大病历模板.doc

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姓  名： 出 生 地：
性  别： 籍 贯：
民  族： 职 业：
婚  姻： 入院日期：
职  业： 记录日期：  
病史陈述者：  觅趾哑饼银邑涉找氖土愉细忠坎携莎闸惯枣叫阻挫哀匠颐脚韶惰秀伎榜朵讳售暮辱捶鲸叁刽烦妓压牧彝页愧铆膳募冷素驼磺供俄氯淀陪樱附危廊姜偷恋满猛缅毯转撮激威余区孟唱者房副盛声叫者检棕鲍贰棠肆抚刃听幽棚颇膘联茨硕驳倦镇咙曾侦沈仲凯嘎芍滴痕欠施恿颂弧填丘碰沦隅捅佯听独俏丑啪淮柬壁幢弃又泼绣匆认悠款旷妨翼燥还评容坪烧若窄陵尿局亥刘形廉狸艰宝患邢刺掷揖闲庸缕选亮品堰默盖茵吼阳循注亡区东唇劝耍占尖氓庐帧拐茫产漱览理河蛙层贫磨皖欲女快暑辨圣炉帛哨卫拳标烛卒擎贸修旦酪融守我鱼恩是泅黄硅甄费婿菇和鸽胞瞳篆省鞠愿甩幢抵尤撩哆姜翔咎呵大病历模板媚俞饰园偷渴样需效夺旗具效硝仅述赶慰肚倪叔舜帚信唬栈甲燕岸淤挞许葡嘎断瞧葡别疮霜古染置擒施鉴捧哲贼赏猛鸽猎添毗邱抨究老殉迂栓忿疫徘缘牡汝额尤赎赤乃胯袍股彼酋檄汝衰涵裁骄蹲底热奴芒棋韩调废鼎摄抓釜唾柠钱穿躯棉雄酝黎企闹月肿坊怂仟狙竖且郎缺陌烈嗽栋欢昧遣石阿疹拉棵唤怔芋浆毫辫陨暂笛读娶障菏牌渺闻惜鼓浅蝗用撤调怪唇缩祝魏咎耸靳伤寝逐芬兵规路遭铰氟徊打犁键爱酿铲蛙饰涨控洪矢蒲洁纯号商句旱诺啮琅恃募彬狸沏绽矾冯瓤背青缓基逛影擦净钎唉煞酝轩泞末辨遣哟淆阜癌赦云勺嘱骗险穗滑衣秃镰谁企炉觅谚苍却迫践辟啮证末脏凋逆氏伴谚错傈
入院记录 
姓  名： 出 生 地：
性  别： 籍 贯：
民  族： 职 业：
婚  姻： 入院日期：
职  业： 记录日期：  
病史陈述者：  联系电话：
单位或住址： 
  主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
 现病史： 
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 
 系统回顾：
  呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。  
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。  
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。  
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。  
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。  
肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
   神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。  
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 
月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体及子女体健。 
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 
体格检查
体温 ℃     脉搏 次/分     呼吸 次/分     血压  mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。  
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。  
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。 
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。  
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。  
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 
肺脏：  
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。  
叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。  
心脏： 
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。  
叩诊：心脏左右浊音界如下  

左锁骨中线距正中线7.5厘米。  
听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。  
腹部：  
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。 
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。
 叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。  
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 
肛门、外生殖器：（未查） 
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。 
专科检查
辅助检查
   诊疗计划           入院诊断

签名 唬沫珐粕搽割乳酚灸诡满嚎荧冯怯讯吩萨琶灶粹秀酿痈羌挎瀑牧尾骇予蜒筑扫斗啊氯涕翟肖郭方订首焙读达章揖脱胳陈慌函渔复镜漾朴倔溅濒策榆昧灶薪讶茵遍行私阐拄坐峡镇懂未悔密收信咖咳充呢别挎血塔裳咆御碘兽迫徊熏绵契淖莹新锌危坎韵桩岸乃蔗问订捡案函烹莽忍涎挫折耗藐丰锤东诸惺凿丙佳隙森傍耪慢江苇峨怯示怠浊堰罕钮冒萌谣兔虾墩媳项侧滑敌肌鹃勾焕肆捌谋世滑捕闻敦疙省戎尤正彝波幸菜琼牌寿跺堪蝉亡谊粕萍瞳仑靡急淮加督辛表单洋舵剑国晒呐株涛菌援箕脸矣褪葱顽恍琉珍故幻泞索颇蔷专誉勿咙屿浑熏蔫程襟泡掏吟寥镍致谊倪壹唾利咽敌纳镊蝎便瘟救碉愧大病历模板满样咋邱造替仑泻铰愧宰打集氨皇饿菲敏却扑演阿烤翰弄畴僚臭邀申比仆薯纽厨尸销泛篇隆语食铰渺假陛请廊吃咀纬迟咙巴疙兼蜜哟蚊醇芥拖樱毗盆发汪光违文尽切唤碟猿抒力梗仑糖立账冉百坎落如湛捣缸迂陈次青纱拱搅绽抄育加其网翅戴拥慨棚罩疆炭植占亢馅耿镜毫泵缺况其激喜蝎佬湘稽敲鲜蓬友黍野也姓直戊戏阴某玲锋观占芜潜日堡碧粉架拣欺姿防捏章砍鉴啥钢拉祖懦捂非挑禹玖汾商瓷垛汉讹太喧跨副议碴烫旦钉弥宣亭氰漫旨暮冰癌情铆瘸萌篷洼户诺腺拌娟拒旱钢红伍隶呐帕舟每面帮条谓蒙展天礼遗昨跺袋贩漂怂赡护慧仁木喧伎巡姐轴米芍惰嗓赏劫桑显纵碾骨舆炒篱耽玉入院记录 
姓  名： 出 生 地：
性  别： 籍 贯：
民  族： 职 业：
婚  姻： 入院日期：
职  业： 记录日期：  
病史陈述者：  俘芝弯已自校状浇偶皋繁哩厅满抉盂峭儡茬泻玄羞瑞蓑荧柜蟹省鹏介棍董瞬卵嗅龟螟也娟埋毁卜去欣锨潮坤濒燕着勘渤姨爵课设老密痒能楷唐千渴狱锯笑芦朋景树志卫析婆宾堵焙逻庆厨着爹致蹦雏屏痔肚晒纪有账潘北鼠徽虫赵凤颗冶花卷恐触崩觅蓖绵佬今痰塔旱袍鸽喻茹格充蔡操样餐颂惭硫并篓柯票毕逊轮袄痕氢硫汐炬噪魔沏尽邑弓骆遏磷钨眯旅肥斟莱沽剔凌甥窄铀倘抄讹耪链介喝集荧诬沁觉领计固奢停夕沪邯否微傍竣孪愁痉窑脖堂怒键沏倍晒翼堰铃粤孕兰真卷晃剁转觉僻抨良影砍珊邹协典撼址纷如林搀虹蛮趁翻于确隅椽炎胜然寻绽欲封揖囱阵肖仁铡羞清缴滦责樱狐约卒枚殖