无创正压通气NIPPV在临床.ppt
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1、1无创正压通气无创正压通气NIPPVNIPPV在临床中的应用在临床中的应用.2概概 念念 n无创通气(无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIVNon-Invasive Ventilation,NIV)是是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。n无创正压通气(无创正压通气(Non-Invasive Positive Non-Invasive Positive Pressure V
2、entilationPressure Ventilation,NIPPVNIPPV)是目前最常用是目前最常用的无创通气技术,主要是指经鼻的无创通气技术,主要是指经鼻/面罩进行的正面罩进行的正压通气。压通气。3 BiPAP(Bilevel Positive Air Pressure)通气)通气 一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式,它和经鼻或面罩创正压通气模式,它和经鼻或面罩 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure、经鼻或面罩、经鼻或面罩PSV(Pressure Surport Ven
3、tilation)同属于)同属于NIPAP,不同的是,不同的是CPAP的的吸气正压(吸气正压(IPAP)和呼气压力()和呼气压力(EPAP)相同,面)相同,面BiPAP的吸气压大于呼气压,的吸气压大于呼气压,PSV的的EPAP=0。4 BiPAP通气不同于通气不同于BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气,后者是对气管通气,后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼吸机的不同,可得到较大的吸气和呼气压据呼吸机的不同,可得到较大的吸气和呼气压力,从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通力,从而满足各种有或无自
4、主呼吸的患者的通气需要,它是一种有创通气。气需要,它是一种有创通气。5 自自19世纪世纪50年代以来,在治疗呼吸衰竭时,年代以来,在治疗呼吸衰竭时,经气管插管或气管切开连接正压呼吸机,逐渐成为经气管插管或气管切开连接正压呼吸机,逐渐成为机械通气治疗的首选途径。至机械通气治疗的首选途径。至20世纪世纪80年代初期,年代初期,随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入,以随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入,以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进,经面及传感技术和人机连接界面材料的不断改进,经面罩实施持续呼吸道正压(罩实施持续呼吸道正压(CPAP)和间歇正压通气)和间歇正压通气(IPPV)的应
5、用才逐渐增多。)的应用才逐渐增多。6 20世纪世纪90年代以来,大规模的随机对照年代以来,大规模的随机对照临床研究,进一步证实了无创正压通气临床研究,进一步证实了无创正压通气(NIPPV)的有效性和可依从性,认为)的有效性和可依从性,认为NIPPV在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。有重要位置。7 无创通气的另一重要进展是随着机械通气无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变,家庭机械技术的不断改进和医学模式的转变,家庭机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重要措施之一。
6、生活质量的重要措施之一。8机械通气的目的机械通气的目的1、改善肺泡低通气、改善肺泡低通气2、改善气体交换、改善气体交换3、纠正低氧血症、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫、缓解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗、降低呼吸肌作功及氧耗7、缓解呼吸肌疲劳、缓解呼吸肌疲劳9 机械通气的目的机械通气的目的8、改变压力改变压力容积的关系容积的关系9、预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张10、改善肺顺应性、改善肺顺应性11、预防和减少肺进一步损伤、预防和减少肺进一步损伤12、便于肺和气道的修复和愈合、便于肺和气道的修复和愈合13、避免并发症、避免并发症10 NIPPV治疗呼吸衰竭
7、的作用机制治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正压通气(无创正压通气(NIPPV)对呼吸衰竭病)对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力(IPAP)能增加肺泡通气,改善呼吸肌功能)能增加肺泡通气,改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗,从而纠正高碳酸血症;呼气和降低呼吸功耗,从而纠正高碳酸血症;呼气气道正压(气道正压(EPAP)能解除上气道的阻塞,改)能解除上气道的阻塞,改善氧合及通过克服内源性呼气末正压善氧合及通过克服内源性呼气末正压(PEEPi)降低呼吸功,改善呼吸肌疲劳。)降低呼吸功,改善呼吸肌疲劳。11呼吸衰竭呼吸衰竭高碳酸血症性高碳酸血症性VT下降下降呼
8、吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸功耗增加呼吸功耗增加低氧血症性低氧血症性通气通气/血流失调血流失调肺内分流增加肺内分流增加IPAPIPAPEPAP12 NIPPV患者的选择、通气优点、患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证并发症和禁忌证一一.患者的选择:患者的选择:有自发性呼吸;有足够的意识来维持气道有自发性呼吸;有足够的意识来维持气道通畅;有清除气道分泌物的能力;可以较好的通畅;有清除气道分泌物的能力;可以较好的配合治疗;能够较好的保持面罩的密闭性;血配合治疗;能够较好的保持面罩的密闭性;血液动力学较稳定。液动力学较稳定。13二二.NIPPV的优缺点的优缺点优优 点点n保留气道加温、湿化和免疫保留气道加
9、温、湿化和免疫功能功能n避免有创通气并发症避免有创通气并发症n避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻粘膜、声带的损伤n减少或避免减少或避免VAP的发生的发生n保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力n减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用n痛苦小,易接受,易撤机痛苦小,易接受,易撤机n可间断使用,家庭使用和长可间断使用,家庭使用和长期使用期使用n减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用缺缺 点点n吸气相压力较低吸气相压力较低n不易密闭易漏气不易密闭易漏气n死腔增大,重复呼吸死腔增大,重复呼吸n胃肠胀气胃肠胀气n面部损伤面部损伤n不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流n加温、加湿、加温、加湿、F
10、iO2调节调节不充分不充分 14三三.NIPPV的并发症的并发症1、气压伤;、气压伤;2、血液动力学不稳定;、血液动力学不稳定;3、吞气症;、吞气症;4、胃内容物的吸入;、胃内容物的吸入;5、通气不足需气管插管。、通气不足需气管插管。15四四.NIPPV的禁忌证的禁忌证1、心跳、呼吸骤停者;、心跳、呼吸骤停者;2、气胸;、气胸;3、血流动力学不稳定者(如休克、严重心律、血流动力学不稳定者(如休克、严重心律 失常);失常);4、需要保护气道畅通者(有急性气管内插管、需要保护气道畅通者(有急性气管内插管 的指征);的指征);5、非、非CO2储留引起的意识障碍者;储留引起的意识障碍者;6、近期面部及
11、上气道手术、创伤或畸形者、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者.16无创通气与有创通气的比较无创通气与有创通气的比较 无创通气无创通气 有创通气有创通气连接方法连接方法 鼻面罩或接口器鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开气管插管或气管切开死死 腔腔 增增 大大 减减 小小密封紧固性密封紧固性 较较 差差 好好同步触发同步触发 较较 差差 较较 好好吸气压力吸气压力 较较 低低 较较 高高辅助通气保证辅助通气保证 较较 低低 较较 高高病人舒适性及配合病人舒适性及配合 要求高要求高 要求低要求低清除分泌物清除分泌物 困困 难难 容容 易易入睡后上气道阻塞入睡后上气道阻塞 有有 无无17无创正压通气(
12、无创正压通气(NIPPVNIPPV)的)的临床应用临床应用18一、一、NIPPVNIPPV在在COPDCOPD呼衰患者中的应用呼衰患者中的应用 COPD呼呼衰衰的的重重要要呼呼吸吸生生理理改改变变为为:气气道道阻阻力力增增高高,呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动增增强强,肺肺动动态态过过度度充充气气和和形形成成内内源源性性呼呼气气末末正正压压(PEEPi),呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳等等。PEFPi的的存存在在使使呼呼吸吸功功显显著著增增加加,克克服服PEEPi所所需需的的呼呼吸吸功功约约占占总总呼呼吸吸功功的的43%5%,COPD缓缓解解期期患患者者PEEPi平平均均为为2.41.6cmH2O,而而 急急
13、性性 加加 重重 期期 患患 者者 PEEPi为为6.52.5cmH2O,PEEPi是是导导致致呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳的的重重要要因因素素之一。之一。19 COPD患患者者在在常常规规治治疗疗基基础础上上,早早期期应应用用NIPPV治治疗疗可可减减轻轻呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳,降降低低呼呼吸吸功功耗耗,防防止止呼呼吸吸生生理理功功能能的的进进一一步步恶恶化化,保保护护各各重重要要脏脏器器的的功功能能,避避免免或或减减少少气气管管插插管管率率。压压力力支支持持通通气气(PSV)主主要要辅辅助助和和支支持持患患者者的的自自主主呼呼吸吸,增增加加肺肺泡泡通通气气。适适当当的的持持续续呼呼吸吸道道正正压压(
14、CPAP)(低低于于85%的的PEEPi)能能有有效效抵抵消消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。而显著降低吸气负荷和呼吸功。20 NIPPV正正成成为为COPD呼呼衰衰患患者者的的一一线线治治疗疗方方法法,联联合合应应用用PSV+CPAP治治疗疗COPD的的疗疗效效肯肯定定,但但同同时时合合并并严严重重肺肺炎炎或或心心衰衰时时效效果果差差,多需有创通气。多需有创通气。21 COPD稳稳定定期期是是否否需需NIPPV治治疗疗,目目前前尚尚有有争争论论,对对是是否否降降低低COPD患患者者的的死死亡亡率率,尚尚无无研研究究证证实实。但但COPD患患者者合合并并有有睡睡眠眠呼呼吸吸紊紊乱,一般认
15、为有一定作用。乱,一般认为有一定作用。22二、二、NIPPV在重症哮喘中的应用在重症哮喘中的应用 对对药药物物治治疗疗疗疗效效不不佳佳的的重重症症哮哮喘喘最最终终多多需需机机械械通通气气治治疗疗。由由于于哮哮喘喘患患者者存存在在严严重重的的气气道道阻阻塞塞和和显显著著的的动动态态肺肺过过度度充充气气(PEEPi平平均均为为9-19cmH2),使使呼呼吸吸功功明明显显增增加加,后后期期出出现现呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳、低低血血压压、心心律律失失常常、呼呼酸酸及及意意识识障障碍碍等等表现。表现。23 大大多多数数有有插插管管指指征征的的重重症症哮哮喘喘患患者者经经NIPPV和和药药物物治治疗疗,都都能
16、能避避免免气气管管插插管管,因因此此,NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。24NIPPV治疗疗喘的作用机制包括:治疗疗喘的作用机制包括:1、扩张支气管,降低气通阻力。扩张支气管,降低气通阻力。CPAP为为7cmH2O 水平可使小支气管的直径增加水平可使小支气管的直径增加1mm,中等大小,中等大小 支气管直径增加支气管直径增加2mm;2、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出;使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出;3、使呼吸肌得到休息,抵消使呼吸肌得到休息,抵消PEEPi,减少呼吸功,减少呼吸功 (治疗哮喘时最佳(治疗哮喘时最佳CPAP水平水平5.32
17、.8cmH2O););4、减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良 影响。影响。25 低低水水平平的的CPAP可可改改善善哮哮喘喘患患者者的的症症状状,联联合合应应用用PSV+CPAP能能加加速速症症状状改改善善和和气气体体交交换换的的改改善善。目目前前NIPPV在在哮哮喘喘患患者者中中的的应应用用经经验验远少于远少于COPD呼衰患者。呼衰患者。26三、三、NIPPV在心源性肺水肿中的应用在心源性肺水肿中的应用NIPPV在心源性肺水肿中应用的适应有:在心源性肺水肿中应用的适应有:1、急性心源性肺水肿无休克;无严重的、急性心源性肺水肿无休克;无严重的 心律
18、失常和心肌缺血;心律失常和心肌缺血;2、慢性充血性心力衰竭。、慢性充血性心力衰竭。27 应应用用低低水水平平CPAP(PEEP=5cmH2O左左右右)能能明明显显改改善善充充血血性性心心衰衰患患者者的的心心输输血血量量,压压力力过过高反而会增加肺血管阻力,增加心脏负荷。高反而会增加肺血管阻力,增加心脏负荷。BTS Guideline(2002)建建议议,将将CPAP作作为为心心源源性性肺肺水水肿肿的的治治疗疗手手段段之之一一。对对CPAP治治疗疗无无效效时,加用时,加用PSV可能有效。可能有效。28四、无创通气(四、无创通气(CPAP)在)在OSAS中的应用中的应用 CPAP治疗治疗OSAS的
19、主要原理的主要原理:通通过过增增加加咽咽腔腔内内的的正正压压来来对对抗抗吸吸气气压压、防防止止气气道道塌塌陷陷。肺肺容容量量的的增增加加及及气气流流对对上上气气道道内内一些局部反射的剌激,也可能起到一定作用。一些局部反射的剌激,也可能起到一定作用。自自1981年年使使用用以以来来,CPAP已已成成为为治治疗疗OSAS的首选方法。的首选方法。29阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)使用使用CPAP的指征的指征(1)呼吸紊乱指数)呼吸紊乱指数RDI30/h,无论有无症状均应进,无论有无症状均应进 行行CPAP治疗;治疗;(2)呼吸紊乱指数)呼吸紊乱指数RDI 530/h,
20、伴有白天嗜睡,记忆,伴有白天嗜睡,记忆 障碍、精神异常,有高血压、缺血性心血管病者应障碍、精神异常,有高血压、缺血性心血管病者应 进行进行CPAP治疗。治疗。(3)对无症状和无心血管疾病,)对无症状和无心血管疾病,PSG诊断为轻度诊断为轻度 OSAS 患者,无需患者,无需CPAP治疗。治疗。30 对对于于伴伴有有打打鼾鼾的的稳稳定定性性心心衰衰或或心心律律失失常常OSAS患患者者,CPAP可可能能加加重重呼呼吸吸紊紊乱乱;而而BiPAP可可帮帮助助减减轻轻呼呼吸吸紊紊乱乱并并消消除除呼呼吸吸相相关关性性心律失常。心律失常。31五、急性低氧性呼吸衰竭五、急性低氧性呼吸衰竭 NiPPV对对改改善善
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