法法律律上上明明确确了了护理理记录是是病病历的的重重要要组成部分成部分n护理理记录分分为客客观资料和主料和主观资料料 n病人可以复印、复制病人可以复印、复制护理理记录,可以作,可以作为护患双方患双方举证的依据的依据 13.2、护理理记录质量客量客观反映了反映了一个医院的一个医
7、院的护理理质量量n做和写是做和写是护理活理活动的两个方面,是有机的两个方面,是有机的整体的整体n护理理记录质量是衡量量是衡量护理人理人员素素质、护理管理水平、理管理水平、护理技理技术水平和工作效果水平和工作效果的重要的重要标志之一志之一 14.3、规范范护理行理行为,完善,完善护理理记录,防范医,防范医疗事故事故 n是每个是每个护理理执业人人员的基本的基本职责n应引起每个引起每个护理理执业人人员的高度重的高度重视15.4、护理理记录保保护护士与病人的士与病人的合法合法权益益 明确明确责任:任:医护之间、护护之间。5、护理记录是临床教学和护理研究的基本资料16.四、四、护理理记录的全程的全程质量
8、管理量管理1、成立成立护理理质量管理量管理组织n一、二一、二级医院:医院:护理部理部科室科室n三三级医院:医院:护理部理部大科大科科室科室n科室:科室:护士士长质控控护士士专业护士士17.2、制定各、制定各级护理理质控控组织的的职责(1)护理部理部n制定各制定各级护理理质控控组织的的职责n设计各各类护理理记录表格表格n制定制定护理文件理文件书写写规范范n制定制定护理理记录质量量标准准n培培训各各级护理人理人员n检查、考核、考核、评价全院价全院护理理记录质量量n持持续改改进全院全院护理理记录质量量18.(2)科室)科室n执行行护理文件理文件书写写规范及范及护理理记录质量量标准准n培培训科科内内护
9、理理人人员掌掌握握护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准n检查、考核、考核、评价科室价科室护理理记录质量量n上下反上下反馈,持,持续改改进护理理记录质量量19.(3)质控控护士士n执行行护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准n检查、考核、考核、评价科室价科室护理理记录质量量n上下反上下反馈,持,持续改改进护理理记录质量量20.(4)专业护士士n执行行护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准n自自控控护理理记录质量量,持持续改改进护理理记录质量量21.3、设计各各类护理理记录表格表格(1)设计原原则:遵遵照照规范范,结合合实际,易易于理解,便于操作。于理解
10、,便于操作。(2)分分类设计 22.4、制定、制定护理文件理文件书写写规范范(1)基本要求)基本要求n护理理记录应客客观、真、真实、及、及时、完整。、完整。n使用使用蓝黑墨水或黑黑墨水或黑签字笔字笔书写,文字工整,字写,文字工整,字迹清晰,表述准确,文句通迹清晰,表述准确,文句通顺,用医学,用医学术语,标点和点和页数正确。数正确。n书写写过程中出程中出现错字字(句句)时,应当用双当用双线横行横行划在划在错字上,就近写上正确字字上,就近写上正确字(句句)并在右上方并在右上方签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原来的字迹。23.n护理理文文件件
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