喉上神经外支监测在甲状腺手术治疗中的应用价值.pdf
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1、中国现代医学杂志China Journal of Modern MedicineVol.33 No.17Sept.2023第 33 卷 第 17 期2023 年 9 月喉上神经外支监测在甲状腺手术治疗中的应用价值陈伟春,江将,闵耒,艾青,陈德彪,黄志恒(香港大学深圳医院 甲状腺外科,广东 深圳 518053)摘要:甲状腺手术中喉上神经外支损伤导致患者术后发声改变的情况并不少见,但相较喉返神经,喉上神经外支的术中识别和保护并没有引起足够的重视。喉上神经外支纤细且解剖变异多样,导致术中肉眼识别喉上神经外支十分困难。术中神经监测技术被认为能够高效、可靠且安全地识别神经,已被逐渐应用于甲状腺手术对喉上
2、神经外支的术中监测,有效降低了术后喉上神经外支的损伤率及患者发声改变的风险。关键词:甲状腺;喉上神经外支;监测;术中中图分类号:R653文献标识码:AValue of monitoring the external branch of superior laryngeal nerve in thyroid surgeryChen Wei-chun,Jiang Jiang,Min Lei,Ai Qin,Chen De-biao,Huang Zhi-heng(Department of Thyroid surgery,University of Hong Kong-Shenzhen Hospita
3、l,Shenzhen,Guangdong 518053,China)Abstract:It is not uncommon for patients with postoperative pronunciation changes caused by the injury of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroid surgery,but compared with the recurrent laryngeal nerve,the intraoperative identification and
4、 protection of the external branch of the superior laryngeal nerve has not attracted enough attention.The external branch of the superior laryngeal nerve is slender and anatomically varied,which makes it difficult to identify the external branch of the superior laryngeal nerve with vision during ope
5、ration.Intraoperative neuromonitoring technology is considered to be efficient,reliable and safe to identify nerves,and has been gradually applied to the intraoperative monitoring of the external branches of the superior laryngeal nerve during thyroid surgery,effectively reducing the injury rate of
6、the external branches of the superior laryngeal nerve and the risk of patients pronunciation changes.Keywords:thyroid;external branch of superior laryngeal nerve;monitoring;intraoperative喉上神经外分支(external branch of the superior laryngeal nerve,EBSLN)支配着环甲肌,在发声中起到收缩和紧张声带的作用,负责调节音域和音高。EBSLN 损伤导致环甲肌功能障碍
7、,患者可能出现音域范围缩小,音高降低,发声能力减弱且容易疲劳等表现,这对需要专业发音的人群影响尤为重大,尤其是歌手、教师等1-2。在甲状腺手术中喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)总是被优先识别出来,但术中对 EBSLN 的识别十分困难,容易被忽视3。据报道4-6,目前甲状腺手术后 EBSLN 的临时损伤率高达 58%,永久损伤率高达 3.8%。此外,EBSLN 损伤的诊断主要依赖术后发音评估,而术后综述DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2023.17.009文章编号:1005-8982(2023)17-0052-05收稿日期:2023
8、-02-22 通信作者 黄志恒,E-mail:huangzhhkuszh.org 52第 17 期陈伟春,等:喉上神经外支监测在甲状腺手术治疗中的应用价值常规喉镜检查难以发现。随着患者对发音质量要求的提高,EBSLN 的识别与保护越发受到重视。术中神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)技术应用于甲状腺手术被认为可以更高效、安全地识别并保护 EBSLN。国际神经监测学组建议将 IONM技术常规应用于所有可能损伤 EBSLN 的甲状腺或甲状旁腺手术中7,促使 EBSLN 的术中神经监测趋于标准化和规范化。IONM 技术作为术中肉眼识别EBSLN的标准辅助
9、手段已得到临床广泛认可。1 EBSLN的解剖与分型喉上神经(superior laryngeal nerve,SLN)是迷走神经出颅后的第1个分支之一,通常发自C2水平靠近颈静脉孔的结状神经节。SLN 在颈动脉后方下行,在舌骨上角水平分为2个分支:一个较小的外分支(EBSLN)和一个较大的内分支8。在其走行过程中,EBSLN 向背侧下降至颈动脉,穿过颈动脉的后方,延伸至喉部,靠近并与甲状腺上动脉伴行9。EBSLN通常位于甲状腺上动脉的背侧和咽下缩肌的表面,其向下走行并向内侧移动,支配环状软骨下部前外侧的环甲肌运动10。EBSLN 较为纤细,其直径约 0.8 mm,总长度为 8.08.9 cm1
10、1。EBSLN 的临床分型复杂且多样,目前临床中使用较普遍的分型是根据 EBSLN 穿过甲状腺上动脉的位置相对于甲状腺上极距离的解剖变异提出的Cernea分型12。型,EBSLN在距离甲状腺上极至少1 cm处穿过甲状腺上动脉。a 型,EBSLN 在距离甲状腺上极小于1 cm 处穿过甲状腺上动脉。b 型,EBSLN 在甲状腺上极上缘下方穿过甲状腺上动脉。其中a型及b 型常与甲状腺上极的血管或腺体表面紧密粘黏,在甲状腺手术中受损伤的风险最高,约占所有类型EBSLN的24%13。KIERNER等14提出的EBSLN分型在 Cernea 分型的基础上发展了型 EBSLN,即EBSLN走行范围从甲状腺上
11、动脉背侧一直到达环甲肌,在尸体解剖研究中,此类型的 EBSLN 约占 14%。这种 EBSLN 走行在甲状腺上动脉背侧下降的程度更大,因此不容易被发现。EBSLN 的另一个常见的分型模式是由FRIEDMAN 等7针对EBSLN 与咽下缩肌之间的关联提出的分型。型为 EBSLN 沿着咽下缩肌的走向下行,直至到环甲肌;型为 EBSLN穿入咽下缩肌下端,走行一段距离后再行至环甲肌;型为 EBSLN 于咽下缩肌深面穿行,向下行至环甲肌。FRIEDMAN 等提出的分型被认为是对Cernea分型的补充,有利于术中识别EBSLN。2 术中喉上神经外支监测技术的原理及使用IONM 技术利用电生理原理,在术中通
12、过电刺激运动神经,形成神经冲动并传导至喉部肌肉突触,使肌肉膜上离子通道产生动作电位引发喉部肌肉收缩,支配肌肉产生肌电信号,再由神经监测导管表面记录电极收集和主机对其进行放大和处理,从而形成肌电图(Electromyography,EMG)波形及提示音,进而判断神经功能完整性15。EBSLN 术中神经监测中的麻醉标准、装置设置、气管插管放置,及其对正确插管定位的验证测试,均与喉返神经监测的方式一致16。与喉返神经相比,术中监测 EBSLN的独特表现在于:当术中神经探针刺激 EBSLN 时,环甲肌震颤在每位患者中均可被观察到,而通过气管插管电极监测到肌电图波形变化的患者不足80%7。甲状腺及甲状旁
13、腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识(2017)17推荐使用“四步法”行术中EBSLN的神经监测,即区域解剖、定位显露、神经识别及功能判断。1 mA的刺激电流常被用于确认已被肉眼识别的EBSLN,2 mA的刺激电流则可以探测被组织覆盖的EBSLN并确认其走行7。3 术中喉上神经外支监测技术的应用现状为了维持甲状腺切除术后患者的发声功能,术中监测并保护喉返神经是必要的,但仅关注喉返神经是不够的,EBSLN 的损伤同样无法忽视。近年来,随着神经监测设备的不断更新及技术的进步,通过观察 EBSLN 受刺激后产生的环甲肌震颤反应及记录肌电图产生的波形变化的功能在日益增强,通过应用IONM以提高EBSL
14、N的术中识别率及降低EBSLN 损伤率得到广泛认可,越来越多的研究报道了甲状腺手术中 EBSLN 术中神经监测技术的应用7。BARCZYSKI 等18的 EBSLN 的术中视觉与神经监测的前瞻性随机对照研究中,共纳入 210 例同意接受甲状腺手术的女性患者,通过是否应用IONM 随机分为数量相等的两组。研究的主要终点是EBSLN的识别率,次要终点是患者术后发音的变 53中国现代医学杂志第 33 卷 化。其记录的结果是通过单纯肉眼识别和肉眼识别联合术中神经监测EBSLN的识别率分别为34.3%和 83.8%。该研究得出的结论是 IONM 显著提高了甲状腺切除术中 EBSLN 的识别率,并降低了甲
15、状腺切除术后早期发音改变的风险。DIONIGI 等19为了比较甲状腺切除术中神经监测与单纯应用腔镜放大镜对EBSLN识别率的差别,共入组72例患者。研究结果表明,与没有IONM的对照组相比,IONM组 更 容 易 发 现 EBSLN(83.6%VS 42%)。此 外,DARR 等13的研究将新型术中神经监测设备(NIM TriVantage 肌电管,美国美敦力公司)用于 22 例患者共 29 条 EBSLN 的术中监测,结果显示这种新型的术中神经监测设备成功安全地用于所有患者的EBSLN 识别,并成功评估了所有 EBSLN 功能性。此外,该研究发现标准单极刺激器和新型双极刺激器装置产生的肌电图
16、数据是类似的。MASUOKA等20报道了应用一种新型的术中神经监测设备(NIM-Response 3.0 系统,美国美敦力公司)进行EBSLN识别的神经监测技术,并与简单神经刺激设备(Vari-Stim 3,美敦力)辅助的传统外科技术进行前瞻性随机对照研究。Vari-Stim 3探针只能刺激暴露和视觉识别的神经,而 NIM-Response 3.0 探针能够刺激被薄层结缔组织覆盖的神经。该研究共纳入了 252 例患者共 405 条高危 EBSLN,EBSLN 的视觉和电刺激识别率是主要终点,术后声音表现的变化是次要终点。结果显示与传统手术方法相比,神经监测显著提高了电刺激检测率(比传统技术高5
17、倍,89.2%VS 17.8%),同时也可以提高可视化率(48.8%VS 17.8%)。该研究认为相比于传统技术与简单神经监测设备,使用 NIM-Repex3.0 显著提高了甲状腺切除术中 EBSLN 的电刺激识别率和视觉识别率,并减少了主观声音障碍患者的比例。GAVID等21的研究中纳入了144例接受甲状腺全切除术的患者,使用美敦力 NIM-Response 3.0 系统对环甲肌进行电反应监测,并记录 EBSLN 受刺激后环甲肌震颤时肌电反应的潜伏期和振幅。结果显示在288次EBSLN解剖中,通过术中肌电检测共记录到了267次肌电反应。该研究得出的结论是除了对 EBSLN 进行必要的视觉识别
18、外,在甲状腺手术中对甲状腺上极进行牵拉和结扎前利用IONM排除EBSLN的存在是必要的。在HURTADO-LPEZ等22在 240 例甲状腺上极解剖中,对肉眼或 IONM 识别EBSLN进行前瞻性对比研究。结果显示术中神经监测发现 97.5%的 EBSLN,而肉眼仅发现 79.1%的EBSLN,并且通过应用 IONM,未发生 1 例 EBSLN损伤。此外,该研究还发现一些肉眼识别为EBSLN的结构可能并不是 IONM 识别的真实 EBSLN。2016年,BARCZYSKI等23对甲状腺切除术中EBSLN的识别与神经监测的应用现状进行了国际调查研究,结果显示在参与调查的医师中常规在甲状腺手术中进
19、行喉返神经监测的医师占71%,能够熟练使用IONM 对 EBSLN 进行监测的医师达 53.8%。年手术量较大的医师对 EBSLN 的处理相对更加谨慎,除更经常进行 EBSLN 的术中神经监测外,当术中神经监测信号丢失时,他们更倾向于对患者进行分期手术。此外,青年医师更愿意在甲状腺手术中使用 IONM。该研究认为 IONM 已被广泛应用于甲状腺手术中神经的保护,在这种趋势下,IONM 可能成为头颈部外科手术中神经保护的标准技术。EBSLN的功能障碍相较于喉返神经的损伤表现并不明显,且喉镜检查不易确诊,因而评估甲状腺切除术后 EBSLN 的损伤是非常困难的。虽然环甲肌肌电图应该是检测 EBSLN
20、 麻痹的客观方法,但因其侵入性较大并不能常规进行。因此,在甲状腺手术中对 EBSLN 进行识别和保护以避免其损伤是尤为重要的。综合现有的研究报道,术中神经监测可有效识别并保护EBSLN,降低损伤率,防止患者术后出现不可逆的发音变化24-25。因此,使用术中神经监测技术在甲状腺切除术中对 EBSLN 进行识别和保护是安全且可靠的。4 术中喉上神经外支监测技术在机器人和腔镜甲状腺手术中的应用机器人甲状腺手术和腔镜下甲状腺手术已被用于避免甲状腺切除术后前颈瘢痕形成,并在过去的几年中得到了快速发展,已成为许多接受甲状腺手术患者的首要选择26-27。甲状腺手术入路的发展使得术中神经监测技术也需要适应更新
21、的手术入路环境。虽然传统的经颈部行甲状腺手术仍然是常态,但包括机器人和腔镜下甲状腺手术在内的技术需要一种新的神经监测技术设计。KIM等28研究首次报道了EBSLN术中神经监测在机器人 54第 17 期陈伟春,等:喉上神经外支监测在甲状腺手术治疗中的应用价值甲状腺手术中的应用。该研究纳入了 10 例接受双侧腋胸入路(BABA)机器人甲状腺手术的患者,利用神经监测器(NIM Response 2.0 系统,美国美敦力公司)进行 EBSLN 术中监测,术前、术后 1 个月和术后 3 个月通过语音障碍指数 10、最大发声时间、发声效率指数和喉肌电图进行了语音评估。该研究结果显示,EBSLN 的术中识别
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