生命体征的观察与护理.ppt

基础护理学基础护理学第七章第七章 生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理苏州卫生职业技术学院苏州卫生职业技术学院 吴丽荣吴丽荣 倪瑞菊倪瑞菊学习目标学习目标1掌握生命体征的正常值、测量方法及注意事项，掌握生命体征的正常值、测量方法及注意事项，异常生命体征的观察及护理措施。异常生命体征的观察及护理措施。2熟悉生命体征的生理性变化，体温计和血压计的熟悉生命体征的生理性变化，体温计和血压计的种类及构造。种类及构造。3了解与生命体征有关的解剖和生理知识。了解与生命体征有关的解剖和生理知识。4能够正确地测量和记录生命体征，并对生命体征能够正确地测量和记录生命体征，并对生命体征异常病人给予相应护理。异常病人给予相应护理。5具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度，具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度，操作规范、数值准确、关心病人。操作规范、数值准确、关心病人。重点难点重点难点1.生命体征的正常值、测量方生命体征的正常值、测量方法及注意事项，异常生命体法及注意事项，异常生命体征的观察及护理措施征的观察及护理措施2.正确地测量和记录生命体征，正确地测量和记录生命体征，并对生命体征异常病人给予并对生命体征异常病人给予相应护理措施相应护理措施3.具有较强的人际沟通能力和具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度，操作严谨求实的工作态度，操作规范、数值准确、关心病人规范、数值准确、关心病人1.异常生命体征的观察异常生命体征的观察2.血压的测量方法及注意事项血压的测量方法及注意事项重点重点 难点难点本章主要内容本章主要内容 第一节第一节 体温的观察与护理体温的观察与护理 第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理 第三节第三节 呼吸的观察与护理呼吸的观察与护理 第四节第四节 血压的观察与护理血压的观察与护理 第一节第一节 体温的观察与护理体温的观察与护理 体温体温:体核温度体核温度 人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点特点：相对稳定，较皮肤温度高。：相对稳定，较皮肤温度高。一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节（一）体温的产生（一）体温的产生 糖、脂肪蛋白质三大营养物质在人体内糖、脂肪蛋白质三大营养物质在人体内通过氧化分解释放热量。通过氧化分解释放热量。50%转化为热能，维持体温。转化为热能，维持体温。50%贮存于三磷酸腺苷（贮存于三磷酸腺苷（ATP）内，供机）内，供机体利用，最终转化为热能散发到体外。体利用，最终转化为热能散发到体外。进食进食骨骼肌运动骨骼肌运动交感神经兴奋交感神经兴奋甲状腺素分泌增多甲状腺素分泌增多辐射辐射传导传导对流对流蒸发蒸发产热产热散热散热散热散热中枢中枢产热产热中枢中枢生理性、行为性体温调节生理性、行为性体温调节一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节（二）产热与散热（二）产热与散热产热部位：产热部位：肝脏、骨骼肌肝脏、骨骼肌二、正常的体温及其生理性变化二、正常的体温及其生理性变化（一）正常体温（一）正常体温 1.体温的单位体温的单位 摄氏摄氏温度（温度（）和）和华氏华氏温度（温度（）=9/5+32 =（-32）5/9二、正常的体温及其生理性变化二、正常的体温及其生理性变化（一）正常体温（一）正常体温 2.成人正常体温平均值及波动范围成人正常体温平均值及波动范围部位部位平均值平均值 正常范围正常范围 口腔口腔37.0（98.6）36.337.2（97.399.0）腋下腋下36.5（97.7）36.037.0（96.898.6）直肠直肠37.5（99.5）36.537.7（97.799.9）二、正常的体温及其生理性变化二、正常的体温及其生理性变化（二）体温的生理性变化（二）体温的生理性变化 1.昼夜昼夜 2.年龄年龄 3.性别性别 4.环境环境 5.药物药物 6.其他其他 一般波动范围不超过一般波动范围不超过0.51.0三、异常体温的观察及护理三、异常体温的观察及护理 （一）体温过高（一）体温过高:又称发热又称发热 机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移，产热增加、散热减少，引起体温超出正常范定点上移，产热增加、散热减少，引起体温超出正常范围。围。根据致热原的性质和来源的不同，分为感染根据致热原的性质和来源的不同，分为感染性发热性发热 和非感染性发热两大类。和非感染性发热两大类。各种病原体感染各种病原体感染引起，如细菌、引起，如细菌、病毒、真菌等。病毒、真菌等。由病原体以外的各种由病原体以外的各种物质引起物质引起，包括吸，包括吸收热、变态反应性发收热、变态反应性发热、中枢性发热等。热、中枢性发热等。三、异常体温的观察及护理三、异常体温的观察及护理（一）体温过高（一）体温过高 1.发热的程度：以口腔温度为例发热的程度：以口腔温度为例低低热热 37.338.0 99.1100.4 中等热中等热38.139.0100.6102.2 高热高热39.141.0102.4105.8 超高热超高热41以上以上105.8以上以上（一）体温过高（一）体温过高发热过程发热过程2.发热的过程及表现发热的过程及表现（1）体温上升期）体温上升期特特 点：产热大于散热，体温升高点：产热大于散热，体温升高临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒上升形式：有骤升和渐升两种形式上升形式：有骤升和渐升两种形式（一）体温过高（一）体温过高发热过程发热过程（2）高热持续期）高热持续期特特 点：产热和散热趋于平衡点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态体温持续在较高状态临床表现：皮肤灼热、颜面潮红临床表现：皮肤灼热、颜面潮红 口唇干燥口唇干燥、头痛、头晕、头痛、头晕 呼吸、脉搏加快呼吸、脉搏加快持续时间：因病情和治疗效果而异持续时间：因病情和治疗效果而异 （一）体温过高（一）体温过高发热过程发热过程（3）退热期）退热期特特 点：散热大于产热，点：散热大于产热，直至体温恢复正常直至体温恢复正常临床表现：大量出汗，临床表现：大量出汗，皮肤温度降低皮肤温度降低退热方式：骤降和渐降退热方式：骤降和渐降 3.常见热型常见热型（1）稽留热：）稽留热：体温维持在体温维持在39以以上，持续数天或数周，上，持续数天或数周，24小时内波动范围不超小时内波动范围不超过过1。多见于肺炎球菌。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。肺炎、伤寒等。（一）体温过高（一）体温过高常见热型常见热型（2）弛弛张热张热 体温在体温在3939以上，波以上，波动动幅度大，幅度大，2424小小时时内温差内温差可达可达11以上，体温最低以上，体温最低时时仍高于正常水平。多仍高于正常水平。多见见于于败败血症、血症、风风湿湿热热、严严重重化化脓脓性疾病等。性疾病等。（一）体温过高（一）体温过高常见热型常见热型（3）间歇热）间歇热 体温体温骤骤然升至然升至3939以上，以上，持持续续数小数小时时或更或更长长，然后，然后下降至正常或正常以下，下降至正常或正常以下，经过经过一个一个间间歇，体温再次歇，体温再次升高，并反复升高，并反复发发作，即高作，即高热热期和无期和无热热期交替出期交替出现现。多多见见于于疟疟疾等。疾等。（一）体温过高（一）体温过高常见热型常见热型（4）不规则热）不规则热 发热发热无一定无一定规规律，律，持持续时间续时间不等。多不等。多见见于于流行性感冒，癌性流行性感冒，癌性发热发热等。等。（一）体温过高（一）体温过高常见热型常见热型4.发热病人的护理发热病人的护理（一）体温过高（一）体温过高（1）病情观察测）病情观察测T:q4h，正常，正常3d后后12次次/d（2）降温）降温 物理降温、药物降温物理降温、药物降温（3）饮食调养）饮食调养 补充营养物质和水分补充营养物质和水分（4）保证休息）保证休息（5）促进舒适、预防并发症）促进舒适、预防并发症 口腔护理、皮肤护理、口腔护理、皮肤护理、安全护理安全护理（6）健康教育）健康教育三、异常体温的观察及护理三、异常体温的观察及护理1.1.常见原因常见原因（1 1）散热过多）散热过多（2 2）产热减少）产热减少（3 3）体温调节中枢发育）体温调节中枢发育不良或受损不良或受损2.2.临床表现临床表现 皮肤苍白、皮温下降、呼吸皮肤苍白、皮温下降、呼吸减慢、心律不齐、脉搏细弱、减慢、心律不齐、脉搏细弱、血压下降、感觉和反应迟钝，血压下降、感觉和反应迟钝，严重者可出现昏迷。严重者可出现昏迷。（二）体温过低（二）体温过低3.体温过低病人的护理体温过低病人的护理（二）体温过低（二）体温过低（1 1）密切观察生命体征）密切观察生命体征（2 2）提高环境温度：维持室温）提高环境温度：维持室温22222424（3 3）给予保暖措施：加盖衣被、给予热饮，）给予保暖措施：加盖衣被、给予热饮，防止烫伤等防止烫伤等（4 4）加强病因治疗：去除病因）加强病因治疗：去除病因（5 5）做好健康宣教）做好健康宣教四、体温的测量四、体温的测量（一）体温计的种类和构造（一）体温计的种类和构造 1.玻璃汞柱式体温计玻璃汞柱式体温计 2.电子体温计电子体温计 3.红外线测温仪红外线测温仪 4.可弃式化学体温计可弃式化学体温计（一）体温计的种类和构造（一）体温计的种类和构造1.玻璃汞柱式体温计玻璃汞柱式体温计2.电子体温计电子体温计（一）体温计的种类和构造（一）体温计的种类和构造3.红外线测温仪红外线测温仪4.可弃式化学体温计可弃式化学体温计（二）体温计的消毒与检查（二）体温计的消毒与检查1.体温计的消毒体温计的消毒（玻璃汞柱式体温（玻璃汞柱式体温计计）：）：常用的消毒液有常用的消毒液有75%乙醇、乙醇、1%过过氧乙酸、氧乙酸、0.5%碘伏等碘伏等 （二）体温计的消毒与检查（二）体温计的消毒与检查 2.体温计的检查体温计的检查 将全部体温将全部体温计计的水的水银银柱柱 甩至甩至3535以下，于同一以下，于同一时间时间 放入已放入已测测好的好的4040水中，水中，3 3 分分钟钟后后取出取出检视检视，凡，凡误误差在差在 0.2 0.2以上、玻璃棒有裂以上、玻璃棒有裂缝缝、水水银银自行下降等，自行下降等，则则不能再不能再 使用。使用。目的目的操作程序操作程序注意事项注意事项体温的测量体温的测量四、体温的测量四、体温的测量四、体温的测量四、体温的测量监测体温监测体温分析热型分析热型协协助助诊诊断断、预预防和治疗疾病防和治疗疾病目的目的评估评估年年龄龄、病情、意、病情、意识识、治、治疗疗等情况。等情况。30min内内有有无无影影响响测测量量体体温温准准确确性性的因素存在。的因素存在。心理状心理状态态、合作程度。、合作程度。四、体温的测量四、体温的测量计划计划病人护士用物环境了解测量目的、方法、注意事项及配合要点；了解测量目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定体位舒适，情绪稳定着装整洁，洗手，戴口罩着装整洁，洗手，戴口罩治疗盘内备容器治疗盘内备容器2个，消毒液、纱布、秒表、记录本、个，消毒液、纱布、秒表、记录本、笔、弯盘。测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸笔、弯盘。测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸整洁、安静、安全整洁、安静、安全四、体温的测量四、体温的测量实施实施（一）口腔测量法（一）口腔测量法测量部位：汞端斜放于舌下热窝处测量部位：汞端斜放于舌下热窝处嘱病人口唇紧闭，用鼻呼吸嘱病人口唇紧闭，用鼻呼吸 勿用牙咬勿讲话勿用牙咬勿讲话测量时间：测量时间：3min四、体温的测量四、体温的测量实施实施（二）腋下测量法（二）腋下测量法擦干腋下汗液擦干腋下汗液屈臂过胸加紧体温计屈臂过胸加紧体温计测量测量10min四、体温的测量四、体温的测量实施实施（三）直肠测温法（三）直肠测温法测量体位：侧卧、俯卧、测量体位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧屈膝仰卧 润滑肛表润滑肛表插入深度：插入深度：34cm测量时间：测量时间：3min四、体温的测量四、体温的测量注意事项注意事项1.口腔、腋下、直肠测温的禁忌；口腔、腋下、直肠测温的禁忌；2.避免影响体温测量的各种因素；避免影响体温测量的各种因素；3.测口温时病人不慎咬碎体温计的处理；测口温时病人不慎咬碎体温计的处理；4.发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁监测；监测；5.集中测量多个病人的体温时，在测量前后均应集中测量多个病人的体温时，在测量前后均应仔细清点和检查体温计。仔细清点和检查体温计。课后小结课后小结1.影响体温的因素有哪些？2.如何根据病人发热过程进行有针对性的护理？3.常见的热型有哪些？第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理一、脉搏的产生一、脉搏的产生 在每个心动周期中，随着心脏的收缩与在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。管壁发生周期性搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。二、正常脉搏及其生理性变化二、正常脉搏及其生理性变化 （一）脉率：（一）脉率：每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在 安静状态下脉率为安静状态下脉率为60次分次分100次分次分。正常情况。正常情况 下，脉率和心率是一致的。下，脉率和心率是一致的。脉率的生理性波动受多种因素影响脉率的生理性波动受多种因素影响:1.年龄年龄 2.性别性别 3.体型体型 4.活动、情绪活动、情绪 5.药物、食物影响药物、食物影响 二、正常脉搏及其生理性变化二、正常脉搏及其生理性变化 （二）脉律：（二）脉律：脉搏的节律性。脉搏的节律性。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等。等。（三）脉搏的强弱（三）脉搏的强弱 触诊时对血流冲击血管壁所产生力量强触诊时对血流冲击血管壁所产生力量强度的主观感觉。正常情况下脉搏强弱相同。度的主观感觉。正常情况下脉搏强弱相同。（四）动脉壁的情况（四）动脉壁的情况 触诊时主观感觉到的动脉壁情况。正常触诊时主观感觉到的动脉壁情况。正常动脉管壁柔软、光滑、有弹性。动脉管壁柔软、光滑、有弹性。（一）常见的异常脉搏（一）常见的异常脉搏1 1脉率异常脉率异常三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理（1）心动过速）心动过速 (tachycardia)：成人在安静状态下脉成人在安静状态下脉率超过率超过100次次/分。分。常见于发热、甲状腺常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血功能亢进、心力衰竭、血容量不足、疼痛等病人。容量不足、疼痛等病人。一般体温每升高一般体温每升高1，成人，成人脉率增加约脉率增加约10次分，儿次分，儿童增加约童增加约15次分。次分。（一）常见的异常脉搏（一）常见的异常脉搏1脉率异常脉率异常三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理（2）心心动过缓动过缓(bradycardia）：成人在安静状成人在安静状态态下脉下脉率低于率低于6060次次/分，称分，称为为心心动动过缓过缓或或缓缓脉。常脉。常见见于于颅颅内内压压增高、房室增高、房室传导传导阻滞、阻滞、甲状腺功能减退等病人。甲状腺功能减退等病人。三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理2节律异常节律异常（1）间间歇歇脉脉：指指在在一一系系列列正正常常均均匀匀的的脉脉搏搏中中，出出现现一一次次提提前前而而较较弱弱的的脉脉搏搏，其其后后有有一一较较正正常常延延长长的的间间歇歇（代代偿偿间间歇歇），称称间间歇脉。歇脉。每每隔隔一一个个正正常常脉脉搏搏后后出出现现一一次次期期前前收收缩缩，称称为为二二联联律律；每每隔隔两两个个正正常常脉脉搏搏后后出出现现一次期前收一次期前收缩缩，称，称为为三三联联律。律。三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理（2）脉脉搏搏短短绌绌：指指在在单单位位时时间间内内脉脉率率少少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。触触诊诊时时可可感感知知脉脉搏搏细细数数，极极不不规规则则；听听诊诊时时心心率率快快慢慢不不一一，心心律律完完全全不规则，心音强弱不等。不规则，心音强弱不等。三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理3强弱异常强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度高，脉压较大时，则脉搏变得强大有力，称为洪脉。盈度高，脉压较大时，则脉搏变得强大有力，称为洪脉。（2）细脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充）细脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低，脉压较小时，脉搏细弱无力，触之如细丝，称盈度降低，脉压较小时，脉搏细弱无力，触之如细丝，称细脉，也可称丝脉细脉，也可称丝脉(thready pulse)。常见于高热、甲状腺功常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人不全等病人常见于大出血、主动脉常见于大出血、主动脉瓣狭窄、休克、全身衰瓣狭窄、休克、全身衰竭的病人，是一种危险竭的病人，是一种危险的脉象的脉象三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理3强弱异常强弱异常（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。（4）水冲脉：指脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，急促）水冲脉：指脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，急促而有力。而有力。（5）奇脉：指在平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为）奇脉：指在平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。奇脉。三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理4动脉壁异常动脉壁异常 正常脉搏用手指按压时，远端动正常脉搏用手指按压时，远端动脉管不能触及，若仍能触及，则提示动脉硬化。脉管不能触及，若仍能触及，则提示动脉硬化。早期硬化时可触及动脉壁弹性消失，呈条索状；早期硬化时可触及动脉壁弹性消失，呈条索状；晚期时动脉迂曲呈结节状。晚期时动脉迂曲呈结节状。三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理（二）异常脉搏的护理（二）异常脉搏的护理1加强观察加强观察 观察病人的脉搏情况及其他的生命体征值，观察病人的脉搏情况及其他的生命体征值，指导病人按时服药，并观察疗效和不良反应。指导病人按时服药，并观察疗效和不良反应。2充分休息充分休息 嘱病人增加卧床休息的时间，减少心肌的耗嘱病人增加卧床休息的时间，减少心肌的耗氧量。氧量。3给予氧气给予氧气 根据病情，可适当给予氧气吸入。根据病情，可适当给予氧气吸入。4急救准备急救准备 危重病人需备好急救设备及药品。危重病人需备好急救设备及药品。5健康教育健康教育 指导病人要保持情绪稳定，戒烟限酒；教会指导病人要保持情绪稳定，戒烟限酒；教会病人及家属自我监测脉搏的方法，掌握简单的自救技巧等。病人及家属自我监测脉搏的方法，掌握简单的自救技巧等。目的目的操作程序操作程序注意事项注意事项脉搏的测量脉搏的测量四、脉搏的测量四、脉搏的测量四、脉搏的测量四、脉搏的测量 脉搏测量的部位脉搏测量的部位 凡是靠近骨骼的表浅凡是靠近骨骼的表浅大大动动脉均可作脉均可作为测为测量脉搏量脉搏的部位，的部位，临临床上最常床上最常选择选择的的诊诊脉部位是脉部位是桡动桡动脉脉。四、脉搏的测量四、脉搏的测量 目目 的的评评 估估患患者者年年龄龄、病病情情、治治疗疗等等情情况况，有有无无偏偏瘫瘫及及功功能障碍。能障碍。患患者者在在30分分钟钟内内有有无无影影响响脉脉搏搏测测量量准准确确性性的的因因素存在。素存在。患患者者的的心心理理状状态态、合合作作程度。程度。1.1.判断脉搏有无异常判断脉搏有无异常2.2.观观察脉搏察脉搏变变化化3.3.协协助助诊诊断断四、脉搏的测量四、脉搏的测量计划计划护士准备护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩用物准备用物准备 治疗盘内备秒表，记录本、笔，必要时备听诊器环境准备环境准备 整洁、安静、安全病人准备病人准备 了解脉搏测量的目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定四、脉搏的测量四、脉搏的测量实施实施核对解释核对解释安放手臂安放手臂测量脉搏测量脉搏准确记录准确记录整理单位整理单位绘制曲线绘制曲线取卧位或坐位，手腕伸展、放取卧位或坐位，手腕伸展、放松，手掌向下松，手掌向下 护士以示指、中指、无名指指腹按压桡动脉处一般情况下测量30秒，测得数值乘以2；危重病人或脉搏异常者应测1分钟由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”口令，计时1分钟 四、脉搏的测量四、脉搏的测量实施实施核对解释核对解释安放手臂安放手臂测量脉搏测量脉搏正确记录正确记录整理单位整理单位绘制曲线绘制曲线四、脉搏的测量四、脉搏的测量实施实施核对解释核对解释安放手臂安放手臂测量脉搏测量脉搏正确记录正确记录整理单位整理单位绘制曲线绘制曲线次/分绌脉：心率/脉率/分 四、脉搏的测量四、脉搏的测量注意事项注意事项1.若若测测量量前前病病人人有有剧剧烈烈活活动动，紧紧张张、恐恐惧惧、哭哭闹闹等等情情况况，待待安静休息安静休息30分分钟钟后再后再测测。2.为为偏偏瘫瘫病人病人测测量脉搏，量脉搏，应选择应选择健健侧侧肢体肢体测测量。量。3.不不可可用用拇拇指指诊诊脉脉，因因拇拇指指小小动动脉脉搏搏动动明明显显，易易与与病病人人动动脉脉搏搏动动相混淆。相混淆。4.当当脉搏脉搏细细弱无法弱无法测测量清楚量清楚时时，可用听，可用听诊诊器听心率器听心率1 1分分钟钟。课后小结课后小结1.如何观察脉搏？如何观察脉搏？2.异常脉搏有哪些？异常脉搏有哪些？第三节第三节 呼吸的呼吸的观观察与察与护护理理相关知识：呼吸的定义相关知识：呼吸的定义机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration，R）。）。一、正常呼吸及其生理性变化一、正常呼吸及其生理性变化（一）呼吸过程（一）呼吸过程1.外呼吸：外呼吸：即肺呼吸，是指外界环即肺呼吸，是指外界环境与血液之间在肺部进行的境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。换气两个过程。2.气体运输：气体运输：通过血液循环将氧由通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至二氧化碳由组织细胞运送至肺。肺。3.内呼吸：内呼吸：组织换气。指血液与组组织换气。指血液与组织、细胞之间的气体交换。织、细胞之间的气体交换。一、正常呼吸及其生理性变化一、正常呼吸及其生理性变化（二）呼吸的调节（二）呼吸的调节1.1.呼吸中枢：呼吸中枢：在中枢神经系统内，产生和调节呼吸运动的在中枢神经系统内，产生和调节呼吸运动的神经细胞群神经细胞群 2.2.呼吸的化学性调节：呼吸的化学性调节：动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）、二氧化）、二氧化碳分压碳分压(PaCO2)和氢离子浓度和氢离子浓度H+对呼吸运动产生的影响对呼吸运动产生的影响 3.3.呼吸的反射性调节呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射肺牵张反射（2）呼吸机本体感受性反射呼吸机本体感受性反射（3）防御性呼吸反射防御性呼吸反射一、正常呼吸及其生理性变化一、正常呼吸及其生理性变化（三）（三）正常呼吸及生理性变化正常呼吸及生理性变化1.正常呼吸：正常呼吸：正常成人在安静状态下呼吸约为正常成人在安静状态下呼吸约为1620次次分，节律规则，频率与深度均匀平稳。呼吸与脉搏的比例分，节律规则，频率与深度均匀平稳。呼吸与脉搏的比例为为1:4。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。一、正常呼吸及其生理性变化一、正常呼吸及其生理性变化（三）（三）正常呼吸及生理性变化正常呼吸及生理性变化2.生理性变化生理性变化（1）年龄：年龄越小，呼吸频率越快。）年龄：年龄越小，呼吸频率越快。（2）性别：同年龄的女性呼吸频率略快于男性。）性别：同年龄的女性呼吸频率略快于男性。（3）活动：剧烈活动可使呼吸运动加快加深；休息、睡）活动：剧烈活动可使呼吸运动加快加深；休息、睡 眠时呼吸运动减慢。眠时呼吸运动减慢。（4）情绪：强烈的情绪波动，如恐惧、愤怒、悲伤等情）情绪：强烈的情绪波动，如恐惧、愤怒、悲伤等情 绪可引起呼吸改变。绪可引起呼吸改变。（5）其他：如高温环境、海拔增高可使呼吸加快加深，）其他：如高温环境、海拔增高可使呼吸加快加深，剧烈疼痛也会引起呼吸改变。剧烈疼痛也会引起呼吸改变。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察1.1.频率异常：频率异常：（1）呼吸过速（）呼吸过速（tachypnea）：成人安静状态下呼吸频率）：成人安静状态下呼吸频率超过超过24次次/分，也称气促。见于发热、疼痛、甲状腺功分，也称气促。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。能亢进等。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察1.1.频率异常：频率异常：（2）呼吸过缓（）呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率低于）：呼吸频率低于12次次/分，称分，称为呼吸过缓。见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量为呼吸过缓。见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。等。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察2.节律异常节律异常（1）潮式呼吸：陈施呼吸（）潮式呼吸：陈施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）其特）其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（慢，经过一段时间的呼吸暂停（5s20s）后，又开始重复）后，又开始重复如上变化的周期性呼吸，其形态就如潮水起伏。周期可达如上变化的周期性呼吸，其形态就如潮水起伏。周期可达30s至至2min。多见于中枢神经系统疾多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎及巴比妥类炎、脑膜炎及巴比妥类药物中毒。药物中毒。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察2.节律异常节律异常（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸（）间断呼吸：又称毕奥呼吸（Biot s respiration）。其特点）。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。产生机制同潮式呼吸替出现。产生机制同潮式呼吸 。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察2.节律异常节律异常（3）叹气样呼吸：其特点是在一段浅快的呼吸节律中插入）叹气样呼吸：其特点是在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹息声。偶尔一次叹息属于正一次深大的呼吸，并伴有叹息声。偶尔一次叹息属于正常情况，可扩张小肺泡，多见于精神紧张、神经衰弱的常情况，可扩张小肺泡，多见于精神紧张、神经衰弱的病人，若反复发作则是临终前的表现。病人，若反复发作则是临终前的表现。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察3.深度异常深度异常（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸（）深度呼吸：又称库斯莫呼吸（Kussmauls respiration），），表现为呼吸深大而规则。多见于糖尿病、尿毒症等引起的表现为呼吸深大而规则。多见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。代谢性酸中毒的病人。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察3.深度异常深度异常（2）浅快呼吸：表现为呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。）浅快呼吸：表现为呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹和某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、多见于呼吸肌麻痹和某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等，也可见于濒死的病人。肋骨骨折等，也可见于濒死的病人。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察4.声音异常声音异常（1）蝉鸣样呼吸（）蝉鸣样呼吸（strident respiration）：由于细支气管、小支）：由于细支气管、小支气管阻塞，使空气吸入发生困难，导致吸气时发出一种高音气管阻塞，使空气吸入发生困难，导致吸气时发出一种高音调的似蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿、喉头异物等。调的似蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿、喉头异物等。（2）鼾声呼吸）鼾声呼吸(stertorous respiration)：由于气管或支气管内有：由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄，引起呼气时发出粗大的鼾声。多见于昏较多的分泌物积蓄，引起呼气时发出粗大的鼾声。多见于昏迷病人。迷病人。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察5.形态异常形态异常（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。当胸部或肺部发生病变时，如肺炎、胸膜炎、胸壁外主。当胸部或肺部发生病变时，如肺炎、胸膜炎、胸壁外伤等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增伤等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。强。（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。当腹腔内压力增高，如腹膜炎、大量腹水、肝呼吸为主。当腹腔内压力增高，如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，会造脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，会造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难呼吸困难（dyspnea）:呼吸频率、节律、深呼吸频率、节律、深浅度均出现异常，病人主观上感浅度均出现异常，病人主观上感觉空觉空 气不足、胸闷，客观上表现气不足、胸闷，客观上表现为为 呼吸费力，烦躁不安，可出呼吸费力，烦躁不安，可出现现 紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸。紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸。临床上可分为吸气性、临床上可分为吸气性、呼吸性、混合性呼吸困难。呼吸性、混合性呼吸困难。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 吸气费力，吸气时间吸气费力，吸气时间延长，有显著的三凹症（延长，有显著的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管内异物、常见于气管内异物、喉头水肿等。喉头水肿等。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 呼气费力，呼气时间呼气费力，呼气时间延长。主要原因是下呼吸延长。主要原因是下呼吸道部分梗阻，气流呼出不道部分梗阻，气流呼出不畅所致。畅所致。常见于支气管哮喘、阻常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。塞性肺气肿。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难吸气、呼气均感费力，呼吸表吸气、呼气均感费力，呼吸表浅、呼吸频率增加。主要原因浅、呼吸频率增加。主要原因是广泛性的肺部病变使呼吸面是广泛性的肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。积减少，影响换气功能所致。二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理（二）异常呼吸的护理（二）异常呼吸的护理1加强观察加强观察 观察病人的呼吸状况、伴随症状和体征。观察病人的呼吸状况、伴随症状和体征。2环境舒适环境舒适 调节病室内温度和湿度。调节病室内温度和湿度。3充分休息充分休息 病情严重者卧床休息，以减少耗氧量，根病情严重者卧床休息，以减少耗氧量，根 据病情取半坐卧位或端坐卧据病情取半坐卧位或端坐卧位。位。4气道通畅气道通畅 及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅 根据病情给予氧气吸入。根据病情给予氧气吸入。5心理护理心理护理 消除病人的紧张情绪，主动配合治疗及护理。消除病人的紧张情绪，主动配合治疗及护理。6健康教育健康教育 指导病人戒烟限酒，教会病人正确呼吸及有指导病人戒烟限酒，教会病人正确呼吸及有 效咳嗽的方法。效咳嗽的方法。目的目的操作程序操作程序注意事项注意事项呼吸的测量呼吸的测量三、呼吸的测量三、呼吸的测量三、呼吸的测量三、呼吸的测量 目目 的的评评 估估病人年龄、病情、治病人年龄、病情、治 疗等情况。疗等情况。病人在病人在30min内有无影内有无影响测量呼吸准确性的因响测量呼吸准确性的因素存在。素存在。1.1.判断判断呼吸有无异常呼吸有无异常2.2.观观察呼吸察呼吸变变化化3.3.协协助助诊诊断断三、呼吸的测量三、呼吸的测量计划计划护士准备护士准备 着装整着装整洁洁，洗手，戴口罩，洗手，戴口罩病人准备病人准备 了解呼吸了解呼吸测测量的目的、方法及注意事量的目的、方法及注意事项项；体位舒适，；体位舒适，情情绪稳绪稳定，保持自然呼吸状定，保持自然呼吸状态态用物准备用物准备 治治疗盘疗盘内内备备秒表，秒表，记录记录本、笔，必要本、笔，必要时备时备棉花棉花环境准备环境准备 整洁、安静、安全整洁、安静、安全三、呼吸的测量三、呼吸的测量实施实施核核对对解解释释 测测量呼吸量呼吸 准确准确记录记录 整理整理单单位位 洗手洗手转记转记 护士测脉搏后手仍然保持护士测脉搏后手仍然保持诊脉姿势诊脉姿势观察胸部或腹部起伏（一观察胸部或腹部起伏（一起一伏为一次）起一伏为一次）一般情况测量一般情况测量30秒，测得秒，测得数值乘以数值乘以2；婴儿或异常呼；婴儿或异常呼吸者应测吸者应测1分钟分钟 三、呼吸的测量三、呼吸的测量注意事项注意事项1.若若测测量量前前病病人人有有剧剧烈烈活活动动，情情绪绪波波动动、哭哭闹闹等等情情况，待安静休息况，待安静休息30min后再后再测测。2.由由于于呼呼吸吸受受意意识识控控制制，故故测测量量时时要要分分散散病病人人注注意意力，使其呼吸状力，使其呼吸状态态自然，以保自然，以保证测证测量的准确性。量的准确性。3.危危重重病病人人呼呼吸吸微微弱弱，可可将将少少许许棉棉花花放放于于患患者者鼻鼻孔孔前，前，观观察棉花察棉花纤维纤维被吹被吹动动的次数，的次数，计计数数1min。课后小结课后小结1.异常呼吸有哪些？如何观察？2.如何护理呼吸异常的病人？3.潮式呼吸的发生机制？如何改善病人的潮式呼吸？第四节第四节 血血压压的的观观察与察与护护理理 一、正常血压及其生理性变化一、正常血压及其生理性变化 二、异常血压的观察及护理二、异常血压的观察及护理 三、血压的测量三、血压的测量第四节第四节 血压的观察与护理血压的观察与护理一、正常血压及其生理性变化一、正常血压及其生理性变化（一）血压的形成（一）血压的形成收缩压：收缩压：心脏收缩时，动心脏收缩时，动脉血压所达到的最脉血压所达到的最高数值。高数值。舒张压：舒张压：心脏舒张时，动心脏舒张时，动脉血压下降到的最脉血压下降到的最低数值。低数值。一、正常血压及其生理性变化一、正常血压及其生理性变化（二）影响血压的因素（二）影响血压的因素1.1.每搏输出量每搏输出量2.2.心率心率3.3.外周阻力外周阻力4.4.主动脉和大动脉管壁的弹性主动脉和大动脉管壁的弹性5.5.循环血量和血管容积循环血量和血管容积一、正常血压及其生理性变化一、正常血压及其生理性变化（三）正常血压及其生理性变化（三）正常血压及其生理性变化1.1