乳腺癌外科治疗新理念.ppt

乳腺癌外科治疗新理念军事医学科学院附属307医院尉承泽1 乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术 1894年 Halsted乳腺癌扩大根治术 1949年 Urban 1951年 Margottini乳腺癌改良根治术 1948年 Patey and Dyson 1963年 Auchincloss保留乳腺手术加放疗 1927年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年 Muslakallio2 乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术 1894年 Halsted3认为乳腺癌属于局部病变，区域淋巴结是癌细胞通过的机械屏障。手术包括肿瘤及乳腺,胸大小肌和腋窝淋巴结的广泛切除。Halsted乳腺癌根治术4 Halsted乳腺癌根治术 1894年 Halsted 报道50例，无手术死亡，术后复发由当时58-85%下降到6%。1907年 Halsted 再次报道232例，5年生存率达到30%。从此奠定了以解剖学为基础的 Halsted 乳腺癌外科治疗学派。被誉为经典的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用，并持续了半个多世纪。5最大限度的可耐受切除61918年，Stibbe通过尸体解剖，描述了内乳淋巴结的分布。20-40年代，使人们认识到乳腺癌除了腋窝淋巴结转移途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌淋巴结转移的第一站。锁骨上、纵隔淋巴结为第二站。经典的乳腺癌根治术是否遗漏了重要的淋巴引流区域-内乳淋巴结?7乳腺癌扩大根治术Margotini（1949年）根治术+胸膜外内乳淋巴结切除Urban（1951年）根治术+胸膜内内乳淋巴结切除 8乳腺癌超根治术Anderssen 根治术+内乳淋巴切除Dahl-Iversen +锁骨上淋巴结切除（1954年）9乳腺癌超根治术Wangensteen（1956年）根治术+内乳淋巴切除 +锁骨上淋巴结切除 +纵隔淋巴结切除共64例，死亡率12.5%。101969年Dahl-Iversen 乳腺癌扩大（超）根治术与乳腺癌根治术相比，术后并发症高，疗效未提高。放、化疗水平提高，乳腺癌扩大（超）根治术逐渐被摒弃。11?12Patey and Dyson(1948年）保留胸大肌的改良根治术。40例随访时间短13Auchincloss（1963年）保留胸大、小肌的改良根治术14随着生物学、免疫学研究的深入Fisher提出：乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障，血流转移更具临床意义。15根治术改良根治术16国际协作的多中心、前瞻性随机试验比较了乳腺癌根治术与改良根治术随访10-15年生存率无统计学差别；形体效果，上肢功能，改良根治术优于根治术；17 美国医师协会 Halsted1950年 75%1970年 60%1972年 48%1977年 21%1981年 3%改良根治术1950年 5%1972年 28%1981年 72%18肢体功能保留最大限度的可耐受切除外形?19乳腺美20乳腺生命之源21保留乳腺手术加放疗 1927年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年 Muslakallio 象限切除 区段切除 +腋窝淋巴结清扫 局部切除22意大利米兰国立癌症研究院NSABP B-06EORTC-10801比较保留乳腺+放疗与改良根治术的结果231995年EBCTC 保留乳腺+放疗与改良根治术的结果Meta分析：10年死亡率均为22.9%10年局部复发率5.9%/6.2%24我院1986年开始保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌。25保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌美国 50%新加坡 7080%日本 40%香港 30%中国 20%26外形最大限度的可耐受切除肢体功能保留最小的有效治疗27保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌适应症：肿瘤直径小于3cm*单发病灶乳腺发育良好28保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌禁忌症：多原癌炎性乳癌妊娠期乳癌巨大肿瘤*乳晕区肿瘤*29保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌切除范围以切缘无肿瘤,保持良好外型为原则；（术中冰冻,术后石蜡病理检查确定）切缘阴性，5年复发率3%；距肿瘤1cm，5年复发率2%；30当肿瘤较大时，有保乳意愿-新辅助化疗，先使肿瘤缩小，再行保乳手术。特别要注意：术中冰冻病理检查，确保切缘无肿瘤残留。31乳腺癌的外科治疗是否已经很完美了呢?最小的有效治疗？32所有术式均包括同侧腋窝淋巴结清扫33出血，积液；感染；肢体感觉、运动障碍；神经，血管损伤；淋巴水肿等.34腋淋巴结清扫的主要意义准确的病情分期预后判断指导治疗清除转移病灶35T1a 16%T1b 18%23cm 30%腋窝淋巴结转移率 Rivadenier DE,et al:J-Am-Coll-Surg.2000 Jul:191(1):1-8.36当腋淋巴结无转移时 腋淋巴结清扫有无意义？37不行腋淋巴结清扫如何预测腋淋巴结状态？哨兵淋巴结活检Sentinel lymph node,SLN38哨兵淋巴结：原发肿瘤淋巴引流 区中最先接受淋巴引流的，临床上最 先发生转移的淋巴结。Cabanas R:Cancer 1977,39:456-466.391992年，Morton将SLN应用于恶性黑色素瘤的外科治疗中，取得了成功。Morton DL,et al:Arch Surg 1992,127:392-399.401993年，Alex率先将SLN引入了乳腺癌的外科治疗临床研究。（放射性同位素示踪剂法）Alex C,et al:Surg Oncol 1993,2:335-340.411994年，Giuliano生物染料法进行乳腺癌哨兵淋巴结的检测。Giuliano AE,et,al:J Clin Oncol 1997,15:2345-2350.42哨兵淋巴结（-）原发肿瘤SLNALN43哨兵淋巴结（+）原发肿瘤SLNALN44染料异硫蓝 isosulfan blue专利蓝 patent blue dye亚甲蓝(美蓝)methylene blue45哨兵淋巴结检出方法美蓝着色法464748495051Technetium 99m(99Tc 99锝)Half-life=6 hoursEnergy=140keV(medium energy)Supplied by radiopharmacy(ex:Syncor)硫胶体Sulfur Colloid 白蛋白右旋糖苷可载99Tc的颗粒状物体。过滤的大小为0.2微米。525354放射性同位素示踪法55美蓝着色联合法放射性同位素示踪56我院自2000.112006.01共进行了360余例乳腺前哨兵淋巴结活检。57作者作者年代年代例数例数方法方法SLN 检出率检出率%准确率准确率SLN 数目数目SLN转移转移%假阴性假阴性%Krag199322Probe82100430Giuliano1994174Dye66961.83812Albertini199662Dye+Probe921002.2670Pijpers199737Probe921002.2640Veronesi1997163Probe98981.4385Giuliano1997107Dye941001.8670Gunther1997145Dye71974310Dale199821Dye671001.2600Borgstein1998130Probe94991.2592Barnwell199842Dye+Probe901001330OHea199859Dye+Probe93952.24115Miner199842Probe98982.95714Offodile199841Probe9810030Cox1998466Dye+Probe941.9Koller199898Dye98972.7276Crossin199850Probe8498213Flett199868Dye82951.214Krag1998443Probe91972.611360360DyeDye98.798.797.397.32.32.357578 8YuYu2006200658乳腺癌哨兵淋巴结可以准确预测腋窝淋巴结转移状态。目前国内外统一的观点:59The time has come to change the algorithm for the surgical management of early breast cancer.Arch Surg 2002,137:1131-1135.Giuliano AE:60哨兵淋巴结（）腋窝淋巴结清扫X61临 床 资 料87例全部患者为女性；年龄22-79岁(中位年龄47岁）；肿瘤最大径0.4-4.0cm；病理检查确诊。62病例选择（适应症）肿瘤 3cm单发病灶触诊未触及明确肿大的淋巴结影像学未发现明确肿大的淋巴结63禁忌症扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能 性大；乳腺多原癌；有乳腺或腋窝较大手术史；术前做过放疗者；新辅助化疗后？64乳腺区段切除+哨兵淋巴结活检乳腺全切除+哨兵淋巴结活检65结 果哨兵淋巴结检出率100%；检出哨兵淋巴结1-7枚/例；平均2.9枚。66 SLN转移的判定术中冰冻病理术后石蜡病理术后免疫组化67随 访3-87个月（中位随访28个月）；1例失访；1例术后2年肺转移，胸水死亡。随访期内1例局部复发；68乳腺癌哨兵淋巴结切除微创、恢复快、并发症少；替代腋窝淋巴结清扫69目前问题1.术中冰冻病理准确性2.微小转移灶的临床意义704008例乳腺癌 SLN（-）SLN（-）SLN（+）SLN（+）ALND（+）ALND（-）ALND（+）ALND（-）326 2340 1132 210复发率 0.18%1.4%总复发率 10/4008（0.25%）Naik,-A-M;etc：Ann-Surg.2004 Sep;240(3):462-71 71 肿瘤大小、肿瘤分化程度、SLN转移阳性个数、SLN转移灶的大小等因素影响腋窝淋巴结转移率。Goyal,-A;etc：Eur-J-Cancer.2004 Jul;40(11):1731-7 72NSABP-32ACOSOGZ0010试验73新辅助化疗降期实际临床分期？预后？治疗方案？保乳或乳腺切除+腋窝淋巴结清扫74新辅助化疗前哨兵淋巴结活检准确实际的治疗前腋窝淋巴结状态预后参考治疗方案制定SLN(-)新辅助化疗后保留腋窝淋巴结75100例新辅助化疗前哨兵淋巴结活检检出率98%SLN阳性19%81%SLN阴性患者保留腋窝767778做女人 好挺79802024/5/7 周二81.