护理不良事件成因分析.doc

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十四病区护理不良事件典型案例成因分析
一、 护理不良事件项目
病人识别错误
二、 发生护理不良事件人员结构
新上岗护士：陈延延
三、 护理事件后果
及时改正未造成后果
四、 发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。
2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。
3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。
4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。
5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。
五、不良事件的预防措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。
3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。
4、 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
5、 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。
6、 严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
7、 护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析
一、护理不良事件项目
观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏
二、发生护理不良事件人员结构
新上岗护士：侯春鹤
三、护理不良事件后果
及时改正未造成后果
四、发生不良事件的原因
1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。
2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。
4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。
5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。
6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
五、不良事件预防措施
1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。
2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。
3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。
4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。
5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。
7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
8、 护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。
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