医院感染控制风险评估.doc

通川区人民医院医院感染控制风险评估
评估日期: 评估科室;
1、风险性评估：
风 险 事 件
风险性评估
评价积分
准备程度

风险发生的可能性
×
风险发生的严重性
需要准备

准备完毕
准备积分
总评价积分（评价积分×准备积分
风险优先级
高
中
低
无
很高
高
中
低
无

高
中
低
×
高
中
低

3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
2
1
1
2
3
呼吸机相关肺部感染

导尿管相关尿路感染

Ⅰ类手术切口感染

医务人员职业暴露

手卫生依从性

灭菌器的监测

无菌技术操作

使用中消毒剂的监测

环境卫生学监测（空气、物表、手）

使用内外植入材料

消毒、灭菌内窥镜监测

消毒隔离的依从性

医疗废物管理

注：总评价积分≥24风险水平评定为高，12<总评价积分＜24风险水平评定为中，总评价积分≦12风险水平评定为低

2、降低危险的措施：

任 务
目 标
采 取 措 施
负 责 人
1、提高手卫生的依从性
55%
1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；
2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；
3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；
4、 院感科每半年进行手卫生监测并反馈。
院感办
各科护士长
院感质控人员
2、抗菌药物使用前标本送检率、
30%
1、 联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》；
2、 进行各类送检标本采集的培训；
3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。
院感办
药剂科
各科科主任
院感质控人员

4、提高医疗废物管理的范性
95%
1、联合后勤保障科，组织学习《医疗废物管理条例》、《医疗结构医疗废物管理办法》；
2、进行各类垃圾的分类的培训；
3、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。
院感办
后勤保障科
各科护士长
院感质控人员

3、 监测计划1： (重症医学科，以下简称ICU）

目 的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以ICU高危人群为目标的监测
1、 ICU血管导管相关感染
2、 ICU呼吸机相关肺部感染
3、 ICU导尿管相关尿路感染

1、 导管相关血流感染预防与控制措施
2、 医院内肺炎感染预防与控制措施
3、 留置导尿管感染预防与控制措施
4、 及时ICU高危人群目标监测日志。
1、与ICU医生沟通
2、翻阅病例
3、现场查看
4、实验室报告
5、院感系统软件分析
院感办专职人员
ICU 医生、护士
1、 定期对ICU高危人群为目标的监测分析反馈
2、 对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告
3、 对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈

监测计划2 ：（新生儿科）

目 的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率
1、 新生儿科血管导管相关感染
2、新生儿科呼吸机相关肺部感染
3、新生儿科皮肤感染

1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识
2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率
3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理
4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理
5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染
6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置
1、高危新生儿目标性监测
2、查病历信息
3、调查手卫生依从性
4、微生物室报告
5、与新生儿科医护人员沟通
院感办专职人员
新生儿科医生、护士
1、新生儿目标监测结果分析
2、医院感染病例每日查看、每月总结
3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈
监测计划3 ：（后勤保障科）

目 的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
医疗废物管理符合
国家规定
1、医疗废物分类规范2、医疗废物包装、标识正确
3、医疗废物交接规范、无遗失。

1、加强对医疗废物管理人员相关知识的培训，提高其重视程度
2、提供符合质量要求的医疗废物包装袋和标签贴
3、保证医疗废物暂存点的门禁完好
4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒
5、院感科、后勤保障科不定期检查。
1、医疗废物管理检查资料
2、医疗废物交接登记表
3、医疗废物与环卫所的转运联单
4、医疗废物暂存点清洁消毒登记本

院感办专职人员、后勤保障科管理人员
1、 对医疗废物管理不规范的情况及时反馈给临床科室和后勤保障科
2、院感科每月对医疗废物管理进行考核。

2015年医院感染控制风险管理报告
一、 通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检率较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
二、 通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的多重耐药菌的院感防控较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
三、 通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理，2015年全院各科室的医疗废物管理的规范性较年有很大提高，使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
四、 经过检查资料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，Ⅰ类手术切口感染的优先风险等级由中度变为高度风险等级。

通川区人民医院医院感染管理科

2015.12

医院感染控制风险评估
评估日期: 评估科室;
1、风险性评估：
风 险 事 件
风险性评估
评价积分
准备程度

风险发生的可能性
×
风险发生的严重性
需要准备

准备完毕
准备积分
总评价积分（评价积分×准备积分
风险优先级
高
中
低
无
很高
高
中
低
无

高
中
低
×
高
中
低

3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
2
1
1
2
3
血管导管相关感染

呼吸机相关肺部感染

导尿管相关尿路感染

Ⅰ类手术切口感染

医务人员职业暴露

手卫生依从性

多重耐药菌感染

抗菌药物使用前标本送检率

灭菌器的监测

无菌技术操作

使用中消毒剂的监测

环境卫生学监测（空气、物表、手）

使用内外植入材料

消毒、灭菌内窥镜监测

消毒隔离的依从性

医疗废物管理

注：总评价积分≥24风险水平评定为高，12<总评价积分＜24风险水平评定为中，总评价积分≦12风险水平评定为低

2、降低危险的措施：
任 务
目 标
采 取 措 施
负 责 人
1、提高手卫生的依从性
70%
1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；
2宣传手卫生相关知识、制度、措施；
3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；
4、院感科每月进行手卫生监测并反馈。
院感科
各科护士长
院感质控人员
2、降低呼吸机相关肺炎千日感染率
< 6‰
1、联合医务部、护理部、ICU组织学习《呼吸机肺炎预防与控制标准操作规程》
2、严格掌握气管插管或切开适应证；
3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；
4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；
5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；
6、．应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训；
7、对呼吸机肺炎的预防措施进行调查考核。

院感科
护理部
ICU 院感质控人员

3、降低Ⅰ类手术切口感染
< 0.5%
1、联合外科、手麻科组织学习《手术部位感染预防与控制标准操作规程》；
2、临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖，尽可能缩短术前住院时间；若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的备皮，确需备皮应术前当天备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛；
3、有预防用药指征者，严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》和无菌技术原则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。
4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管；
5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程；
6、.对Ⅰ类手术切口感染进行追踪分析，每月进行考评。
院感科
外科主任、护士长
手麻科院感质控人员

3、监测计划1： (重症医学科，以下简称ICU）

目 的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以ICU高危人群为目标的监测，降低呼吸机相关肺部感染率
1、ICU呼吸机相关肺部感染

1、定期学习《呼吸机肺炎预防与控制标准操作规程》
2、严格掌握气管插管或切开适应证；
3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；
4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；
5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；
6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训；
7、科室新进医务人员须对呼吸机肺炎预防措施进行培训考核。

1、与ICU医生沟通
2、翻阅病例、院感培训资料
3、现场查看
4、实验室报告
5、院感系统软件分析
院感办专职人员
ICU 医生、护士
1、 定期对ICU高危人群为目标的监测分析反馈
2、 对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告
3、对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈

监测计划2 ：（新生儿科）

目 的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
减少新生儿科医院感染风险，降低呼吸机相关肺部感染率

1、新生儿科呼吸机相关肺部感染

1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识；
2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率；
3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理；
4、增强新生儿抗病能力，加强基础护理；
5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染；
6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置；
7、严格按医院规定进行陪护管理。
1、高危新生儿目标性监测
2、查病历信息
3、调查手卫生依从性
4、微生物室报告
5、与新生儿科医护人员沟通
院感办专职人员
新生儿科医生、护士
1、新生儿目标监测结果分析
2、医院感染病例每日查看、每月总结
3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈
监测计划3 ：（外科系各科）

目 的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以I类手术病例为目标监测，降低I类手术病例手术部位切口感染率

1、 I类手术病例手术部位切口感染。

1、学习《手术部位感染预防与控制标准操作规程》 ；
2、临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，术前应使用抗菌液清洁皮肤；术前当天尽量使用不损伤皮肤的方法剪毛或脱毛；
3、严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》和无菌技术原则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。
4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管；
5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程；
6、主管医生需填报I类手术切口的手术目标监测表。
1、与外科医生手麻科医务人员沟通
2、翻阅病例、院感培训资料
3、现场查看、抽问
4、院感系统软件手术目标监测分析

院感办专职人员科管理人员
外科系列科室
手麻科
1、 院感科对I类手术病例切口愈合情况进行床旁调查，对手术目标监测表进行审核，对手术目标监测信息及时反馈。
2、 对I类手术切口感染率、手术切口分泌物微生物送检结果进行统计分析并反馈给医务部、质控部、临床药学室、临床科室院。

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)