护理记录的全程管理(幻灯片).ppt

护理记录的全程管理乐山市人民医院 马智群1.一、当前的形一、当前的形势要求要求1、贯彻执行新的医行新的医疗事故事故处理条例理条例 病病历是是医医疗事事故故处理理的的法法律律证据据，护理理记录是是病病历的重要的重要组成部分成部分2、贯彻执行病行病历书写基本写基本规范范 中国中国护理理发展史上的一展史上的一场伟大大变革革每个病人建每个病人建立立临床床护理理记录、手、手术病人建立手病人建立手术护理理记录3、今年、今年卫生部提出：管理年生部提出：管理年 质量和安全是病人量和安全是病人选择医院的两个关医院的两个关键因素因素2.二、基本概念二、基本概念1 1、病、病历：指医指医务人人员在医在医疗活活动过程中形成的文字、符号、程中形成的文字、符号、图表、影像、表、影像、切片等切片等资料的料的总和。包括和。包括门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历。3.2 2、护理理记录n病病历中所有有关中所有有关护理文理文书资料料统称为护理理记录。n指指护理人理人员在在护理活理活动过程中形成的文程中形成的文字、符号、字、符号、图表等表等资料的料的总和和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。n是病是病历的重要的重要组成部分，是医成部分，是医疗事故事故进行技行技术鉴定的重要依据定的重要依据。4.3、护理理记录质量量 n指指护理活理活动记录的客的客观性、真性、真实性、性、及及时性、准确性及完整性。性、准确性及完整性。5.4 4、护理理记录质量的全程管理量的全程管理 n运用运用PDCA管理方法，管理方法，对病人从入院病人从入院出院出院全全过程程的的护理理记录质量量进行行监控，保控，保证为病人提供病人提供优质护理服理服务，满足病人在住院期足病人在住院期间的生理、的生理、心理、社会各方面的心理、社会各方面的护理需求理需求。6.三、三、护理理记录的重要性的重要性1、护理理记录是法律是法律证据，具有据，具有举证责任任（1）举证和和举证责任任n举证：指指对自己主自己主张的事的事实提供提供证据据 7.举证责任任：一般民事一般民事诉讼举证：谁主主张谁举证医医疗事故的事故的举证：举证倒置倒置因因医医疗行行为引引起起的的侵侵权诉讼，由由于于医医疗机机构构就就医医疗行行为与与损害害结果果之之间不不存存在在因因果果关关系系及及不不存存在在医医疗过错承承担担举证责任。任。8.（2）举证内容（内容（举什么）什么）医医疗事故事故举证应围绕5个要点个要点进行行：n医医疗机构及其医机构及其医务人人员n当事者的行当事者的行为有无有无违法法n是否有是否有过失：指主失：指主观动机，非主机，非主观故意故意n是否造成患者人身是否造成患者人身损害的后果害的后果n过失失行行为与与后后果果之之间是是否否存存在在必必然然的的因因果关系果关系9.（3）举证依据（拿什么依据（拿什么举证）n病病历的作用及分的作用及分类 作用：医作用：医疗活活动的的记录，法律依据，是，法律依据，是解决医解决医疗事故争事故争议的重要的重要证据据 10.病病历资料分料分类n客客观性病性病历资料料：指指记录患者的症状、体患者的症状、体征、病史、征、病史、辅助助检查结果、医嘱、手果、医嘱、手术、特殊、特殊检查及其他特殊治及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者向患者交待情况、患者或其近或其近亲属属签字的医学文字的医学文书资料。料。n患者有患者有权复印或复制客复印或复制客观性病性病历资料料:护理理记录中的客中的客观资料料（体温体温单、医嘱、医嘱执行行单、手手术护理理记录单）11.n主主观性病性病历资料：料：指指在在医医疗活活动中中医医务人人员通通过对患患者者病病情情发展展、治治疗过程程进行行观察察、分分析析、讨论并并提提出出诊治治意意见等等而而记录的的资料料，多多反反映映医医务人人员对患患者疾病及其者疾病及其诊治情况的主治情况的主观认识。如如病病情情逐逐日日志志、手手术讨论记录、会会诊记录、临床床护理理记录、重症、重症监护记录单等等。12.护理记录 n从从法法律律上上明明确确了了护理理记录是是病病历的的重重要要组成部分成部分n护理理记录分分为客客观资料和主料和主观资料料 n病人可以复印、复制病人可以复印、复制护理理记录，可以作，可以作为护患双方患双方举证的依据的依据 13.2、护理理记录质量客量客观反映了反映了一个医院的一个医院的护理理质量量n做和写是做和写是护理活理活动的两个方面，是有机的两个方面，是有机的整体的整体n护理理记录质量是衡量量是衡量护理人理人员素素质、护理管理水平、理管理水平、护理技理技术水平和工作效果水平和工作效果的重要的重要标志之一志之一 14.3、规范范护理行理行为，完善，完善护理理记录，防范医，防范医疗事故事故 n是每个是每个护理理执业人人员的基本的基本职责n应引起每个引起每个护理理执业人人员的高度重的高度重视15.4、护理理记录保保护护士与病人的士与病人的合法合法权益益 明确明确责任：任：医护之间、护护之间。5、护理记录是临床教学和护理研究的基本资料16.四、四、护理理记录的全程的全程质量管理量管理1、成立成立护理理质量管理量管理组织n一、二一、二级医院：医院：护理部理部科室科室n三三级医院：医院：护理部理部大科大科科室科室n科室：科室：护士士长质控控护士士专业护士士17.2、制定各、制定各级护理理质控控组织的的职责（1）护理部理部n制定各制定各级护理理质控控组织的的职责n设计各各类护理理记录表格表格n制定制定护理文件理文件书写写规范范n制定制定护理理记录质量量标准准n培培训各各级护理人理人员n检查、考核、考核、评价全院价全院护理理记录质量量n持持续改改进全院全院护理理记录质量量18.（2）科室）科室n执行行护理文件理文件书写写规范及范及护理理记录质量量标准准n培培训科科内内护理理人人员掌掌握握护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准n检查、考核、考核、评价科室价科室护理理记录质量量n上下反上下反馈，持，持续改改进护理理记录质量量19.（3）质控控护士士n执行行护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准n检查、考核、考核、评价科室价科室护理理记录质量量n上下反上下反馈，持，持续改改进护理理记录质量量20.（4）专业护士士n执行行护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准n自自控控护理理记录质量量，持持续改改进护理理记录质量量21.3、设计各各类护理理记录表格表格（1）设计原原则：遵遵照照规范范，结合合实际，易易于理解，便于操作。于理解，便于操作。（2）分分类设计 22.4、制定、制定护理文件理文件书写写规范范（1）基本要求）基本要求n护理理记录应客客观、真、真实、及、及时、完整。、完整。n使用使用蓝黑墨水或黑黑墨水或黑签字笔字笔书写，文字工整，字写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学，用医学术语，标点和点和页数正确。数正确。n书写写过程中出程中出现错字字(句句)时，应当用双当用双线横行横行划在划在错字上，就近写上正确字字上，就近写上正确字(句句)并在右上方并在右上方签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原来的字迹。23.n护理理文文件件应当当按按照照规定定的的内内容容进行行书写写，并并由由相相应的的护士士注注明明日日期期并并签全全名名，实习、试用用期期护理理人人员书写写记录，必必须由由合合法法执业的的带教教老老师经过审阅、修改并注明修改日期、修改并注明修改日期签全名。全名。n因因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写写抢救救记录的，的，当班当班护士士应当在当在抢救救结束后束后6小小时内内及及时据据实补记，记录时间应当具体到分当具体到分钟，并注明，并注明抢救救完成完成时间和和补记时间。24.(2)书写内容及要求写内容及要求n体温体温单n医嘱医嘱单n医嘱医嘱执行行单n临床床护理理记录单n手手术护理理记录单n重症重症监护记录单n产科科护理理记录单25.5、制定、制定护理理记录质量考核量考核标准准（1）护理理记录质量管理目量管理目标n一一级综合合医医院院：护理理文文件件书写写合合格格率率85（合格标准为80分）n二二级综合合医医院院：护理理文文件件书写写合合格格率率90（合格标准为80分）n三三级综合医院：合医院：护理文件理文件书写合格率写合格率95（合格标准为80分）26.（2）制定）制定护理理记录质量量标准准n原原则：分分类制制定定，质量量要要求求明明确确，扣扣分分细则易于操作，采用百分制，表格化易于操作，采用百分制，表格化。n考考核核表表内内容容：项目目、质量量要要求求、分分值、扣分扣分细则、得分、存在、得分、存在问题27.28.29.30.31.32.6、加、加强护理理记录三个关三个关键性性质量的量的监控控（1）基基础质量量：即即护理理记录的的要要素素质量量，由由护理理部部、大大科科进行行评价价、监控控，科科室室自自查。33.n科科室室是是否否成成立立护理理质控控组织，并并有有效效开开展展质控控活活动n是是否否执行行护理理规章章制制度度，尤尤其其是是查对制制度度、交交接接班班制制度度、抢救救工工作作制制度度及及护理理安安全全管管理理制制度度是是否否执行行护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准n是否是否培培训科内科内护理人理人员n是否合理排班是否合理排班34.（2）环节质量量n指指护理理过程的程的记录质量。量。n自控自控他控他控逐逐级控制控制n住院病人住院病人护理理过程的几个重要程的几个重要环节：入：入院院时、手、手术前、前、术中、手中、手术后、特殊后、特殊检查和特殊治和特殊治疗时、出院、出院时 35.入院护理记录记录好五个首次好五个首次n首次首次评估估n首次告知首次告知n首次医嘱的首次医嘱的执行行n首次首次TPR绘制、体重制、体重n首次首次临床床护理理36.首次临床护理记录的内容n主主诉、诊断、入院方式、意断、入院方式、意识状状态、阳、阳性体征、主要的阴性体征、重要的性体征、主要的阴性体征、重要的辅助助检查结果、特殊的医嘱内容、果、特殊的医嘱内容、护理内容、理内容、健康教育内容，特健康教育内容，特别是相关的安全告知，是相关的安全告知，病人或家属是否理解或掌握。病人或家属是否理解或掌握。37.手术前记录内容 n手手术时间、麻醉方式、麻醉方式、术前准前准备的内容、的内容、重要的重要的术前宣教内容、病人理解或掌握前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反的情况、病人心理反应及心理及心理护理、理、肠道准道准备的情况等。的情况等。38.手术回病房时的记录内容 n手手术时间、麻醉方式、意、麻醉方式、意识状状态、生命、生命体征、体征、伤口情况、引流管情况（包括引口情况、引流管情况（包括引流液性流液性质、颜色、量等）、色、量等）、术后医嘱、后医嘱、适适时的健康教育内容，病人或家属理解的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。或掌握的情况。39.手术后13天的记录内容 n病人的主病人的主诉、心理状、心理状态、阳性体征、阳性体征、伤口、口、饮食、二便、特殊的食、二便、特殊的检查、治、治疗、护理措施、适理措施、适时的健康教育内容等的健康教育内容等 40.转科记录的内容 n入院入院时的的诊断、主要治断、主要治疗护理情况、会理情况、会诊的科室、会的科室、会诊后的后的诊断、断、转入什么科入什么科室、室、转科科时本科室的本科室的专科宣教科宣教 41.出院记录的内容 n诊断断、入入院院后后主主要要的的治治疗护理理情情况况、出出院院时的的主主要要情情况况、与与疾疾病病相相关关的的出出院院宣宣教内容。教内容。42.环节质量的内容量的内容n病情的病情的动态变化化n治治疗措施及效果措施及效果n基基础护理措施及效果理措施及效果n病人的心理反病人的心理反应、心理、心理护理及效果理及效果n健康教育内容、措施及效果健康教育内容、措施及效果n专科科护理措施及效果理措施及效果n康复康复护理措施及效果理措施及效果43.专业护士士自控自控n班班班班查，人人，人人查 严格格执行行护理理规章制度及章制度及护理技理技术操作操作规程。程。运运用用护理理程程序序的的工工作作方方法法，评估估病病人人的的护理理需需要要，为病病人人提提供供优质护理理服服务，满足足病病人人在在住住院院期期间的的生生理理、心心理理、社社会会各各方方面面的的护理理需求。需求。认真真执行行护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准，按准，按规范要求范要求书写写护理理记录。n做你应做的，写你所做的44.质控控护士士他控他控 n天天天天查 检查专业护士士是是否否执行行护理理规章章制制度及度及护理技理技术操作操作规程程 是是否否认真真执行行护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准 是否按是否按规范要求范要求书写写护理理记录 及及时反反馈存在存在问题，及，及时改改进45.护士士长逐逐级控制控制 n天天天天查 每每天天检查新新病病人人、手手术病病人人、危危重重病人的病人的护理理记录 每每周周检查全全病病区区的的护理理记录一一次次 及及时反反馈存在存在问题，及，及时改改进46.护理部、大科理部、大科护士士长逐逐级控控制制 n定期定期查+不定期不定期查护理理规章章制制度度及及护理理技技术操操作作规程程执行情况行情况护理理文文件件书写写规范范及及护理理记录质量量标准准执行情况行情况存在存在问题改改进情况情况47.（3）终末末质量量 n指每个病人最后的指每个病人最后的护理理结果在果在护理理记录上的反映，包括所有上的反映，包括所有护理理过程的程的记录质量，是衡量量，是衡量环节质量的最后量的最后标尺尺,用用护理理文件文件书写合格率考核。写合格率考核。48.n病病人人出出院院后后专业护士士自自查质控控护士士查护士士长查n护理理部部、大大科科抽抽查：护理理部部组织，大大科科护士士长、病病区区护士士长参参加加，每每月月对全全院院出院病出院病历进行行护理理记录专项检查49.五、五、实施有效的施有效的质量量管理措施管理措施1、提高提高护理人理人员的法律意的法律意识n认真真读三遍三遍 n加深理解加深理解 50.2、加、加强对护理人理人员护理理记录的培的培训培培训非常重要非常重要n为什么要写什么要写明白明白护理理记录的重要性的重要性n怎怎样写写按按护理文件理文件书写写规范范书写，写，n写写什什么么写写你你应做做的的，做做你你所所写写的的，记录做做过的，的，检查其效果，其效果，纠正其不足正其不足n强化化专科科护理理知知识、病病情情观察察、逻辑思思维能能力力的的培培训，提提高高护理理人人员的的能能力力和和水平水平51.3、加、加强护理人理人员自律、慎独自律、慎独精神的教育精神的教育 n严格要求自己格要求自己n规范范护理行理行为n不断完善不断完善护理理记录 52.4、鼓励自学，提高学、鼓励自学，提高学历层次，次，提高提高综合素合素质和能力和能力n21世世纪人才人才竞争的世争的世纪n有有为才有位才有位53.5、切、切实加加强护理理记录质量管理量管理n健全的健全的质量管理量管理组织n严格的格的质量管理量管理标准准n有效的有效的质量管理与控制的活量管理与控制的活动，加，加强指指导、检查、督促和考核，有、督促和考核，有奖有有惩 54.6、合理的、合理的护理人理人员数量和数量和质量的配量的配备 n职责对应n解决解决护士数量不足士数量不足 55.7、加、加强医医护间的配合和的配合和协调n团队精神精神n多沟通交流多沟通交流56.8、加、加强病病历管理管理n病病历柜上柜上锁n涉涉及及医医疗事事故故争争议的的病病历，按按要要求求封封存存、上交上交57.谢 谢！58.