《肺癌1》.ppt

1 1新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科肺癌肺癌LUNG CANCERLUNG CANCER新疆医科大学第一临床医学院胸外科新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2 2教学目的与要求教学目的与要求:目目的的：学习肺癌的病因、病理分类、分期、特点、转移方式、途径和临床表现、主要诊断方法、鉴别诊断、综合治疗方法、手术治疗目的及手术适应证、禁忌证。要求要求：1熟悉中央型、周围型肺癌的定义，肺癌的组织学分型、分期及转移途径。2掌握肺癌的临床表现。3.掌握肺癌的主要诊断方法。4.掌握肺癌鉴别诊断5熟悉肺癌的手术治疗目的，手术适应证、禁忌证。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3 3教学内容教学内容1肺癌的流行病学及致病因素。2肺癌的病理类型及其特点。3中央型、周围型肺癌的定义、组织学分型及转 移方式、途径。4肺癌的临床表现、主要诊断方法和鉴别诊断.5肺癌的TNM分期。6肺癌的手术治疗及综合治疗方法。7肺癌的手术治疗目的、手术适应证、禁忌证。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科4 4教学提纲 1病因 2病理分类 3临床表现 4诊断 5鉴别诊断 6TNM分期 7治疗新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科5 5重点与难点重点与难点:重点：肺癌的临床表现、主要诊断方法,鉴别诊 断和外科治疗的原则。难点：肺癌的病理类型及其特点，肺癌的TNM 分期。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6 6概述概述(GENERAL DISCUSSION)GENERAL DISCUSSION)肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称：支气管癌 近50年来发病率明显增高 大多数为男性 男：女 4-8：1 年龄大多数在40岁以上 5070岁最多见新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7 790年代以来，在世界各地肺癌的发病率和死亡率不断上升。WHO（世界卫生组织）调查了28个工业国家，发现从1960年到1980年，肺癌致死率在女性中增加了76%，在男性中，增加了135%。荷兰发病率最高，为117.4/10万人；瑞典的发病率最低，为35/10万人。英国 肺癌男性发病为62.4/10万,女性为22。8/10万；1989年上海男性肺癌发病居恶性肿瘤首位，近十年以来上海市肺癌的发病率已增加6倍。2002年北京地区肺癌死亡率54/10万。我国香港的肺癌病例占该地区全部恶性肿瘤的1/3以上。在新疆肺癌的发病也呈不断上升趋势，少数民族肺癌发病也有逐渐增长的趋势。2005年，中国肺癌病人估计约100万，世界第一。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8 8人口自然增长率和人口老龄化进程加剧人口自然增长率和人口老龄化进程加剧人口自然增长率和人口老龄化进程加剧人口自然增长率和人口老龄化进程加剧农村城市化进程和城镇工业化进程加快农村城市化进程和城镇工业化进程加快农村城市化进程和城镇工业化进程加快农村城市化进程和城镇工业化进程加快环境污染程度加重环境污染程度加重环境污染程度加重环境污染程度加重 (大气污染等外环境污染大气污染等外环境污染大气污染等外环境污染大气污染等外环境污染)不良的生活方式不良的生活方式不良的生活方式不良的生活方式 （吸闷烟等内环境污染）（吸闷烟等内环境污染）（吸闷烟等内环境污染）（吸闷烟等内环境污染）科学现代化科学现代化科学现代化科学现代化/医学现代化医学现代化医学现代化医学现代化/肺癌确诊率提高肺癌确诊率提高肺癌确诊率提高肺癌确诊率提高人们生活水平提高人们生活水平提高人们生活水平提高人们生活水平提高/科普宣教工作科普宣教工作科普宣教工作科普宣教工作/健康体检健康体检健康体检健康体检/肺癌早诊率提高肺癌早诊率提高肺癌早诊率提高肺癌早诊率提高肺癌高发病率的几个相关因素肺癌高发病率的几个相关因素新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9 9Lung cancer 2004 Worldwide incidenceMale54.8Female8.1Male75.9Female10.3Male59.3Female27.2Male49.6Female20.1Male44.7Female27.4Male17.9Female4.6Male29.1Female 7.7Male65.6Female30.9Male19.3Female7.9Male55.1Female7.6Eastern EuropeJapanAustraliaNew ZealandChinaNorthern AfricaSouthern AfricaCentral AmericaWestern Europe NorthAmericaTemperate South America新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科1010Lung cancer 2004 5-year survival rates 7%7%12%12%21%21%13%13%8%8%8%8%10%10%20%20%14%14%Eastern Eastern EuropeEuropeJapanJapanAustraliaAustraliaNew ZealandNew ZealandChinaChinaMiddle East/Middle East/Northern AfricaNorthern AfricaSub-Saharan Sub-Saharan AfricaAfricaLatin America/Latin America/CaribbeanCaribbeanNorthwesternNorthwestern Europe Europe NorthNorthAmericaAmerica新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科1111新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科1212肺癌多步骤发生的示意图肺癌多步骤发生的示意图致癌因素的接触致癌因素的接触基因的不稳定基因的不稳定上皮异常增生上皮异常增生肺癌肺癌新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科1313一、病因：一、病因：(ETIOLOGY)ETIOLOGY)长期大量吸烟长期大量吸烟长期大量吸烟长期大量吸烟 物理化学致癌因素物理化学致癌因素物理化学致癌因素物理化学致癌因素 大气污染大气污染大气污染大气污染 肺部慢性炎症肺部慢性炎症肺部慢性炎症肺部慢性炎症 癌基因变异癌基因变异癌基因变异癌基因变异 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科14141.长期大量吸烟长期大量吸烟(Cigarette smoking)长长长长期期期期大大大大量量量量吸吸吸吸烟烟烟烟是是是是肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的一个重要致病因素。一个重要致病因素。一个重要致病因素。一个重要致病因素。纸纸纸纸烟烟烟烟燃燃燃燃烧烧烧烧时时时时释释释释放放放放致致致致癌癌癌癌物物物物质质质质（苯苯苯苯并并并并芘芘芘芘、尼尼尼尼古古古古丁丁丁丁、亚硝胺等亚硝胺等亚硝胺等亚硝胺等 ）。）。）。）。长长长长年年年年40404040支支支支+/每每每每日日日日，肺肺肺肺癌癌癌癌鳞鳞鳞鳞、小小小小细细细细胞胞胞胞癌癌癌癌发发发发病病病病率率率率比比比比不吸烟者不吸烟者不吸烟者不吸烟者10101010倍倍倍倍。被动吸烟被动吸烟被动吸烟被动吸烟 1.3 1.3 1.3 1.3倍。倍。倍。倍。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科15152.物理化学致癌因素15%的肺癌患者有环境和职业接触史长期接触：铝制品、砷、石棉、BCME、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。工业部门和矿区工人肺癌发病率高。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科16163.大气污染(Air pollution)城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质（苯并芘）污染大气有关。1998年城市人群的报告死亡率是农村人群的2.14倍 新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科17174.其他(Other)人体内在因素如：免疫状态遗传因素 肺部慢性炎症基因异常表达（ras、myc和c-erB-2基因）基因突变 新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科1818二、临床分型二、临床分型 (CLINICAL TYPE)CLINICAL TYPE)中央型周围型新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科1919中央型生长在主支气管或叶支气管近肺门者新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2020周围型生长在段生长在段支气管及支气管及其分支以其分支以下者位于下者位于肺周边肺周边新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2121三、病理分型：三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPEPATHOLOGICAL TYPE 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 Squamous carcinomaSquamous carcinoma 小细胞癌小细胞癌 Small cell carcinomaSmall cell carcinoma 腺腺 癌癌 AdenocarcinomaAdenocarcinoma 大细胞型大细胞型 Large cell carcinomaLarge cell carcinoma 混合型肺癌混合型肺癌 Mixed lung canaerMixed lung canaer新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2222肺癌各类型的发病率肺癌各类型的发病率病病 理理 类类 型型病病 理理 类类 型型发发发发病病病病率率率率（%）新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2323鳞状细胞癌Squamous carcinoma最多见，约50%+。多见于老年人（50）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2424鳞状细胞癌Squamous carcinoma这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2525鳞状细胞癌Squamous carcinoma这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2626鳞状细胞癌Squamous carcinoma新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2727小细胞癌Small cell carcinoma发病率仅次于鳞癌。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2828小细胞癌Small cell carcinoma新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科2929小细胞癌Small cell carcinoma小细胞(燕麦细胞)退变癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软,分为小裂片，颜色为白色到黑色的外观。这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3030腺癌Adeno carcinoma发病率居第三位。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3131肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma是腺癌的一种类型。肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。但可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3232细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3333肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里是肺实变,肺叶呈现黑-白色到灰色外观。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3434腺癌Adeno carcinoma新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3535大细胞型Large cell carcinoma甚少见半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3636四、转移四、转移(METASTASIS)METASTASIS)直接扩散 淋巴转移：（是常见的扩散途径）血行转移新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3737直接扩散Direct spread癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。癌肿中心液化坏死癌性空洞。癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3838支气管造影支气管造影新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科3939淋巴转移Lymphatic metastasis小细胞癌-早期即可淋巴转移。癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移）癌肿侵及胸壁、膈肌 a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科4040T3N1M0T3N2M0T2N2M0T1N2M0新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科4141血行转移 Hematogenous metastasis是肺癌的晚期表现）病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科4242五、临床表现五、临床表现 CLINICAL SITUATIONCLINICAL SITUATION新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科4343 肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科44441.咳嗽咳嗽 CoughCough（最最常常见见症症状状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科45452.咯血 Hemoptysis癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科46463.胸痛 Chest pain多为轻度钝痛。癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。侵及肋骨固定压痛。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科47474.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科48485.发热 Fever癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科49496.喘鸣 Wheeze部分病人可出现喘鸣音。特别在吸气阶段，咳嗽后消失。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科50507.消瘦及恶病质 Thinness感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科51518.晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹（矛盾运动）压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高侵犯胸膜胸腔积液（血性胸水）新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科52528.晚期肺癌压迫周围器官引起症状侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a a：压压迫迫交交感感神神经经：同同侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小，上上睑睑下下垂垂，眼球内陷，额部少汗眼球内陷，额部少汗honerhoners syndrome s syndrome b:b:压压迫迫臂臂丛丛神神经经：同同侧侧肩肩关关节节，上上肢肢内内侧侧剧剧痛和感觉异常。痛和感觉异常。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科53539.肺外症状杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科5454杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科5555内分泌紊乱的症状a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素满月 脸、水牛肩cushingssyndrome b：分泌甲状腺样激素多尿、烦渴、便 秘、心动过速、心率失常、高血钙、低 血磷新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科5656内分泌紊乱的症状c：分泌促性腺激素男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病d:分泌抗利尿激素稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科5757神经肌肉综合症重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科5858六、诊断DIAGNOSIS只有只有早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 才能获得较好的疗效才能获得较好的疗效。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科5959主要的诊断方法 METHOD 1.X线检查：（胸透、胸片、断层）2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.CT、MRI（核磁共振）5.纵隔镜检查或胸腔镜检查新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6060主要的诊断方法 METHOD 6.放射性核素肺扫描检查 7.经胸壁穿刺活组织检查 8.转移病灶活检 9.胸水检查 10.开胸探查新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6161X线检查（中心型肺癌）肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6262X线检查（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管引流不畅致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6363右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6464X线检查（中心型肺癌）右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6565X线检查（中心型肺癌）断层片：突入支气管内的肿块影管壁不规则，管腔狭窄、阻塞新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6666右肺上叶中心型肺癌 隆突分层片新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6767周围型肺癌：肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6868周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科6969左肺上叶周围型肺癌左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7070周围型肺癌：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7171结核性薄壁空洞：结核性薄壁空洞：左肺上叶尖后段见左肺上叶尖后段见一较大透光区，内一较大透光区，内外壁境界清晰，壁外壁境界清晰，壁厚约厚约3mm，下壁，下壁见一结节影。见一结节影。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7272新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7373其它X线检查肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7474胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7575压迫膈神经 右侧膈肌明显升高新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7676侵蚀肋骨周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7777痰细胞学检查痰细胞学检查鳞癌 小细胞癌新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7878痰细胞学检查痰细胞学检查腺癌 小细胞癌新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科7979支气管镜检查支气管镜检查BRONCHOSCOPYBRONCHOSCOPY特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高，新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8080支气管镜检查支气管镜检查BRONCHOSCOPYBRONCHOSCOPY新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8181支气管镜检查支气管镜检查BRONCHOSCOPYBRONCHOSCOPY新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8282CTCT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8383新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8484 右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8585 左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。块影，密度均匀病灶边缘毛糙。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8686右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8787正电子发射断层显像（正电子发射断层显像（PET）新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8888新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科8989新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9090新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9191肺癌分期肺癌分期(国际抗癌联盟国际抗癌联盟19971997年年TNMTNM分期标准分期标准)肺癌TNM的定义 T:原发肿瘤 Tx 不能对原发肿瘤进行评定,即经痰液或支气管刷检找到恶性肿瘤细胞,但影象学或气管镜下未发现肿瘤.T0 无原发肿瘤的根据Tis原位癌T1 肿瘤最大直径3cm,周围为肺或胸膜脏层,支气管镜下病变范围未超过叶支气管近端(例如未侵犯主支气管)新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9292T2 肿瘤具有下列特征或范围:最大直径3cm；侵犯主支气管，但距隆突2cm；侵犯脏层胸膜；原发肿瘤扩展至肺门区，伴有阻塞性肺炎或肺不张，但未达全肺。T3 任何大小的肿瘤直接侵犯以下部位之一：胸壁（肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包或肿瘤侵犯主支气管，距隆突小于2cm，但未累及隆突；或伴有肺不张和阻塞性肺炎范围达全肺。T4 任何大小肿瘤直接侵犯以下部位 之一：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或恶性胸水或心包积液，或在原发肿瘤的同一肺叶伴有卫星病灶。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9393 N 区域淋巴结 Nx未确定区域性淋巴结的转移情况 N0 无区域性淋巴结转移N1 支气管旁和（或）同侧肺门淋巴结转移，或由原发肿瘤直接侵犯N2 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移或受侵N3 对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9494 M 远处转移 Mx 未确定是否有远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移（在同一侧胸腔另一肺叶发生肿瘤也属M1）。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9595肺癌的临床分期（不包括隐性肺癌，即TxN0M0）0 期 TisN0M0 a 期 T1NOMOb 期 T2N0M0a 期 T1N1M0b 期 T2N1M0 T3N0M0a 期 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0b期 T4 N任何M0 T任何N3M0 期 T任何N任何M1 新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9696七、鉴别诊断DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1.肺结核 2.肺部炎症 3.结核性胸膜炎 4.肺部其他肿瘤 5.纵隔淋巴肉瘤新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9797肺结核pulmonary tuberculosis结核球-周围型肺癌肺门淋巴结核-中央型肺癌粟粒性结核-肺泡细胞癌新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9898结核球 tuberculoma多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科9999肺门淋巴结核常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科100100粟粒性结核 miliary tuberculosis常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科101101肺部炎症 Inflammation 肺炎 Pneumonia 肺脓肿 Lung abscess新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科102102肺炎 Pneumonia约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科103103新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科104104肺脓肿 Lung abscess有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效X线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科105105肺脓肿 Lung abscess新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科106106结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritisTuberculous pleuritisTuberculous pleuritisTuberculous pleuritis1.癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、2.抽后迅速长出，胸水检出癌 细胞可确诊）。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科107107新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科108108新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科109109肺部其他肿瘤 Other 良性肿瘤 Benign tumor 支气管腺瘤 Bronchial adenoma新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科110110良性肿瘤良性肿瘤 Benign tumorBenign tumor 错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 病程长，生长缓慢，临床 大多无症状，X线密度均匀，多无分叶。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科111111 这这这这类类类类肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤质质质质地地地地坚坚坚坚韧韧韧韧，肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤不不不不连连连连续续续续，X X X X射射射射线线线线照照照照片片片片上上上上还还还还可可可可见见见见钙钙钙钙化化化化区区区区。绝绝绝绝大大大大多数比较小多数比较小多数比较小多数比较小(小于小于小于小于 2 2 2 2 厘米厘米厘米厘米)。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科112112 肺肺肺肺错错错错构构构构瘤瘤瘤瘤主主主主要要要要由由由由良良良良性性性性软软软软骨骨骨骨构构构构成成成成，如如如如上上上上图图图图所所所所示示示示，它它它它与与与与纤纤纤纤维维维维血血血血管管管管基基基基质质质质混混混混在在在在一一一一起起起起，在在在在左左左左边边边边是是是是散散散散布布布布的的的的支支支支气气气气管管管管腺腺腺腺体体体体。错错错错构构构构瘤瘤瘤瘤是是是是发发发发生生生生于于于于一一一一个个个个器器器器官官官官的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，由由由由所在部位的正常组织成分构成，但却形成了一个不特别的肿块。所在部位的正常组织成分构成，但却形成了一个不特别的肿块。所在部位的正常组织成分构成，但却形成了一个不特别的肿块。所在部位的正常组织成分构成，但却形成了一个不特别的肿块。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科113113支气管腺瘤支气管腺瘤 Bronchial adenomaBronchial adenoma 发病年龄轻.女性多见.临床表现、X线表现与肺癌相似，鉴别困难.常开胸探查。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科114114纵隔淋巴肉瘤纵隔淋巴肉瘤 Mediastinal lymphosarcomaMediastinal lymphosarcoma肉瘤生长迅速肉瘤生长迅速常有发热常有发热浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大放疗高敏放疗高敏照射后照射后迅速缩小迅速缩小新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科115115新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科116116新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科117117八、治疗TREATMENTl手术治疗手术治疗首选首选OperationOperation放疗治疗放疗治疗 radiotherapyradiotherapy药物治疗药物治疗 chemotherapychemotherapy免疫治疗免疫治疗 ImmunotherapyImmunotherapy基因治疗基因治疗 gene therapy新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科118118手术治疗Operation新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科1191191.80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。2.但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。3.目前我国手术切除率8597%，术后30天死亡 率在2%以下，5年生存率为3040%左右。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科120120手术目的手术目的（）彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结。（）尽可能保留健康肺组织。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科121121手术适应症：1、临床分期为I、II、及IIIA的非小细胞肺癌。T级不大于3，肿瘤仅侵及膈、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；淋巴结上限为N2，仅同侧纵隔内有淋巴结转移；M0尚无远处转移。（2）、小细胞肺癌只限于I及II期。如术中发现N2病变，也争取作根治性切除。（3）、对尚未定性的小结节影，即使观察10年以上，如影像学诊断偏向于肺癌，也应积极手术探查，术中作冰冻切片定性再决定手术方式。（4）、对晚期病例，T3，N3，甚至有少量恶性胸液，中、大量心包积液的病例，为解除梗阻性肺炎、癌性高热和呼吸困难、低心排、低氧血症，也应考虑作姑息性切除。肺内孤立的转移性或复发性病灶应积极手术。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科122122（5）、对肺癌合并孤立脑转移的病例，应先作脑转移灶手术，再考虑原发肺癌切除。（6）、肺癌合并心律失常或冠心病的病例，可同期或分期作射频消融，安置临时心脏起博器，作冠脉搭桥或作冠脉球囊扩张及安放支架，然后作肺癌切除。（7）、肿瘤已侵犯上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，为解放上腔静脉，争取切除肿瘤，有条件时作静脉搭桥或部分切除肿瘤，缓解症状。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科123123手术类型Type（）肺叶切除（袖状切除）Lobectomy（）全肺切除 pneumonectomy（）楔型切除 Limited resection新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科124124肺叶切除（袖状切除）肺叶切除（袖状切除）LobectomyLobectomy新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科125125隆突成型术隆突成型术新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科126126全肺切除 pneumonectomy新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科127127全肺切除 pneumonectomy新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科128128楔型切除 Limited resection新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科129129大体标本新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科130130组织细胞学组织细胞学腺癌 小细胞癌新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科131131组织细胞学鳞癌 鳞癌新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科132132痰细胞学检查新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科133133手术禁忌症：T4肿瘤已侵犯心脏、大血管、气管、食管、隆突或有大量恶性胸液，N3对侧已有淋巴结转移，锁骨上、腋下已有淋巴结转移。M1肝、肾上腺及骨骼已有转移。以下通气功能指标为手术禁忌：最大通气量预计值的50%或第一秒末努力呼器量FEV11L。血气分析：PO25.7kPa当FEV12.5L时才可考虑全肺切除，FEV1在1-2.4L之间的病例，即使作全叶切除也应慎重。3个月内有心绞痛发作或心肌梗死史、心衰及3个月内有脑血管意外均禁忌作肺癌切除术。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科134134典型病例 患者、男性、65岁、已婚、汉族、农民。以“刺激性干咳刺激性干咳、痰中带血4天”为主诉。3个月来常刺激性干咳、痰少、有胸闷、气短、但无明显呼吸困难，近4天痰中带血、无大咯血，体重减轻约4公斤。门诊拍胸片示：右肺上叶倒“S”型阴影，故以：右肺块影待查收住我科。既往烟酒史35年。入院查体T：36.4 P：80 次/分R：20 次/分Bp：100/60 mmHg W：64 kg。一般状况良好，全身浅表淋巴结无肿大。专科检查专科检查：（）。新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科135135检查检查辅助检查辅助检查：门诊拍胸片示：右肺上叶倒“S”型阴影、中叶肺不张。进一步检查进一步检查：纤维支气管镜检查：后行支气管镜检查右肺上叶口新生物，管腔明显阻，病理活检示病理活检示：中度分化鳞癌。2.痰细胞学检查：发现散在核质细胞3.CT检查：新疆医科大学一附院胸外科新疆医科大学一附院胸外科136136诊诊 断断诊断：诊断：右肺上叶中央型肺癌