常见腹腔镜手术记录.doc

一LA术术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳孔为副操作孔。3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。二LC术手术经过：1、 平卧，气管全麻，消毒铺巾。2、 于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。3、 拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。4、 腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊，缝合切口。8、 手术过程顺利，出血量约 10 ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。三腹腔镜脾切除术(LS术)1.气管全麻，右侧卧位，腰部抬高，常规消毒铺巾。2.于脐下1cm处作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹；置入Trocar，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作三个孔，即左锁骨中线与脐水平线交点置一个12mm套管作为主操作孔，脐上约3cm经腹直肌线处置入10mm套管作为辅助操作孔，左腋前线、脾下方置入5mm套管作为次辅助操作孔。3.可见肝脏质地可，未见硬化，胃底贲门处未见曲张静脉，脾脏大小正常，其他未见异常。用扇形拉钩拉开左肝，用金属棒抬起脾脏下极，超声刀与解剖器配合切断脾结肠韧带，游离脾脏下极。4. 紧贴胃壁提起并切断胃结肠韧带显露胰腺上缘，分离脾动脉并将其用4号丝线结扎，将脾脏向上向外挡开，切断脾胃韧带及脾膈韧带，完全游离脾脏上极。5.将脾脏下极向内向上挡开，切断脾肾韧带，游离脾脏背面。6.充分显露脾蒂，用腹腔镜切割闭合器切断脾蒂。7.将脾脏放入标本袋，提至腹壁处，剪刀切碎脾脏后取出。8.冲洗腹腔，确切止血，脾窝处放置J-P负压引流后，拔出Trocar，缝合各切口，术毕。9.术中经过顺利，出血约100ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。四 腹腔镜（腹膜外）疝囊高位结扎术1. 气管插管全麻后脐下缘切开小口，形成气腹压力为810mmHg，放置5mm套管和腹腔镜，探查戳口无出血、腹内脏器未见异常，直视下在脐与耻骨联合中点放置3mm套管。2. 探查双侧腹股沟区；可见左侧内环口缺损，缺损范围约为1.0cmx1.0cm，证实术前诊断，决定行腹腔镜腹膜外疝囊高位结扎术。3. 于左侧内环口顶部体表投影处切开皮肤1.5mm，用Endoclose针夹带2-0 PROLENE不可吸收线由切口穿入腹壁至内环顶部腹膜外层，注意避让腹壁下血管，围绕内环口内侧在腹膜外间隙向内环底部在输精管与抚摸之间跨过输精管和睾丸血管穿行，Endoclose针在内环底部穿破腹膜，将缝线袢放在腹腔内完成内半环绕，将针缓缓推到内环顶部腹膜外，沿内环外侧在腹膜外潜行并从内环底部腹膜裂孔进入腹腔夹住腹腔内线袢拉出体外，完成外半环绕。4. 将腹腔压力适当降低，挤压阴囊排尽残留气体，收紧环绕线打结，线结埋于皮下。5. 退镜前可见内环口缝合无线结滑松、输精管及睾丸血管未被结扎，拔出套管，术毕。6. 术中操作顺利，麻醉满意，术后安返病室。五 腹腔镜腹膜外（TEP）无张力疝修补术1. 气管插管全麻后，脐下切开1.5cm皮肤，分离中线及两侧约1cm范围腹直肌前鞘，并横行切开0.6cm，建立气腹形成压力为15mmHg，放置10mm套管，置入腹腔镜，探查戳口无出血及腹腔脏器无损伤等，可见右侧内环口缺损，范围约2.0cm，证实术前诊断，决定行TEP。2. 回纳疝内容物，放尽气体，拔出套管。3. 血管钳抓起患侧腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束拨向外侧，显露后鞘，将10mm套管由此插入，进入腹直肌与后鞘之间约35cm，接气腹管，压力维持在1214 mmHg之间，30腹腔镜放入套管内。4. 腹腔镜穿过膜状结缔组织腹横筋膜，进入蜘蛛网样疏松结缔组织，即腹横筋膜与腹膜之间的Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙。5.腹腔镜接触到耻骨联合后，轻轻向两侧用镜身推拉扩大分离Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，显露耻骨联合和亮白的Cooper韧带（操作轻柔避免刺破腹膜、控制分离范围，不宜深入耻骨联合后方及其外侧5cm以远，防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis血管闭孔动静脉、髂外血管和腹壁下血管）。6.直视下在脐水平两侧腹直肌外缘各放置1个5mm套管，耻骨联合与脐连线三等分点上放置1个5mm套管（或放置在患侧髂前上棘内方）。7钝锐性结合继续彻底分离Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，暴露耻骨联合、耻骨结节、患侧Cooper韧带，沿着Cooper韧带向外侧分离距耻骨联合约5cm处显露Corona Mortis血管（闭孔动静脉），以及位于其前上的股环，证实无股疝，在腹壁下血管与髂外血管之间找到疝囊。8分离钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊之间轻柔分离，逐渐进入Bogrus间隙。9用分离钳抓住疝囊向头侧牵拉，另一把将腹壁下血管和疝囊周围腹横筋膜向足侧分离，暴露疝囊，并将输精管及睾丸血管钝性剥离，内环口疝囊游离一周后，结扎切断疝囊，远端旷置，仔细止血。10游离疝囊近端及腹膜反折，彻底分离Bogrus间隙，保护生殖股神经及股外侧皮神经。11将裁剪补片经脐孔10mm套管放入腹膜外间隙，展开铺平，内侧超过耻骨联合约1cm，外侧达髂前上棘下方，内下覆盖Cooper韧带一下1cm，切实覆盖耻骨肌孔，将补片外下角紧贴腰大肌，保证没有浮在腹膜反折之上，固定补片。12.根据情况耻骨后放置引流管，留置2472h。13拔出套管，缝合腹直肌前鞘及皮肤口，术毕。14术中操作较难，出血约20ml，麻醉满意，术后安返病室。六 腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石T管引流术1、 平卧，气管全麻，消毒铺巾。2、 于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。3、 拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。4、 腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。改头高脚底左侧卧位，术中所见：胆囊与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约0.5cm，轻度充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角解剖清晰，胆总管可见增粗，直径约1.5cm，其他正常。5、 把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊动脉近端生物夹夹闭，暂时不切断胆囊管。6、 确定胆总管位置后用剪刀纵向剪开胆总管约0.5cm，用电凝钩延长切口，吸引胆汁，取石钳取出结石，高压冲洗胆道，证实无结石后，将一枚20号T形管短臂置入胆总管，3-0可吸收线间断或（连续锁边）缝合。7、 将T形管长臂长臂引出腹腔外，注入盐水，证实缝合口无渗漏后，注入造影剂，证实肝胆管内无结石，造影剂顺利通过十二指肠。8、 自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。9、 取出胆囊，Winslows孔处留置J-P负压引流管，拔出套管，固定引流管，术毕。10、 手术过程顺利，出血量约 10 ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。七 腹腔镜肝囊肿开窗引流术1 气管全麻，仰卧位，于脐上缘作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹，置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及其他异常，直视下再作二个孔，即剑突下和右腋前线平脐处或右锁骨中线分别放置5mm套管作为主、副操作孔。2 显露囊肿用穿刺针抽取囊液，呈淡黄色透明、水状液体（若囊液为血性、浑浊、或有胆汁应改为开腹；若囊液粘稠、粘液状，则为肿瘤应中转开腹）。3 在肝表面最表浅部位切开囊肿壁，把吸引器头插入囊腔吸引囊液。4 用抓钳提起囊壁，电刀切除部分囊壁，敞开囊腔。5 其他囊肿同法处理。6 仔细止血，放置引流管一枚，术毕。7 术中操作顺利，麻醉满意，切除囊壁送病检，术后安返病室。八腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术1. 气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15。2. 于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm放置5mm套管为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操作孔，两孔间距约为10cm。3. 探查腹腔全腹盆腔，可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中混有食物残渣，显露十二指肠，可见球部前壁穿孔，直径约0.5cm，周边明显炎性水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。4.吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液，将2-0可吸收线放入腹腔，在穿孔小弯侧距穿孔边缘3mm处进针，全层间断缝合23针，力度适宜，以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆盖穿孔处，并加以固定。5.彻底冲洗腹腔，将一枚引流管放置肝下，由左上操作孔引出固定。6.拔出套管，缝合脐部切口，术毕。7.术中操作顺利，出血约10ml，麻醉满意，术后安返病室。九腹腔镜胃大部切除术1. 气管插管全麻后，病人仰卧位两腿分开，呈人字位或改良截石位。2. 于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm放置5mm套管操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操作孔，以上左侧套管右侧对称位置，右上放置5mm套管，右下放置12mm作为主操作孔。3. 探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见异常，决定行腹腔镜胃大部切除术。4. 将胃窦部及横结肠提起，沿胃网膜动脉弓外离断胃结肠韧带，左至胃大弯脾下极处（即胃网膜左动脉第2与第3分支之间），右至胃大弯幽门下2cm。5. 在胰头表面结扎胃网膜右动静脉。6. 在胃窦及幽门上游离小网膜，沿胃小弯游离肝胃韧带至大弯游离相对处。7. 用直线切割闭合器离断十二指肠。8. 提起横结肠找到Tretiz韧带，用纱布条标记距Tretiz韧带12cm处空肠。9. 作上腹部正中纵向切口约6cm，放置切口保护膜，将胃窦、胃体大部及上段空肠拖出腹腔，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为28mm，将胃窦前壁沿胃长轴方向切开3cm，插入圆形吻合器（钉砧头放入十二指肠残端）在胃后壁行胃空肠BillrothII式侧侧吻合（BillrothI式端侧吻合），检查吻合口无出血，经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内，距吻合口2cm处闭合胃腔。10. 缝合小切口，重建气腹，仔细止血，证实腹腔及残胃端、吻合口无出血，大量蒸馏水冲洗手术创面，Winslows孔处放置引流管，由左侧套管孔引出固定，术毕。11. 术中操作难，出血约50ml，麻醉满意，术后安返病室十 腹腔镜胃窦癌根治术1. 气管插管全麻后，病人仰卧位两腿分开，呈人字位或改良截石位。2. 于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm放置12mm套管作为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操作孔，以上左侧位置对称位置右侧放置两个5mm套管。3. 探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见转移灶，胃窦部触及肿物，约3.0cmx3.0cm，质硬，未浸出浆膜面，未侵及周围组织。术中证实为术前诊断，决定行腹腔镜胃窦癌根治术。4. 将大网膜向头侧掀起，由横结肠上缘无血管区分离胃结肠韧带，向左至结肠脾曲，超声刀离断胃网膜左动静脉，游离胃大弯至胃网膜左动脉第二分支；向右至结肠肝曲。5. 显露结肠中动脉，沿其表面剥离横结肠系膜前叶，直至胰腺下缘。于胰腺下缘分离、显露肠系膜上静脉，清扫14v组淋巴结。紧贴胰头表面分离暴露胃网膜右动静脉，在根部结扎切断，清扫第6组淋巴结。6. 沿胃网膜右动脉根部，分离十二指肠、胃窦与胰腺之间的疏松组织，暴露胃十二指肠动脉。7. 从右至左，从下至上剥离胰腺被膜至胰腺上缘，沿胰腺上缘剪开后腹膜，暴露冠状静脉，近基底部结扎离断。8. 在胰腺上缘顺延暴露肝总动脉，沿动脉鞘分离，清除第8组淋巴结。显露腹腔动脉干、脾动脉近段、胃左动脉，清扫第7、9、11p组淋巴结。9. 沿胃十二指肠动脉向上，于胃右动脉根部结扎切断，清扫第5组淋巴结。打开肝十二指肠韧带，暴露肝固有动脉，清扫第12a组淋巴结。10. 沿肝下缘游离小网膜囊至贲门右侧，再向下沿胃小弯游离至肿瘤上34cm，清扫1、3组淋巴结。11. 游离十二指肠球部至幽门下2cm，用直线切割闭合器离断十二指肠。12. 提起横结肠找到Tretiz韧带，用纱布条标记距Tretiz韧带12cm处空肠。13. 作上腹部正中纵向切口约6cm，放置切口保护膜，将胃及大小网膜拖出腹腔，于预订平面切除肿瘤，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为28mm，吻合器经胃腔在胃后壁行胃空肠BillrothII式侧侧吻合，检查吻合口无出血，经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内，距吻合口2cm处闭合胃腔。14. 缝合小切口，重建气腹，仔细止血，证实腹腔及残胃端、吻合口无出血，大量蒸馏水冲洗手术创面，Winslows孔处放置引流管，由左侧套管孔引出固定，术毕。15. 术中操作难，出血约200ml，麻醉满意，术后安返病室十一腹腔镜胰体尾联合脾切除术1、 麻醉：气管插管全麻。2、 准备：病人仰卧位，于脐下于脐下缘做10mm切口，穿刺气腹针穿刺建立CO2气腹成15mmHg，置入10mm Trocar，放置腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及异常，直视下再作左锁骨中线与脐水平线偏上下2cm处穿刺12mm Trocar，建立术者主操作孔，右锁骨中线偏左与脐上约8cm处穿刺10mm Trocar，建立术者辅助作孔。于腋前线肋缘下2cm处穿刺5mm Trocar，建立助手操作孔。3、 术中所见：胰体尾部有一3.5cmx2.7cmx2.5cm大的肿块，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推动，与正常胰腺组织界限清，距胰颈后方距门静脉左缘2cm。4、 具体操作：应用无损伤肠钳拉紧胃结肠韧带，用超声刀离断部分胃结肠韧带和脾胃韧带，继续离断脾结肠韧带并游离结肠脾区。5、 打开小网膜囊后，用导尿管将胃向上悬吊在腹壁上，显露胰腺体尾部，可见胰腺肿瘤紧贴脾门，大小约为3.5cmx2.7cmx2.5cm大的肿块，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推动，与正常胰腺组织界限清，距胰颈后方距门静脉左缘2cm。6、 根据脾动脉搏动位置打开胰腺上缘后腹膜，应用分离钳分离出脾动脉，并在胰腺预订切线处近端应用可吸收夹结扎、离断脾动脉。7、 应用超声刀切开胰腺下缘后腹膜，应用无损伤肠钳提起胰腺，并在胰腺肿瘤近端用吸引器钝性分离出脾静脉主干，并向胰尾侧分离约23cm。8、 在胰颈部置入45mm Endo-GIA（腔镜切割闭合器）将胰腺离断，残端仔细止血。9、 用抓钳提起胰体尾部和肿瘤，超声刀切开胰体尾部上下缘后腹膜，继续离断胃短血管、脾膈韧带和脾结肠韧带，进一步离断胰体尾后腹膜附着，注意保护左肾上腺，直至切除脾脏和脾脏和胰腺体尾部，清扫肉眼可见淋巴结。10、 将脾脏按横轴方向剪成扇形条块，并与胰体尾分两次标本袋取出，取出胰腺组织时将戳口适当延长，避免污染切口及腹腔。11、 缝合取标本后的切口，再次建立气腹，40温蒸馏水浸泡冲洗腹腔，脾窝及胰体断面各留腹腔引流管一根，于肋缘下戳孔引出固定，术毕。12、 术中操作困难，出血约350ml，麻醉满意，标本送病检十二 腹腔镜乙状结肠癌根治术1气管全麻，仰卧位，呈人字位，双下肢外展45，形成90夹角，头低脚高30，向右倾斜10。（或用改良截石位）。2于脐上缘作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹，置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即右锁骨中线与两髂前上棘连线交点放置12mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐点放置5mm套管作为辅助操作孔；左锁骨中线平脐点放置5mm套管作为次辅助操作孔。3腹腔探查见，腹盆腔未见转移灶，肝脏未见结节状转移灶，乙状结肠距直乙交界约5cm处触及肿物，约3.0cmx3.0cm，未浸出浆膜层，未侵及周边组织，证实术前诊断，决定行腹腔镜乙状结肠癌根治术。4. 切开乙状结肠系膜和小盆腔交界处后腹膜，沿右髂总动脉表面游离并切开后腹膜，显露腹主动脉，在距左右髂总动脉分叉处约4cm处，分离出肠系膜下动脉，于根部结扎、切断，清除其根部淋巴结。（若需保留乙状结肠远断时沿肠系膜下动脉剥离并清除其系膜根部淋巴结，分离出左结肠动脉和乙状结肠动脉，清除其周围淋巴结及结缔组织，根部结扎离断，保留肠系膜下动脉及其直肠上动脉。）在同一平面动脉外侧约1cm处结扎切断肠系膜下静脉，并由此向左侧进入Toldt(融合)筋膜间隙，向左下侧腹壁游离。5.沿乙状结肠外侧黄白交界线切开，游离乙状结肠侧腹壁进入后腹膜Toidt间隙，继续向内下侧游离，显露左腰大肌、左髂总动脉及跨越其上的输尿管和生殖血管，与从内侧游离的Toldt(融合)筋膜间隙相贯通。6.沿腹主动脉表面Toldt(融合)筋膜间隙向下游离，离断乙状结肠系膜，保护直肠上动脉，在直乙交界处裸化肠管，用直线切割闭合器在此离断肠管。8.将左下腹操作孔延长至5cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将离断的乙状结肠肿瘤及其系膜提出腹腔外，在距离肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠，整块切除乙状结肠肿瘤、相连部分正常肠管及其系膜和淋巴组织。9.在乙状结肠残端放置直径29cm圆形吻合器砧（zhen）头，缝合腹壁切口，重新建立气腹。10.由肛门插入吻合器手柄，与腹腔内钉砧头衔接，确认无旋转、未夹入其他组织、无张力后击发吻合器，注水充气试验证实吻合口严密、无出血、通畅后大量蒸馏水冲洗手术创面，J-P引流管放置于盆腔吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，缝合脐部及其他操作孔，术毕。11.术中经过顺利，出血约50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室十三腹腔镜右半结肠癌根治术1气管全麻，仰卧位，双下肢分开，呈人字位，头低脚高15，向左倾斜10(或改良截石位)。2于脐下缘作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹，置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即左锁骨中线脐上6cm和脐下4cm分别放置5mm和12mm套管作为副、主操作孔；右锁骨中线脐上4cm和脐下4cm各置一个5mm和10mm套管作为次辅助操作孔。3腹腔探查见，腹盆腔及系膜和肝脏未见转移灶，盲肠触及肿物，约3.0cmx3.0cm，未浸出浆膜层，未侵临近脏器，其他脏器未见异常术中证实术前诊断，决定行腹腔镜右半结肠癌根治术。4将大网膜和横结肠系膜推向外侧，小肠推向左侧腹腔，暴露肠系膜根部，脊状隆起右侧（一条浅蓝色带）找到肠系膜上静脉，沿其方向剪开后腹膜，并显露该静脉，在十二指肠水平部下方显露回结肠静脉属支，在肠系膜上静脉左侧结扎切断右结肠静脉、回结肠静脉；左侧结扎切断回结肠动脉及右结肠动脉，进入十二指肠胰头表面Toldt(融合)筋膜间隙。5沿十二指肠、胰头表面至十二指肠球部表面。6剥离胰头表面结缔组织，暴露胃网膜右血管，分别结扎切断胃网膜右动静脉，清除胰头十二指肠表面淋巴结。7向右侧达肾脏包膜表面游离右结肠系膜后叶，最后向阑尾方向分离至末端回肠系膜。8.由胃结肠韧带中部向右，沿胃网膜血管弓外侧分离至十二指肠球部，离断肝结肠韧带，沿结肠肝曲向下游离。9.沿右侧腹壁黄白交界线由上至下剪开侧腹膜，与已由内侧分离的Toldt(融合)筋膜间隙相贯通。10.由内向外游离回盲部，使盲肠和末端回肠游离。11将右中上腹操作孔延长至5cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将肿瘤及相连肠段提出腹腔外，在体外切除结肠肿瘤及足够远近端肠段，整块切除结肠肿瘤、部分横结肠、回肠系膜及其淋巴组织。12.横结肠、回肠行吻合器端端或（端侧）吻合，证实吻合口无渗漏、无出血梗阻后放回腹腔，缝合小切口。13.重建气腹，用蒸馏水反复冲洗手术创面，放置引流管于盆腔，由左下腹套管引出固定，拔出套管，缝合切口，术毕。14.术中经过顺利，出血约50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室十四腹腔镜直肠癌根治术1.气管全麻，改良截石位，即右髋关节伸直、外展约45，膝关节伸直，右下肢高度低于腹部，左髋关节略屈曲30、外展45。2.于脐上作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹；置入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即右下腹（右锁骨中线与两髂前上棘连线交点）置一个12mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐处置一个5mm套管作为辅助操作孔，左锁骨中线平脐处置一个10mm套管；耻骨联合上方约2cm处置入5mm套管作为次辅助操作孔。3.腹腔探查及直肠指诊如术中所见，决定行腹腔镜直肠癌根治术。4.改头低脚高右侧卧位，由乙状结肠系膜和小盆腔交界处切开后腹膜，沿乙状结肠系膜根部由下向上进行分离。在距左右髂总动脉分叉处约4cm处，分离出肠系膜下动脉，于根部结扎、切断；在同一平面动脉外侧约1cm处结扎切断肠系膜下静脉，并由此向左侧进入Toldt(融合)筋膜间隙，向左下侧腹壁游离。5.游离乙状结肠侧腹壁，进入后腹膜Toldt(融合)筋膜间隙，继续向内下侧游离，与从内侧游离的Toldt(融合)筋膜间隙相贯通，保护输尿管。6.沿腹主动脉表面向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙，沿疏松间隙分离直肠后方。7.分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙前分离。在直肠膀胱陷凹（直肠子宫陷凹）切开盆底筋膜，显露精囊及前列腺为界（子宫颈和阴道穹为界），裸化距肿瘤下缘35cm直肠壁。用直线切割闭合器在此离断直肠。8.将左下腹操作孔延长至5cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将离断的直肠及其系膜提出腹腔外，在距离肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠，整块切除直肠肿瘤、近端部分乙状结肠及其系膜淋巴组织。9.在乙状结肠残端放置直径29cm圆形吻合器砧（zhen）头，缝合腹壁切口，重新建立气腹。10.由肛门插入吻合器手柄，与腹腔内钉砧头衔接，确认无旋转、未夹入其他组织、无张力后击发吻合器，证实吻合口严密、无出血、通畅后大量蒸馏水冲洗手术创面，J-P引流管放置于骶前吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，缝合脐部及其他操作孔，术毕。11.术中经过顺利，出血约50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室十五腹腔镜左半结肠癌根治术1气管插管全麻，仰卧位，呈人字位，双下肢外展45，形成90夹角，头低脚高15，向右倾斜10。（或用改良截石位）。2于脐下缘作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹，置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作三个孔，即右锁骨中线脐上4cm和脐下6cm各放置5mm套管和12mm套管，作为主、副操作孔；左锁骨中线平脐点放置5mm套管作为辅助操作孔。3腹腔探查见，腹、盆腔未见转移灶，肝脏未见结节状转移灶，降结肠距乙状结肠约5cm处触及肿物，约3.0cmx3.0cm，未浸出浆膜层，未侵及周边组织，证实术前诊断，决定行腹腔镜左半结肠结肠癌根治术。4. 在直乙交界处右侧系膜根部切开后腹膜，向深面分离显露后腹膜平面，即沿腹主动脉表面向左分离，显露左侧输尿管，在距左右髂总动脉分叉处约4cm处，分离出肠系膜下动脉，向远端分离，在距根部约4cm处游离出左结肠动脉；距68cm处游离出乙状结肠动脉第一支，于根部结扎、切断，清除其周围淋巴结及结缔组织。在肠系膜下动脉同一平面外侧约1cm处结扎切断肠系膜下静脉，清扫肠系膜下动静脉周围淋巴结及结缔组织，并由此向左侧进入Toldt(融合)筋膜间隙，向左侧腹壁游离，上至胰体尾表面和脾下极，下至左输尿管与髂总动脉交汇处。5.沿结扎的乙状结肠动脉下方，由系膜根部向乙状结肠中下段肠管裁剪系膜，注意保护乙状结肠动脉第二分支和直肠上动脉。6.沿乙状结肠外侧黄白交界线切开，游离乙状结肠左侧系膜及降结肠侧韧带，进入后腹膜Toidt间隙，与从内侧游离的Toldt(融合)筋膜间隙相贯通。7.改取头高足低位，在右锁骨中线肋缘下5cm处增加1个5mm套管，开始游离结肠脾曲。将大网膜摆顺，沿胃网膜血管弓外向脾下极游离，离断左侧胃结肠韧带，并与Toidt间隙贯通，即由左向右切断左侧胃结肠韧带，直至胃大弯中点。8.沿腹主动脉表面Toldt(融合)筋膜间隙向下游离，离断乙状结肠系膜，保护直肠上动脉，在直乙交界处裸化肠管，用直线切割闭合器在此离断肠管。9.沿左侧腹壁在疏松结缔组织中离断结肠脾曲，分离出结肠中动静脉左侧支给予结扎切断。10.将左下腹操作孔延长至6cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将离断的降结肠肿瘤及其系膜和相应肠段提出腹腔外，在距离肿瘤上缘10cm处及下缘5cm处切断结肠，整块切除结肠肿瘤、相连部分正常肠管及其系膜和淋巴组织，做横结肠乙状结肠端端吻合。11. 缝合腹壁切口，重新建立气腹，证实吻合口严密、无出血、通畅后大量蒸馏水冲洗手术创面，J-P引流管放置于盆腔，由右下套管孔引出固定，拔出套管，缝合脐部及其他操作孔，术毕。12.术中经过顺利，出血约50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。C成本报表是对外报告的会计报表。C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。C成本会计的对象是指成本核算。C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。XD当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。F“废品损失”账户月末没有余额。F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。()G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错G工资费用就是成本项目。()G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。()J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。()J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，XK可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。 S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。 S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。()W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。XY以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。XY原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。()Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对Z直接生产费用就是直接计人费用。XZ逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)