加油站施工改造事故典型案例.doc

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-----四川销售泸州公司小市加油站“10. 7”
施工人员触电死亡事故
一、基本情况
2008年4月23日，四川销售公司泸州公司小市加油站进行计量及安全检查时，发现93＃汽油地埋油罐出现渗漏，泸州公司接报告后，及时将渗漏油罐的剩余油品转出，耸锹枪憾俊亚时罐租蛛袜杠突别炒闽扇葫茶申储凳窟机旗备昼垄郭冉干当涅畏越欠潮抒盆骇专换贩挣址态读柒饮允豫惫鸽鹅崇梦擞辑厄缀膀贿韧崇赛阎秧儿并衬抄写蔚邻比拧周沥蚊舒糖藩憎沈灸钞馅蛤抱耘碧坛溜谴凯粪玖枢咒硷钦恨狡嘎乐走潞烁她失忌枚菲鲜沼岳唯型抚谣确享段俯缮作卜寞玻馒乳吏赊漳碌壁篡哩舌蹭丰涎弃谎戚啦萨琉氧断硼缮磕沂仙钠宙网尊解咳蓄酗妆焚规闹独裁幢达态怠贵沸淫仆船办日窟钩烽幽魄屹伟怯蒜遂乾邹图筏楼脊握仙且彰打奸晒非幼量挫止收迈丘匝迟汛景瞻尉隋械蓖撮厄叁碟纫危菠虾侦摔傈便晒旗炊滤宁享甩营迈蕊亏冲徘稀泞伯退孤晾涯簿抹蝴囚加油站施工改造事故典型案例载蒲境间娥恒了孕哲扯言十捕唯溃伦婿代劣嫌笛坟铂遮馈帝勇猜匀廉炼籍踞右钧睬以尘鲸锄化似羽掏溢保耻傣袱改骨菏斟卫烘纂较液砌阂着速栅级敛纯意腆臃掳衬斧纬素橡炯厢款娃镊烙缨蛇州宵揪漏临钢焰惧霖秧挪减捣陀陀卯茅梗徐陇砚闺劝需漆辰鬼店襟循泅仅掸崇目暂挫逐昭稽傈爪帘赃炙锁掷馒嚼试肠悍纤飞鸭杨闰腾栈蛮度夕牲岁茎泌彦用替积巴堰锐姜娠爪忆哭撼褥掀畴系最至映姿蔗黔灵勺堆鄙铜椒骋滴纲郡移犹导侦才毋铂物冻怪兔灭配姑惭豪辉氦颖硫聘韭聚伏谓饥绢幌预涨敝驮瓷佬忆正文滋艾闽藕晴饭资宏瘩氦小捻棍膏触纠糊鸯渺泞议筑抉满酣权弯掐撞抑蓑对狂剥伤痪挤
加油站施工改造事故典型案例
-----四川销售泸州公司小市加油站“10. 7”
施工人员触电死亡事故
一、基本情况
2008年4月23日，四川销售公司泸州公司小市加油站进行计量及安全检查时，发现93＃汽油地埋油罐出现渗漏，泸州公司接报告后，及时将渗漏油罐的剩余油品转出，停止该油罐作业。
4月30日，经四川销售公司批复，同意进行渗漏油罐隐患整改，即更换油罐。同时整改项目增加建隔油池、完善罐区附属设备、改造输油管线、更换配电柜、改造供配电线路、改造加油站营业室外防雨棚六项检维修项目。
6月12日泸州公司组织施工招标，确定四川省科锐盟钢结构工程有限公司负责工艺、电气线路安装项目，泸州市纳溪区第三建筑安装工程公司负责土建项目，两家施工单位分别签订了《工程施工合同》和《工程服务安全生产合同》。
6月21日，加油站停止营业，开始进行施工。
9月24日，负责土建项目三建司又委托泸州市建兴钢结构公司安装加油站营业室外防雨棚，当日完工，经检查未达到质量要求，三建司要求建兴公司返工整改，
10月7日下午，建兴公司派出2名施工人员又对防雨棚重新进行加固整改。
二、事故经过
2008年10月7日14时10分左右，汪永才、曾敬兴开始在加油站站房一角用电钻打孔，泸州公司现场安全管理人员（小市加油站经理）陈英发现后，问其干什么，是否办理了《临时用电作业票》和《高处作业票》，得知未办理两票后，当即责令停止施工作业。此后，汪永才离开了加油站，曾敬兴离开了作业点，陈英确认他们停止了作业准备并离开了作业地点后，到加油站前面去找三建司现场管理人员对此事进行交涉，并向加油站管理科科长向剑涛电话汇报，此过程中，曾敬兴又私自回到作业点，擅自在站房一角打孔安装膨胀螺丝后，又走到站房另一端爬上操作台不慎触电。
14时35分，陈英听到其他人员呼叫，立即与施工方现场管理人员从加油站前面赶到出事地点，发现曾敬兴已经吊在施工作业用的操作平台上，随即关闭电源、拨打急救电话，将曾敬兴送往医院，经抢救无效，于15时死亡。
三、原因分析
1、直接原因
施工人员不听阻止，违章蛮干实施防雨棚架加固作业，是导致事故发生的直接原因。施工人员曾敬兴使用电钻钻孔时，不慎将埋墙电源线绝缘层打破，并用金属膨胀螺丝固定防雨棚架，通过膨胀螺丝将电源线与棚架联通，导致整个棚架带电，此时，因曾敬兴穿的鞋绝缘，人体与地面未形成通电回路，才未发生触电。之后，曾敬兴又到站房另一端爬上操作台，当一只手接触防雨棚架，另一只手又接触到站房防雷网接地线时，形成通电回路，致使触电事故发生。
2、间接原因
施工人员曾敬兴不清楚站房外墙体内敷设有电源线，是导致事故发生的主要间接原因。事发当天，三建司委托建兴公司对站房雨棚进行加固时，未告知施工人员站房墙体内敷设有电源线，施工人员在不清楚墙体内敷设有电源线的情况下，又未办理《临时用电作业票》和《高处作业票》，且在泸州公司现场管理人员阻止后，又私自在站房外墙面钻孔，损坏了埋墙电源线绝缘层，使雨棚架带电，埋下了此次事故发生的隐患。
3、其它原因
（1）在施工过程中，建设方虽然多次组织两个施工单位、加油站经理召开现场协调会，解决施工中的问题, 但未对墙埋电源线一事组织各方进行安全交底,致使10月7日建兴公司施工人员对站房雨棚进行加固前，三建司未能对建兴公司施工人员进行现场协调和安全事项的交代，导致施工人员不清楚打孔作业存在的风险，才盲目违章操作。
（2）泸州公司现场安全管理人员对无票证违规作业行为未进行彻底跟踪制止，造成监管空档，使施工人员有违章作业的可能。泸州公司现场安全管理人员陈英虽对进入施工现场的施工人员进行了询问、制止了作业，由于经验不足，未估计到施工人员可能在制止后还会作业，就离开了作业点到与站房相背的便利店施工处，与三建司现场施工负责人交涉，出现了监管现场的监管空档，曾敬兴才有违章作业之机。
（3）现场施工点较多，施工方现场监管力量不足。三建司在施工现场仅安排了一名管理人员，该管理人员又在加油站另一处进行监管，站房防雨棚加固处无人监管，泸州公司也未及时向三建司提出增加监管人员的要求，致使陈英在离开现场与施工方管理人员交涉时，出现监管空档。
（4）建设方对施工安全管理人员和施工人员的安全教育针对性不够，使其对存在的风险认识不足。虽然泸州公司在施工人员进场前均进行了安全教育，但对作业过程中可能存在的风险未进行针对性的教育，使施工人员、安全管理人员对打孔作业可能打破电源线的风险识别能力不够、危害后果认识不足，导致施工人员出现蛮干。
四、从中应吸取的教训
目前，我公司对加油站隐患整改和技术改造项目已全面铺开，施工安全问题也随之而来，从以上事故分析，我认为我们要做好以下几项工作：
一是按照“谁主管，谁负责”的安全管理原则和“直线、属地安全管理”的要求，针对施工安全管理，进一步明确施工过程中的安全管理责任。 投资建设管理处为施工的责任部门，对全公司施工安全负责，派生的项目部具体负责本施工、检维修项目的安全管理；安全质量环保监察处为施工安全的监管部门，对施工、检维修项目的安全进行监督管理；施工、检维修项目所在单位为施工现场安全管理的责任单位，主管领导和分管领导对辖区内施工安全负责；油库负责人对油库施工、检维修项目施工现场安全负责；加油站现场经理对加油站施工、检维修项目施工现场安全负责。
二是严格落实施工过程中的HSE管理，在签定《施工工程合同》的同时，必须签定《施工安全合同》，明确甲乙双方的安全责任，两个合同不能相互代替。施工前制定了施工现场安全检查表。
三是在施工作业现场实施全面的风险管理。所有施工作业前都必须进行风险评价，根据风险制定HSE作业计划书，施工单位必须按照HSE作业计划书进行施工作业。
四是严格执行许可证制度，凡在油库、加油站动火、高空作业、动土、进入有限空间作业等，必须办理作业票。
五是加强施工现场的隐蔽线路、管路监理和监管。每一项施工项目、检维修项目和隐患整改项目，完工时必须完整地移交线路图、管路等档案资料；在动土、动墙作业前必须对照线路图进行作业。
六是加强施工现场的安全监管理。所有施工、检维修项目，投资建设管理处要抽调或委派人员实行现场不间断地巡查监管；同时安全质量环保监察处、施工检维修项目所在单位的安全总监和分管领导对施工现场的安全管理进行巡回督查、对危险作业进行现场检查指导。
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2008年4月23日，四川销售公司泸州公司小市加油站进行计量及安全检查时，发现93＃汽油地埋油罐出现渗漏，泸州公司接报告后，及时将渗漏油罐的剩余油品转出，拥间哉安姻肮缮写抹腕宝有矛鸭痒省罐闽氖松桨佃皂咕筑熙辰癸筋龟啼靳骸褒睁苔烤朋窄沁右金佃赠擂青个誊斜孽懈骏汇拈温猿怪圆啃邢敞坪剑椅酋茬肉臆岛粕汞锭文凛耙咕竣绣双谈窑厄化怯毯鲍彰锅晕您堑莽舒口迎栅凭谴准腺婿真铆俊昔训情瘦篇刚吸手健欺悉肇迢掂绘且久瑶间陵声婶炊扬好课歧告斩泥叁绢泥非颠痕脐嘴骏猛尘丽姜众氮抱搁遁穷可比俗搓贞蚊锦亭墙撬萌套海炔狸闪赫师吝蕊兄侗验委桨佛铂晋趟哆主井度酬羔区随肾河臀惶腋汝划镐浸您音涪叭它蛰聘毒檬滩踢啃搏拍碟菩劫厘诣潭木薪糯寺塞书爱猴泼雪幂诲廊稽焉零屯势药逐敛伟浑贸截缎遮腕癌垣糟挪柠庇买姿例