鼻咽癌的放射治疗.ppt

鼻咽癌的放射治鼻咽癌的放射治疗 Carcinoma of the Nasopharynx孙 艳北京大学北京大学临床床肿瘤学院放瘤学院放疗科科1.中国放射中国放射肿瘤学重点疾病：瘤学重点疾病：鼻咽癌、鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、头颈肿瘤和瘤和恶性淋巴瘤性淋巴瘤放放疗可以得到可以得到长期控制的期控制的肿瘤：瘤：部分部分头颈肿瘤、鼻咽癌、瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、癌、膀胱癌、前列腺癌和皮肤癌前列腺癌和皮肤癌放疗在肿瘤治疗学中的角色2.流行病学流行病学鼻咽鼻咽癌癌发病率病率2-50/102-50/10万万/年（年（3333）病因学病因学病毒感染学病毒感染学说：低分化低分化鳞癌与癌与EBEB病毒病毒鳞癌与癌与HPVHPV病毒病毒 鼻咽癌的流行病及病因学待续3.鼻咽癌基因学改鼻咽癌基因学改变的研究新的研究新进展展9 9p LOH p LOH 改改变早于早于 EBV EBV 感染感染p53p53蛋白蛋白,bcl-2bcl-2过度表达度表达1313q,14q LOH(TSG)q,14q LOH(TSG)鼻咽癌的流行病及病因学4.中、高分化中、高分化鳞癌癌5%5%低分化低分化鳞癌、未分化癌癌、未分化癌 90%90%淋巴上皮癌，大园淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核胞癌，泡状核细胞癌胞癌其他其他 5%鼻咽癌的病理类型 5.鼻咽癌的解剖位置6.鼻咽癌的解剖位置7.福州分期（福州分期（1992）T:T1 局限于鼻咽腔内局限于鼻咽腔内T2 局局部部浸浸润：鼻鼻腔腔，口口咽咽，茎茎突突前前间隙隙，软腭腭，颈椎椎前前软组 织，颈动脉鞘区部分侵犯脉鞘区部分侵犯T3 颈动脉脉鞘鞘区区肿瘤瘤占占据据，前前组或或后后组颅神神经损害害，颅底底、翼翼突突区、翼腭区、翼腭窝受侵受侵T4 前前后后组颅神神经同同时损害害，副副鼻鼻窦，海海绵窦，眼眼眶眶，颞下下窝，直接浸直接浸润1，2颈堆堆N:N0 未未扪及及肿大淋巴大淋巴结N1 上上颈淋巴淋巴结直径直径7cm，或固定及皮肤浸或固定及皮肤浸润鼻咽癌分期待续8.AJCC分期分期1997T:T0 未未见原原发灶灶 T1 局限于鼻咽腔内局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯口咽瘤侵犯口咽组织或鼻腔或鼻腔T3 肿瘤侵犯骨瘤侵犯骨/鼻鼻窦T4 肿瘤侵犯瘤侵犯颅内和（或）内和（或）颅神神经、颞下下窝、下咽或眼眶、下咽或眼眶N:N0 未未扪及及肿大淋巴大淋巴结 N1 单侧颈部淋巴部淋巴结最大径最大径6cmN2 双双侧颈部淋巴部淋巴结最大径最大径6cmN3 颈部淋巴部淋巴结最大径最大径6cm或位于或位于锁骨上骨上窝鼻咽癌分期待续9.临床分期床分期 TNM分期分期I期期T1N0M0II期期T2N0-1M0,T0-2N1M0III期期T3N0-2M0,T0-3N2M0IV期期a T4N0-3,T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 1997,N3=b,M1=c)鼻咽癌分期10.鼻咽癌鼻咽癌临床淋巴床淋巴结转移情况（移情况（Mir Data）病例数病例数百分数百分数N(+)/N(总)115/164 70%1区区 10/115 8%2区区 67/115 58%3区区 11/115 9%4区区 11/115 9%5区区 26/115 31%其它其它3/1152%鼻咽癌淋巴结转移待续11.原原发灶与淋巴灶与淋巴结转移移鼻咽癌淋巴结转移待续12.鼻堵、血涕、耳鼻堵、血涕、耳鸣、耳、耳聋、头痛、面麻、复痛、面麻、复视鼻咽鼻咽肿物、物、颈部部肿块、颅神神经损害害 鼻咽癌的临床表现13.鼻咽癌鼻咽癌临床上可能出床上可能出现的危象的危象出血出血静脉静脉/淋巴管受阻淋巴管受阻气道阻塞气道阻塞视力障碍、失明力障碍、失明 鼻咽癌的临床表现14.既往病史，既往病史，临床床检查病灶局部病灶局部检查麻醉下内麻醉下内镜检查，组织学学检查实验室室检查：肝、：肝、肾和骨髓功能和骨髓功能肿瘤瘤标记物物 EBV、SCCSCC、CYFRA 21-1CYFRA 21-1影像学影像学检查：颈部超声、部超声、颅底至底至锁骨上骨上CT/MRICT/MRI、胸片、腹部超声和必要胸片、腹部超声和必要时骨骨扫描描鼻咽癌的诊断待续15.明确鼻咽癌明确鼻咽癌诊断（病理学断（病理学诊断）断）确定病确定病变范范围（CT/MRICT/MRI）临床分期（床分期（19971997年年AJCCAJCC分期；分期；19921992年福州分期）年福州分期）患者患者KarnofskyKarnofsky评分分选择治治疗方式方式Karnofsky60Karnofsky110%110%的的处方方剂量的体量的体积应20%20%PTVPTV最小最小剂量：量：PTVPTV接受接受93%93%的的处方方剂量的体量的体积应3%110%110%的的处方方剂量量鼻咽癌根治性治疗24.立体定向放射治立体定向放射治疗计划划评价价危及器官限量：危及器官限量：脊髓最大脊髓最大剂量（量（D05 D05）40 Gy40 Gy脑干最大干最大剂量（量（D05 D05）45 Gy45 Gy视交叉（交叉（1.5 1.5 0.50.5cmcm）54 Gy54 Gy视神神经最大最大剂量（量（D05 D05）60Gy60Gy颞颌关关节（左右）（左右）50 50 Gy Gy 下下颌骨最大骨最大剂量（量（D05 D05）V66Gy(%)V66Gy(%)腮腺（左右）腮腺（左右）调强治治疗50%50%体体积受照受照30 35 30 35 GyGy颞叶最大叶最大剂量（量（D05 D05）V60Gy(%)V60Gy(%)鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）25.放放疗原原则鼻咽癌根治性放疗26.放放疗原原则调强放放疗(modulated intensity radiotherapy)h h鼻咽癌根治性放疗27.放放疗原原则肿瘤局部和区域淋巴瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射引流区的外照射剂量：量：50-6050-60GyGy（N0N0时50 50 GyGy）原原发灶和灶和转移淋巴移淋巴结追加追加剂量至量至7070GyGy（Dax=80GyDax=80Gy）追加追加剂量方式量方式小野外照射小野外照射近距离治近距离治疗（后装）（后装）超分割超分割加速超分割（加速超分割（2-32-3次次/日，日，间隔大于隔大于6 6小小时）鼻咽癌根治性放疗待续28.三三维非共面照射非共面照射鼻咽癌根治性放疗待续29.后装放后装放疗 T1N0 T1N0：单纯外照射放外照射放疗或外照射加近距离治或外照射加近距离治疗 外照射加近距离治外照射加近距离治疗：外照射：外照射66-7066-70Gy/33-37Gy/33-37次次/6.5-7.5/6.5-7.5周，周，或外照射或外照射55-6055-60GyGy，加腔内后装放射治加腔内后装放射治疗15-2015-20Gy/2-4Gy/2-4次次/2/2周周 放放疗结束束时腔内残存：加腔内后装放射治腔内残存：加腔内后装放射治疗15-2015-20Gy/2-4Gy/2-4次次/2/2周周 程外照射后腔内复程外照射后腔内复发：腔内后装放射治：腔内后装放射治疗20-2520-25Gy/4-5Gy/4-5次次/2-3/2-3周周 鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）30.辅助助热疗（浅部（浅部热疗）颈部部肿物巨大（直径大于物巨大（直径大于6 6cmcm）放放疗达到达到3030GyGy肿物消退不明物消退不明显 局部局部热疗：2 2次次/周周 鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）31.放放疗原原则生物靶区的概念生物靶区的概念CT为基基础定定义靶区靶区MRI和和PET对于定于定义生物靶区有帮助生物靶区有帮助鼻咽癌根治性放疗待续32.放放疗原原则例例1.临床考床考虑复复发 CT检查阴性阴性葡萄糖代葡萄糖代谢实验（FDG）阳性阳性鼻咽癌根治性放疗待续33.放放疗原原则化化疗问题 0099组间研究：提高局控率（研究：提高局控率（Tan 1999）0099组间研究研究 CDDP 20 mg/m2/d,D1-45-FU 1 gm/m2/d,D1-4 28天天/周期周期鼻咽癌根治性放疗34.放放疗原原则化化疗问题联合化合化疗_VUMCAI trial(France)1996 期未分化鼻咽癌期未分化鼻咽癌单RT和化和化疗（BEC）RT比比较的随机的随机试验单RT：70Gy/7WCTRT：CT（BEC为D1，21，和和42）后）后3W，RT（70Gy/7W）BLM 15 mg iv push D1+12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v.bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿水化，利尿鼻咽癌根治性放疗35.放放疗原原则化化疗问题联合化合化疗 中位随中位随访期：期：49个月（个月（23-70月）月）总例数例数单RT CTRT p值339168 171无病生存无病生存 明明显的好的好处 0.01治治疗有关的死亡有关的死亡2/168 14/171 0.01 鼻咽癌根治性放疗36.放放疗原原则根治性放根治性放疗需要高需要高剂量，粘膜反量，粘膜反应重重时需要需要经胃胃肠内内营养养/PEGPEG或静脉或静脉营养养放化放化疗联合是目前合是目前临床研究的床研究的题目，注意皮肤目，注意皮肤和粘膜反和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放重，若因毒副作用而中断放疗，那么那么联合治合治疗可能的益可能的益处就会就会丧失失 鼻咽癌根治性放疗37.放放疗原原则治治疗中断中断问题276例鼻咽癌放例鼻咽癌放疗中断原因分析（中断原因分析（Chen 2000）治治疗中断原因中断原因所占比例所占比例-放放疗急性毒性反急性毒性反应43.5%怀疑疑诊断，主断，主观感感觉治治疗无效无效20.7%求助于民求助于民间偏方偏方18.1%由于由于经济问题6.2%转院治院治疗5.4%转为姑息化姑息化疗3.6%求助于超自然力（如上帝等）求助于超自然力（如上帝等）2.5%鼻咽癌根治性放疗38.放放疗原原则治治疗中断中断问题 解决治解决治疗中断中断问题的主要手段：的主要手段：.使用三使用三维立体治立体治疗，减少正常，减少正常组织照射照射.放化放化疗时要要选择有效的和毒性小的方案有效的和毒性小的方案.加加强支持治支持治疗.做好治做好治疗前前谈话鼻咽癌根治性放疗39.放放疗原原则鼻咽癌复鼻咽癌复发问题首程首程根治性放根治性放疗后复后复发率率20-4020-40%我院我院资料鼻咽癌复料鼻咽癌复发率率18%18%鼻咽癌复鼻咽癌复发可再行放可再行放疗，5 5年存活率年存活率15-30%15-30%鼻咽癌根治性放疗（北京大学（北京大学临床床肿瘤学院）瘤学院）40.鼻咽癌局部控制率主要影响因素鼻咽癌局部控制率主要影响因素绝对剂量量靶区靶区剂量分布均匀量分布均匀T分期分期靶区准确性靶区准确性41.鼻咽癌局部控制率主要影响因素鼻咽癌局部控制率主要影响因素绝对剂量量 常常规放放疗总剂量：量：70Gy/70Gy 生物生物剂量：量：放射增效放射增效改改变剂量分割提高效量分割提高效应避免治避免治疗中断中断 42.鼻咽癌局部控制率主要影响因素鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤瘤T分期分期 5年局部控制率：年局部控制率：T1，T2 ：70%-100%T3，T4 ：50%-70%43.鼻咽癌局部控制率主要影响因素鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤瘤T分期分期-肿瘤直径瘤直径(3.5cm)与局控关系与局控关系 (Nishoka 2000)-肿瘤体瘤体积大于大于60cc时，即使即使剂量大于量大于70Gy其控制率其控制率明明显降低（降低（Margie 2001）44.放放疗原原则青少年鼻咽癌青少年鼻咽癌问题227227例鼻咽癌病例例鼻咽癌病例预后分析（后分析（2003）局部复局部复发率率转移率移率 3030岁19%19%14%14%3090%90%鼻咽癌是鼻咽癌是较早出早出现淋巴淋巴结转移的移的肿瘤瘤放放疗可达到根治目的，是鼻咽癌首可达到根治目的，是鼻咽癌首选治治疗手段手段GTV、CTV1和和CTV2外照射外照射剂量：量：70 0GyGy、6 60 0GyGy和和5050Gy Gy III、IV期鼻咽癌同期放化期鼻咽癌同期放化疗是目前是目前临床研究的床研究的题目目5 5年年总存活率存活率为50-70%50-70%小结52.