2011定点医疗机构协议.doc

包头市基本医疗保险、生育保险
定点医疗机构医疗服务协议

甲方：包头市医疗保险局
乙方： （医院）
为了保证广大城镇职工、城镇居民、离休干部、文革伤残人员，（以上统称参保人员）享受医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、《包头市城镇职工基本医疗保险实施办法》（包府发[2000]22号，以下简称《办法》）、《包头市人民政府关于印发包头市城镇职工生育保险办法（暂行）的通知》（包府发〔2003〕37号）、《包头市城镇灵活就业人员生育保险暂行办法》（包劳社办发〔2009〕12号）、《包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（包府发〔2007〕89号）、《包头市市直离休干部医药费管理暂行办法》（包劳社办字〔2007〕118号）、《包头市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店检查考核办法》（包劳社办[2010]9号）的有关规定，并结合近年来医保政策实施过程中存在的问题，本着保障广大参保人员的利益，以最小的支出享受优质服务的原则，双方通过共同协商，甲方确定乙方为基本医疗保险、生育保险定点医疗机构，签订如下协议。
第一章 总则
第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区的有关规定及包头市政府颁布的各项相关规定。
第二条 甲乙双方应教育参保人员、医保及医务工作者自觉遵守的各项相关规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 乙方必须依据国家医保有关法律、法规和包头市有关规定及本协议的要求为参保人员提供基本医疗服务。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，使其有法必依,有章必循,为参保人员就医提供优质服务；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专职管理人员与甲方共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据，甲方如需查看参保人员的病历及有关资料、询问当事人等，乙方必须予以合作。
第四条 乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位 。
第五条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方支付符合医保规定范围内的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第六条 本协议签定后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置"基本医疗、生育保险政策宣传栏"，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。同时设置"基本医疗保险投诉箱"，接受参保患者监督和投诉。
第二章 病历管理
第七条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。
第八条 病历书写应按照医院病案管理要求，本着及时、完整、准确的质控标准执行。
第九条 病历首页资料详实、项目齐全、出院诊断明确。
第十条 首次病程记录内容真实，字迹清楚，病情表述准确，无涂改。外伤患者，应准确记录损伤时间、损伤原因、损伤部位、损伤程度。骨折患者应详细记录处理过程。
第十一条 病程应记录各种辅助检查结果分析，检查报告与病程记录结果相符、姓名一致。
第十二条 医嘱（长期、临时）中的用药、检查与病程记录吻合，真实客观反映疾病治疗过程。
第三章 就诊管理
第十三条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
第十四条 乙方应坚持"以病人为中心"的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，必须按照有关规定严肃处理。
第十五条 参保人员在乙方就诊时发生的医疗事故，乙方应及时通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方不予支付费用；情节恶劣的甲方可单方面解除协议。
第十六条 乙方应使用由甲方订制的《医保专用处方本》、《包头市离休干部处方册》、《包头市文革伤残人员处方册》或国家有关部门允许使用的电子处方以及能够详尽表明药物名称、单价、用量的详细清单。乙方医务人员严禁开“大处方”、 “修改处方” 和“补写处方”。
第十七条 乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审核身份证、《包头市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》（以下简称《诊疗手册》）、《包头市城镇职工基本医疗保险医疗证》（以下简称《医疗证》）、《包头市城镇职工基本医疗保险IC卡》（以下简称《IC卡》）、《城镇居民基本医疗保险手册》(简称医疗手册)、《城镇居民基本医疗保险IC卡》、《包头市城镇职工生育保险证》、《包头市离休人员医疗证》、《包头市伤残人员医疗证》，并根据甲方提供的资料审查该证件是否有效，凭无效证件就诊乙方按非医保人员对待。凡发现就诊者所持证、卡、册与本人不符，应拒绝记帐，并扣留医疗保险证件，交甲方处理。凡医疗保险证件不全不得进行登记，可先接诊，待医疗保险证件齐全后进行登记，登记之日起以前的费用由患者个人自理，补办登记手续以后的费用由医保局支付。
第十八条 乙方对生育保险门诊及住院就诊的参保人员独立造册。乙方医保科应认真进行身份证件识别，审核无误后在参保人员收费票据和诊断书上加盖医保科审核章。
第十九条 参保人员可凭《IC卡》、《诊疗手册》、《医疗证》、《医疗手册》、《包头市城镇职工生育保险证》、《包头市离休人员医疗证》、《包头市伤残人员医疗证》，到市内任何一家定点医疗机构门诊就医或购药，乙方必须热情接待，不得以任何理由推诿病人，乙方工作人员不能利用IC卡划卡结算违规开药、调换药品或套取现金。
第二十条 参保人员因病到乙方住院治疗时，需持《医疗手册》、《医疗证》、《诊疗手册》、《IC卡》、《包头市城镇职工生育保险证》《身份证》到乙方医院医保办办理入院登记手续，同时领取《医保专用住院卡片》。乙方应及时在计算机网络系统将住院参保人员信息进行入院登记。凡乙方医保办因工作失误错报、漏报入院登记，参保人员发生的医疗费用由乙方负担。
第二十一条 乙方医院医保办必须将住院参保人员的《医疗手册》、《包头市城镇职工生育保险证》、《包头市离休人员医疗证》、《包头市伤残人员医疗证》，《城镇居民基本医疗保险手册》存放在住院处，按临床科室分类保管。《身份证》、《医疗证》、《IC卡》由患者随身携带，以备核查。
第二十二条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合入、出院条件的参保人员入、留院，其医疗费用乙方支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，由此造成的一切后果由乙方承担。
第二十三条 参保患者住院期间,乙方应将每日发生的检查治疗收费明细清单（一日清单）送达患者本人或陪护家属，没有一日清单的，应开通住院患者费用查询系统。各项收费标准必须符合《内蒙古自治区医疗服务项目价格标准》。
第二十四条 乙方应杜绝参保患者 “冒名顶替”、“小病大养”、“挂牌住院”（包括化疗患者的疗休，疗休期间乙方不计费的不在此列）、 “一床多住”、“搭车开药”、“诊断结果与病情不符”、“诊断结果不明确” 等现象发生。乙方定期自查参保患者、住院情况，核查两次不在医院按“挂床病人”处理。乙方住院参保人员“床头卡”与“医保专用卡”必须相符，否则以“冒名顶替”处理。
第二十五条 住院病人转科，必须在本院医保科登记，如不登记，转科后费用不予报销。
第二十六条 住院病人医嘱（长期、临时）停止后必须办理出院手续，未办理者按“挂床”住院处理。乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用由乙方支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费处理，并及时将有关情况通知甲方。
第二十七条 门诊血液透析参保患者，必须在本院透析室登记，医疗手册存放透析室备案。核查时应提供费用使用明细。
第二十八条 门诊放、化疗病人必须在医保科登记，医疗手册存放医保科备查，核查时应提供费用使用明细。住院放、化疗小周期与小周期间办理出院，报销时按一次起付标准核算。
第二十九条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转院手续，对符合转院条件，乙方未及时转院而造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。
第三十条 乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用甲方不予支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）。
第三十一条 乙方如向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员个人承担费用时，应征得参保人员或其家属同意并签署使用自费用品知情同意书。
第三十二条 乙方应积极做好紧急抢救参保患者的就诊和管理工作，按照就近、就急的原则实施抢救、住院。
第三十三条 乙方应将出生的新生儿全部参加城镇居民基本医疗保险，如参保率达不到95%以上，将取消医院的婴幼儿参保资格。
第四章 诊疗项目管理
第三十四条 乙方应严格执行国家、自治区及包头市关于诊疗项目管理的有关规定。
第三十五条 乙方应坚持因病施治、合理检查、合理用药的医疗原则，严格掌握各项化验和检查的指征，可做可不做的不做。住院病人除三大常规化验外，其它各项化验和检查均应有针对性，各项检查的阳性率不得低于本院等级医院所要求的标准。
第三十六条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。门诊就医的参保人员因病情需要进行特殊检查、特殊治疗的，一律使用IC卡进行结算，如IC卡无余额，个人支付部分现金结算。甲方将不再对此项工作进行审批，由乙方医保办负责办理，其费用负担比例为个人负担50%，统筹基金支付20%，检查的医疗机构负担30%。
第三十七条 乙方不得将药品、特殊检查、特殊治疗项目与医务人员的经济或物质利益挂钩。
第三十八条 参保患者需要使用的支架、球囊、导管、起搏器、人工关节等巨额费用材料，需乙方与甲方共同协商确定进货渠道及价格。凡患者使用的上述材料（未植入患者体内），由患者报销费用时统一带到甲方销毁。乙方使用巨额材料时，应提前告知甲方（急症除外），甲方可监督置放巨额材料的手术过程。
第三十九条 在本协议签订后的两周内，乙方需按照甲方提出的要求将有关诊疗项目明细及收费标准提供给甲方。如乙方新开展超出本协议规定的诊疗项目，且该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：
（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；
（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；
（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超过时限未答复视为同意。
第五章 用药管理
第四十条 乙方应严格执行自治区和包头市基本医疗保险用药范围的规定，使用药品时应首选《药品目录》内所列药品，自费药品的使用按照价格低、疗效好的原则确定，但必须征得患者家属及本人同意，并签署使用自费药品知情同意书。
第四十一条 参保住院患者应按照病历医嘱用药，长期医嘱三日量，临时医嘱一次量或一日量，出院带药慢性病七日量，最大不得超过两周量。离休干部,文革伤残人员门诊常见病处方不超过15日量,部分特殊病种处方不超过3个月量.
第四十二条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开门诊处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，处方书写时严禁使用商品名，一律使用通用名，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。
第四十三条 乙方应切实保证《药品目录》范围内药品的供应；药房应具备《药品目录》内所列药品的95%以上的药品。乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于药品调剂的规定。
第四十四条 乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付。
第四十五条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或自治区物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。
第四十六条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。
第四十七条 乙方药房必须将当日使用的医保专用处方笺单独装订成册，以备核查。
第六章 费用给付
第四十八条 甲乙双方应严格遵循双方协商的基本医疗保险费用结算办法。
第四十九条 乙方应在每周五将参保人员本周IC卡划卡费用及清单报甲方，由甲方进行审核。
第五十条 甲方应在每月二十日前向乙方拨付上月合理医疗费用的95%，其余5%留作保证金，根据平时及年终考核审定结果最迟于次年三月一日前结清。
第七章 违约责任
第五十一条 乙方未能及时为参保患者提供必要的住院床位，违反本协议第四条规定，参保人员可自由选择一所医院住院治疗，发生的费用由乙方负担。
第五十二条 甲方如违反本协议第五条规定，产生的后果由甲方负担。
第五十三条 乙方如未及时向参保患者宣传医保有关政策而造成参保患者费用不能报销的，即违反本协议第六条规定，发生的费用由乙方负担。
第五十四条 乙方如违反本协议第十、十一、十二、条规定，比照“冒名顶替”处理。发现一例扣除乙方一千至五千元。
第五十五条 乙方如使用自己开发的软件不能与甲方管理系统相匹配而造成损失的，即违反本协议第七条规定，产生的后果由乙方负责。
第五十六条 乙方未使用《医保专用处方本》、《包头市离休干部处方册》、《包头市文革伤残人员处方册》、电子处方或能够清晰显示用药情况详细清单的，即违反本协议第十六条规定的，每发现一例甲方将扣除乙方一千元。
第五十七条 乙方未认真进行身份识别，出现“冒名顶替”或虽未“冒名顶替”但证件不全而按参保人员待遇就诊治疗的，即违反本协议第十七条规定的，每发现一例甲方扣除乙方三千至五千元费用。如乙方自查发现“冒名顶替”并及时通报甲方，经核查属实，奖励科室或个人一千至一万元。
第五十八条 乙方未对生育保险门诊及住院就诊的参保人员独立造册、登、统计的，即违反本协议第十八条规定。参保人员所发生费用由乙方承担。
第五十九条 乙方工作人员利用IC卡结算时善自更改诊疗项目违规开药、调换药品或套取现金的，即违反本协议第十九条规定，甲方将扣除乙方违规费用十倍。
第六十条 乙方未给参保人员使用《医保专用住院卡片》或超范围使用，即违反本协议第二十条规定，甲方将扣除乙方三百元。凡乙方医保办因工作失误未对参保人员进行入院登记的，产生的费用由乙方负担。
第六十一条 乙方医保办在参保人员办理入院手续前必须告之参保人员随身携带《医疗手册》《身份证》以备核查，如未告知，甲方在核查时参保人员不随身携带《医疗手册》《身份证》，即违反本协议第二十一条规定，甲方将扣除乙方患者所发生费用的2-5倍。
第六十二条 乙方如将不符合入院条件的参保人员收入院，即违反本协议第二十二条规定，甲方将扣除乙方费用一万元。
第六十三条 乙方如不将当日的“一日清单”送达患者本人，造成参保人员医药费不能报销的，即违反本协议第二十三条规定，发生的费用由乙方负担。
第六十四条 乙方出现参保患者“小病大养”、“挂牌住院”、“一床多住”、“搭车开药”、“诊断结果与病情不符”、“诊断结果不明确”等现象，即违反本协议第十二及第二十四条规定，甲方将扣除乙方违规费用一千至五千元。
第六十五条 乙方医保办未予参保人员在住院期间转科及时登记，即违反本协议第二十五条规定，发现一例扣除乙方一千至五千元。
第六十六条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，未经参保人员及其家属同意，即违反本协议第三十一条规定，发生争议的费用由乙方负担。
第六十七条 乙方如违反本协议第三十五条和第三十六条规定，甲方将扣除乙方费用一千至三千元。
第六十八条 乙方如将特殊检查、特殊治疗项目与医务人员的经济或物质利益挂钩，即违反本协议第三十七规定，甲方将扣除乙方违规费用的十倍，情节严重的甲方可单方面取消协议。
第六十九条 乙方未同甲方协商，擅自为参保患者提供本协议第三十八条规定的特殊治疗项目，一经查实，其发生的费用由乙方承担，情节严重的移交司法部门处理。
第七十条 乙方如违反本协议第三十九条规定，发生的费用甲方将不予支付，由乙方负担。
第七十一条 乙方向参保患者提供超出《药品目录》所列药品范围外的自费药品，未经参保人员及其家属同意，即违反本协议第四十条规定，发生争议的费用由乙方负担。
第七十二条 乙方工作人员超标准为参保患者开药的，即违反本协议第四十一条规定，甲方将扣除乙方违规费用的五至十倍。
第七十三条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开门诊处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，处方书写时严禁使用商品名，一律使用通用名，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。凡使用商品名的，费用由乙方承担。
第七十四条 乙方药房如不具备《药品目录》内所列药品的95％以上或没有相应的小包装，即违反本协议第四十三条规定，给参保患者经济造成损失的，损失的费用由乙方负担。
第七十五条 乙方如未将当日使用的医保专用处方笺装订成册的，即违反本协议第四十七条规定，甲方将扣除乙方一千元。
第七十六条 乙方医保办需无条件向甲方提供患者住院信息（全权限计算机系统包括： 患者信息 、 电子处方、 费用查询 ）。
第七十七条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故有关管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。
第七十八条 参保人员投诉乙方违反医疗保险规定的不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还，甲方将扣除乙方违规费用的三至五倍。

第八章 争议处理
第七十九条 本协议执行过程中如发生争议,双方可协商解决，协商未果，甲、乙双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第九章 附 则
第八十条 本协议有效期自二0一一年一月一日起至二0一一年十二月三十一日止。
第八十一条 本协议执行期间，原则上每季度末双方召开一次协调会议，根据需要可不定期召开，商洽有关医保事宜。
第八十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成本协议，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前十五日通知对方。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容等发生变化时应及时通知甲方。
第八十三条 协议期满前一个月内，甲乙双方可以续签本协议。
第八十四条 本协议未尽事宜，甲乙双方协商一致后可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第八十五条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：包头市医疗保险局 乙方：医院

（签章） （签章）

法人代表：（签名） 法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

选择1
包头市基本医疗保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议续签书

经甲乙双方协商一致，同意于 年 月 日续签2011年1月1日双方签订的包头市基本医疗保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议。原协议内容不变，续签协议期限从 年 月 日至 年 月 日止。
甲、 乙双方补充约定如下事项：
1、

2、

甲方：包头市医疗保险局 乙方：医院

（签章） （签章）

法人代表：（签名） 法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日
选择2
年检审批表
备注
审批意见

年 月 日
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审批意见

年 月 日
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审批意见

年 月 日
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年 月 日

17