护理不良事件成因分析.doc
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4、生不良事件的原因1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。2、由于低年资护士较多,工作经验不足,查对制度落实不认真,导致护理不良事件的发生。3、护士不严于职守,责任心不强,工作时思想不集中,态度不严谨,导致护理不良事件的发生。4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士消极倦怠情绪。5、护理质量安全小组督导力度不大,对重点环节、重点人群疏于管理,对新上岗护士培训不到位。五、不良事件的预防措施1、认真学习护理核心制度,严格执行查对制
5、度。熟知确认患者身份的方法和程序;至少使用两种核对患者身份的识别方式,禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对重点环节和重点人群加强管理。3、科室加强对新来科人员的培训教育,重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训,不定期抽查。4、 护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导,减轻护士心理压力,以积极乐观的心态做好护理工作。5、 学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务,做到有据可依,有法可循。6、 严格执行护理不良事件报告制
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