胃十二指肠疾病.ppt

胃十二指肠疾病1第一节胃及十二指肠的解剖生理2正常的胃(大体)34胃分部56正常的胃幽门部(大体)7胃的动脉89胃的淋巴引流101112胃的生理l胃的功能:近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化l胃的运动:近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩)远端胃(L胃窦):蠕动胃排空:混合食物46h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节:副交感和交感13胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞HCl和抗贫血因子主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞碱性粘液G细胞胃泌素/促胃液素D细胞生长抑素肥大细胞组胺嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)14胃的分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液刺激性分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液抑制胃酸分泌。15十二指肠的解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜Brunner腺碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分泌)1617第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗18概述l胃 十 二 指 肠 溃 疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer)l多发男性青壮年l多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯l十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1l胃溃疡5%癌变19病因、病理l病因:胃酸“自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。l病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。20临床表现l节律性、周期性上腹部疼痛。l十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛l胃溃疡:节律性不如胃溃疡餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难21外科治疗适应证l内科治疗无效l急性穿孔l急性大出血l瘢痕性幽门梗阻l胃溃疡恶变巨大溃疡(2.5cm)穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。22外科治疗溃疡病的理论根据和地位l切除溃疡本身。l切除溃疡好发部位。l切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。l切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。l术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。l缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。l胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌。l胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。23（一）胃十二指肠溃疡穿孔l最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧l1临床表现：上腹剧痛出现腹膜炎症状及体征l2诊断要点：l有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）l近一阵时间胃不适l出现典型临床体征及症状lX光平片膈下出现游离气体l血生化检查，WBC、Nl早期其他检查可能无阳性发现24鉴别诊断l急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病，大量饮酒等；l急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查l急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无游离气体。25l3治疗：l（1）非手术治疗：l指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻l方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗l（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例l其方法有二l穿孔修补+腹腔引流l胃大部切除胃肠吻合术26（二）胃十二指肠球部溃疡大出血l1临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧l其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征l2诊断：l（1）病史及临床表现l（2）急诊胃镜或ECTl（3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）27l鉴别诊断l食管胃底静脉曲张出血l急性胆道出血l胃癌出血l应激性溃疡出血28l3治疗：l1）补充血容量l2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）l3）急诊纤维胃镜止血l4）手术：l手术适应症：出血多伴有休克；6-8小时内输血600-800ml，症状无改善；近期反复出血；内科治疗无效；年龄大于60岁，伴有动脉硬化的；伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。l方式：出血部位缝扎胃大部份切除胃肠吻合术29（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻l是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症l1临床表现l（1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服l（2）营养不良、失水、贫血、消瘦l（3）上腹可闻振水音l2诊断：l（1）病史及临床表现l（2）胃镜30l鉴别诊断：l幽门痉挛和水肿l胃癌所致幽门梗阻l十二指肠球部一下的梗阻病变l3治疗：手术治疗l1术前上胃管加强支持疗法纠正贫血l2术前温高渗盐水洗胃l3手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜31三、外科治疗胃十二指肠溃疡l（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病l1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少l2切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。l3胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。l4切除了溃疡好发部位及溃疡32l（二）手术要点：l1胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）l2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉l3近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症l4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防止交叉l5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍，过大33（三）手术方法l1、胃大部切除胃肠吻合术（1881年）lBillroth 式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。34l缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。lBillroth式手术（1885年）l优点：适应症较广，任何情况下均可以作l缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth式多。35l各种常见的Billroth式吻方法。lA、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯lB、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯lC、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯lD、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯lP491图37-93637l2、迷走神经切断术消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌l（1）迷走神经干切断术l（2）选择性迷走神经切断术l（3）高选择性迷走神经切断求l（4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术38溃疡外科治疗的并发症l术后胃出血l十二指肠残端破裂l胃吻合口破裂或瘘l术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻l晚期:倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌391.术后胃出血l术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。l术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致l呕血、黑便、严重者出血性休克l出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。l胃镜或血管造影明确诊断。l禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。402.十二指肠残端破裂l毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。l原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。l表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。l预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。l处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。423.胃肠吻合口破裂或瘘l术后57天l由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。l早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。l早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。l晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。l若经久不愈者，须再次胃切除术。434.残胃蠕动无力或胃排空延迟l原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。l表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。l处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林、灭吐灵。445.术后梗阻l吻合口梗阻l表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。l原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。lX线造影剂完全留在胃内。l处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。45输入段梗阻l急性完全性输入段梗阻:l毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。l原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。l表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。l应紧急手术。46急性完全性输入段梗阻l输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。47输入段梗阻l慢性不完全性输入段梗阻:l毕罗式术后l原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。l表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。l处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。4849输出段梗阻l毕罗式术后l原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。l表现:呕吐食物和胆汁。l确诊应钡餐，以示梗阻部位。l非手术无效应手术。50术后梗阻小结l吻合口梗阻:BillrothI、式呕吐食物，不含胆汁l输入段梗阻:Billroth式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁l输出段梗阻:Billroth式呕吐食物和胆汁516.倾倒综合症dumpingsyndromel早期倾倒综合症:l原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。l表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。l防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y。52晚期倾倒综合症l术后半年左右，餐后24小时发作。l原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。l表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。l预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。l处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。53其它：碱性返流性胃炎吻合口溃疡营养并发症残胃癌55迷走神经切断术后并发症l吞咽困难:TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。术后1-4月自行缓解。l胃潴留:TV、SV术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。术后10-14天消失。56迷走神经切断术后并发症l胃小弯坏死穿孔:HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。l腹泻:TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。57胃癌carcinoma of stomach l概述:l源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。l日本、北欧丹麦发病率高，l美国及马来西亚则较低。l发病高峰为40岁60岁，男女3:1。l我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。58胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起59病因学l胃良性慢性疾病:溃疡5%、腺瘤息肉10%、萎缩性胃炎10%、术后残胃l胃粘膜上皮异型性增生重度异型增生75-80%发展成胃癌l胃幽门螺杆菌HP感染是阴性者胃癌发生率的3-6倍HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变l环境、饮食、遗传因素烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲60癌前期变化l胃的癌前期状态(precancerousconditions):慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)l胃的癌前期病变(precancerouslesions)异形增生与间变:异形增生是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。胃间变(anaplasia)癌变机会多。肠化生:小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。大肠型与大肠粘膜相似，又可分为2个亚型:a型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b型能分泌硫酸化粘蛋白，与胃癌发生关系密切。61病理改变l大体类型:早期、进展期l组织类型:l-腺癌(90%):乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌；未分化癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；未分化类癌。l癌肿部位:胃窦50%，其次贲门，胃体较少。l胃癌的浸润和转移:直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移621.早期胃癌l仅侵及粘膜及粘膜下层。l局限在粘膜内为原位癌。l隆起型(息肉型)l平坦型(胃炎型)l凹陷型(溃疡型)l直径在610mm者称小胃癌，l直径5mm称微小胃癌。63日本内镜分型l早期胃癌:隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。l中晚期胃癌:具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。64早期胃癌胃镜分类型隆起型隆起型型表浅型a表浅隆起型b表浅平坦型c表浅凹陷型型溃疡型652.中晚期胃癌l我国分型:l蕈伞型l溃疡型l浸润型l混合型l多发癌中晚期胃癌分型示意图66进展期胃癌的Borrmann分型(国际)lBorrmann型(结节型)、Borrmann型(溃疡局限型癌)、Borrmann型(溃疡浸润型癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病)67转移途径l直接浸润:胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。l淋巴结转移:占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。l血行转移:发生较晚，最常见是肝转移。l腹腔种植:穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。686970胃癌分期lPTNM分期分为IV期:l表示术后病理组织学证实l表示肿瘤浸润的深度T1浸润至粘膜或粘膜下T2浸润至肌层或浆膜下T3穿破浆膜T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠l表示淋巴转移状况N1距原发灶3cm以内为第一站N2距原发灶3cm以外为第二站l表示远处转移71临床表现l症状l上腹不适:早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。l上腹隐痛:胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性，与进食无明确关系或进食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。l恶心、呕吐、进食哽噎感:胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。l呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。72体征并发症l早期无任何体征，l仅有上腹深压痛。l晚期扪及上腹部肿块，l结节状、质硬、压痛。l肝肿大、腹水。l锁骨上淋巴结肿大。出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。73辅助检查lX线检查l确诊86.2%l气钡双重对比。l充盈缺损74中晚期胃癌的X线表现l肿块型：突向胃腔的不规则充盈缺损；l溃疡型：形态不整的龛影，胃壁粘膜中断，蠕动波不能通过龛影l弥漫性：胃粘膜皱襞粗乱，胃壁僵硬，蠕动波消失，胃腔缩窄。如累及全胃层革袋胃。75胃镜检查l确诊率为90%以上l可发现较小的早期胃癌l活检确诊l喷洒美兰指导活检76生物学与生物化学检查胃脱落细胞检查血清胃蛋白酶原70ug/ml胃蛋白酶原/之比3；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、胃酸的检查：游离酸缺乏，注射组胺后变化不明显P53基因表达。77诊断与鉴别诊断l40岁以上、既往无胃病史。l早期上腹隐痛不适，食欲减退、嗳气、返酸。l恶心、呕吐、进食哽噎感。l呕血和黑便。l晚期乏力、贫血、消瘦、恶病质。l晚期上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。lX线气钡双重造影l纤维内镜检查l脱落细胞学检查lB超、CT检查、免疫学检查78治疗措施l手术为首选，中晚期放化疗、免疫。lI期以手术为主。l期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。l期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。l期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。79手术治疗l根治性手术:整块切除胃大部或全部，包括大小网膜、区域LN、切缘5cm以上。胃部分切除术、胃近端大部切除术胃远端大部切除、全胃切除术胃癌扩大根治术、联合脏器切除术l穿透浆膜侵及周围胃癌的微创手术:胃镜下胃粘膜病灶切除、腹腔镜下胃楔形切除、部分切除l姑息性切除术:减瘤手术减轻免疫负荷。l短路手术:胃空肠吻合术、食管空肠吻合术。80根治性切除术lD0术式:未将第一站淋巴结完全清除lD1术式:将第一站淋巴结完全清除lD2或R3术式:清除全部第二站或第三站淋巴的l绝对根治:指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行D2或D3根治。l相对根治:如仅作D1手术，临床上无残存转移淋巴结。81其他治疗l全身疗法:辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。l局部治疗:放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。82