急性肺栓塞的早期诊断和治疗ppt.pptx

急性肺栓塞的早期诊断和治疗 定义 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)指指全全身身静静脉脉系系统统内内得得栓栓子子游游离离后后堵堵塞塞肺肺血血管管床床而而形形成成得得一一种种疾疾病病,其其中中绝绝大大部部分分得得栓栓子子就就是是血血栓栓性性质质得得,故故又又称称肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症(PTE)(PTE)流行病学v肺栓塞在欧美国家就是一种常见病肺栓塞在欧美国家就是一种常见病,发病率与发病率与病死率均很高病死率均很高v西方国家西方国家PEPE年发生率约为总人群得年发生率约为总人群得0 0、55。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤其死亡率仅次于冠心病及肿瘤,居人口死因构居人口死因构成第三位成第三位 v台湾地区得台湾地区得PEPE年发生率约为西方国家得三分年发生率约为西方国家得三分之二之二v本世纪始本世纪始,我国得我国得PEPE临床报告渐多临床报告渐多 病因 1、血栓性因素v血血液液得得正正常常状状态态就就是是通通过过血血管管内内皮皮系系统统、血血小小板板、凝凝血血与与纤纤溶溶系系统统之之间间相相互互得得作作用用与与调调控来完成得控来完成得v血血管管内内皮皮细细胞胞损损伤伤、凝凝血血或或抗抗凝凝因因子子得得改改变变及及纤纤溶溶系系统统得得异异常常、血血流流速速度度得得改改变变均均可可导导致血栓形成致血栓形成PE患者内皮损伤研究对照组（n=9）PE组（n=18）大面积PE组（n=10）非大面积PE组（n=8）呼吸衰竭组（n=9）非呼吸衰竭组（n=9）sTM值ng/ml2.340.433.320.733.640.862.940.203.720.872.920.19注:P0、05与对照组相比;与不稳定心绞痛组比较;与非呼吸衰竭组比较可可溶溶性性血血栓栓调调节节蛋蛋白白(sTM)(sTM)就就是是标标志志内内皮皮细细胞胞损损伤伤得得金金标标准准PEPE患者都存在明显得内皮细胞损伤患者都存在明显得内皮细胞损伤内内皮皮细细胞胞损损伤伤越越重重,血血管管栓栓塞塞范范围围越越广广泛泛,病病情情越越重重,预预后后越差越差病因 2、深静脉血栓脱落v肺肺栓栓塞塞就就是是静静脉脉系系统统得得血血栓栓随随血血流流堵堵塞塞肺肺动动脉脉而而发发生生得得疾疾病病,血血栓栓多多来来自自机机体体得得深深静静脉脉v欧欧美美国国家家报报道道深深静静脉脉血血栓栓合合并并肺肺栓栓塞塞可可达达62%62%v中中山山大大学学附附属属第第一一医医院院急急诊诊科科20012001至至20042004年年得得研研究究表表明明:PEPE患患者者48%48%并并有有下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓(DVTDVT)形成形成 病因 3、易患人群易患人群v近期得关节固定术或大手术近期得关节固定术或大手术v近期下肢外伤与近期下肢外伤与/或手术或手术v深静脉血栓或深静脉血栓或PEPE病史病史v怀孕期或产后、手术后怀孕期或产后、手术后v严严重重得得内内科科疾疾病病如如感感染染性性心心内内膜膜炎炎、肾肾病病综综合合症症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病v其她其她:长期卧床等长期卧床等PE、非、非PE组高危因素比较组高危因素比较 分类1、按按发发病病时时间间分分类类:急急性性肺肺栓栓塞塞、亚亚急急性性肺肺栓栓塞塞、慢性肺栓塞慢性肺栓塞2、按按可可诊诊断断范范围围分分类类:临临床床隐隐匿匿性性肺肺栓栓塞塞:临临床床不不能能诊诊断断;伴伴有有一一过过性性某某种种临临床床症症状状得得肺肺栓栓塞塞:临临床床难难以以诊诊断断;临临床床显显性性肺肺栓栓塞塞:包包括括急急性性广广泛泛型型肺肺栓栓塞塞、急急性性亚亚广广泛泛型型肺肺栓栓塞塞、伴伴有有肺肺动动脉高压得慢性肺栓塞脉高压得慢性肺栓塞3、按按血血栓栓大大小小分分类类:大大面面积积肺肺栓栓塞塞:有有休休克克/低低血压血压;次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞;非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞 病理生理机制病理生理机制v病病理理生生理理改改变变主主要要涉涉及及呼呼吸吸与与循循环环两两个个系统系统v重重症症患患者者一一方方面面可可发发生生呼呼吸吸功功能能不不全全,甚甚至至呼呼吸吸衰衰竭竭;另另一一方方面面可可出出现现肺肺循循环环阻阻力力与与肺肺动动脉脉压压升升高高、右右心心扩扩大大,进进而而影影响响右右心与左心功能心与左心功能大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静诊断诊断:症状症状诊断诊断:体征体征S SQ QT T;ST STV1-5 V1-5 压低压低;T TV1-5 V1-5 倒置倒置 诊断诊断:心电图心电图 诊断诊断:心电图心电图v肺肺栓栓塞塞最最为为常常见见得得心心电电图图表表现现为为I I导导联联波波加加深深,III,III导联出现波及波倒置导联出现波及波倒置,即即S SI IQ Q III III T TIIIIIIv右右胸胸前前导导联联及及II II、IIIIII、aVFaVF得得V V1-41-4T T波波倒倒置置;亦亦可可见完全性见完全性/不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞v由由于于心心电电图图表表现现常常呈呈一一过过性性,因因此此应应动动态态观观察察其演变其演变PE、非、非PE组心电图异常比较组心电图异常比较 诊断诊断:胸部线平片胸部线平片肺门动脉增大肺门动脉增大,右肺下动脉呈右肺下动脉呈“血管截断征血管截断征”诊断诊断:胸部线平片胸部线平片v肺肺动动脉脉被被阻阻塞塞而而呈呈现现局局部部血血管管纹纹理理减减少少、肺肺体积减小、肺透亮度增加体积减小、肺透亮度增加v如如合合并并肺肺梗梗死死可可出出现现肺肺周周围围浸浸润润性性阴阴影影,典典型阴影呈截断得椎体形阴影及型阴影呈截断得椎体形阴影及“驼峰驼峰”征征”v肺肺门门动动脉脉增增大大、右右肺肺下下动动脉脉横横径径增增宽宽、上上腔腔静脉与奇静脉增宽静脉与奇静脉增宽v可有栓塞同侧膈肌抬高可有栓塞同侧膈肌抬高;少量胸腔积液少量胸腔积液PE、非、非PE组胸片异常比较组胸片异常比较 诊断诊断:血气分析血气分析 肺肺血血管管床床栓栓塞塞者者多多出出现现低低氧氧血血症症,大大部部分病人有低碳酸血症分病人有低碳酸血症PEPE、非、非PEPE组血气结果比较组血气结果比较临床评价临床评价 虽虽然然PEPE得得症症状状、体体征征及及基基本本实实验验室室检检查查结结果果都都就就是是非非特特异异性性得得,任任何何单单独独一一项项得得诊诊断断价价值值都都很很有有限限,但但临临床床医医生生联联合合应应用用这这些些症症状状体体征征组组成成预预测测规规则则,进进而而综综合合分分析析这这些变量些变量,则对则对PEPE得诊断有相当精确得提示得诊断有相当精确得提示诊断诊断PE价值较高得指标价值较高得指标v呼吸困难呼吸困难 v胸痛胸痛v晕厥晕厥v咯血咯血v血压下降血压下降v深静脉血栓征深静脉血栓征v右室超负荷右室超负荷v肺梗实变肺梗实变v血管截断血管截断v肺门大肺门大vP PCO2CO237 mmHg37 mmHg临床评分表临床评分表(ZS Score)项目赋分肺梗实变血管截断4晕厥深静脉血栓征3血压下降咯血PCO237mmHg2肺门大胸痛呼吸困难右室超负荷1临床评分法得预测价值临床评分法得预测价值v临床评分法阳性预测价值临床评分法阳性预测价值v6分时分时v患者为患者为PE得可能性为得可能性为90%v高度可能高度可能v应积极进行检查及处理应积极进行检查及处理v3分时分时vPE得可能性为得可能性为63%v中度可能中度可能v应密切观察应密切观察v3分时分时vPE得可能性为得可能性为6%v低度可能低度可能v可暂不考虑可暂不考虑PE得诊断得诊断 v选择选择3 3分截断点分截断点v敏感性敏感性:96%96%v特异性特异性:74%74%v鉴别正确率鉴别正确率:79%79%临床评分表临床评分表 几种评分法得比较几种评分法得比较:ZS评分法较优评分法较优诊断诊断:血浆血浆D-D-二聚体二聚体v血血浆浆D-D-二二聚聚体体为为交交联联纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物,对对纤纤维维蛋蛋白白有有很很高高得得特特异异性性,其其正正常常参参考考值值500500共76例(82.6%)排除PE25(27.2%)确诊PE16(17.4%)低可能2(2.17%)DVT24(26.1%)临床诊断PE12中高度可能9(9.78%)不能确定11(11.9%)需肺动脉造影9(9.78%)漏诊PE4例(8%)误诊PE4例(9、5%D-二聚体二聚体+US+肺扫描肺扫描D-D-二聚体二聚体+US+US+肺扫描这一诊断策肺扫描这一诊断策略简单有效略简单有效,只有只有10%10%得患者需要肺动脉得患者需要肺动脉造影检查造影检查,但存在一定得漏诊率、误诊率但存在一定得漏诊率、误诊率 临床医生可根据患者特点与医院得具临床医生可根据患者特点与医院得具体情况选择应用体情况选择应用核素灌注扫描92排除PE38(41.3%)确诊PE37(40.2%)怀疑PE患者104例不能确定2(2.2%)不能确定17(18.5%)螺旋CT17(18.5%)其它疾病4(4.3%)确诊PE11(12%)肺血管造影2(2.2%)排除PE0确诊PE2(2.2%）临床诊断PE12肺扫描肺扫描+螺旋螺旋CT得诊断结果得诊断结果肺扫描肺扫描+螺旋螺旋CT肺扫描肺扫描+螺旋螺旋CTCT这一诊断策略可以安这一诊断策略可以安全地排除全地排除PEPE,近近2%2%得需要有创性检查得需要有创性检查,值得值得在国内急诊科推广应用在国内急诊科推广应用 溶栓治疗:机制v药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶为纤溶酶,迅速裂解纤维蛋白迅速裂解纤维蛋白,使血块溶解使血块溶解v清除与灭活凝血因子清除与灭活凝血因子、,干扰凝血干扰凝血作用作用 溶栓治疗:适应证v大面积大面积PEPE(超过两个肺叶血管超过两个肺叶血管)v次大面积次大面积PEPE并右心功能障碍并右心功能障碍v伴血流动力学改变伴血流动力学改变v并发休克与体循环低灌注并发休克与体循环低灌注v原有心肺疾病由于次大面积原有心肺疾病由于次大面积PEPE引起循环衰引起循环衰竭竭 溶栓治疗:禁忌证v绝对绝对:近期近期(1-21-2月？月？)活动性胃肠道大出血活动性胃肠道大出血;两两个月内脑中风、创伤或手术个月内脑中风、创伤或手术;活动性颅内病活动性颅内病变变v相对相对:未控制得重症高血压未控制得重症高血压,出血性糖尿病出血性糖尿病,近近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏,出血性视网膜病出血性视网膜病,左房血栓、动脉瘤左房血栓、动脉瘤,心包炎、心包炎、心内膜炎心内膜炎,高龄高龄(7070岁岁),),潜在得出血性疾病潜在得出血性疾病 溶栓治疗:方案(美国FDA)vSKSK负荷量负荷量250250,000IU/30min000IU/30min,继以继以100100,000IU/h000IU/h,持续持续24h24h静滴静滴vUKUK负荷量负荷量2000IU/2000IU/磅磅/10min/10min,继以继以2000IU/2000IU/磅磅/h/h,持续持续1224h1224h静滴静滴vr-tPA100mg/2hr-tPA100mg/2h,持续静滴持续静滴(重组组织型纤溶重组组织型纤溶酶原激活剂酶原激活剂)溶栓治疗:时间窗v越早越好越早越好v目前溶栓时间窗延长至目前溶栓时间窗延长至1414天天,甚至更长甚至更长v与与AMIAMI不同不同,PEPE溶栓得目得就是溶解血栓溶栓得目得就是溶解血栓,而而不完全就是为了保护肺组织不完全就是为了保护肺组织(肺有双重血液肺有双重血液供应供应,且可直接从肺泡摄氧且可直接从肺泡摄氧)抗凝治疗:机制v加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解溶解v预防附加血栓形成预防附加血栓形成抗凝治疗:适应证v非大面积非大面积PEPEv不伴肺动脉高压及血流动力学障碍得急不伴肺动脉高压及血流动力学障碍得急性性PEPE与非近端肢体与非近端肢体DVTDVTv高度疑诊急性高度疑诊急性PEPEv急性急性PEPE与与DVTDVT溶栓治疗后得巩固治疗溶栓治疗后得巩固治疗抗凝治疗:禁忌证v活动性出血v血小板低于100109/Lv严重高血压、肝肾功能不全v近期手术史v妊娠头3个月与分娩前6周v心内膜炎、心包炎、动脉瘤v消化性溃疡并出血抗凝药物:普通肝素(SH)v首剂负荷量首剂负荷量80U/kg80U/kg(或或5000 10000U5000 10000U静推静推,继之继之18U/kg/h-18U/kg/h-速度泵入速度泵入,然后根据然后根据APTTAPTT调整剂量调整剂量,尽尽快在最初快在最初2424小时内使小时内使APTTAPTT维持于正常对照值得维持于正常对照值得1 1、5252、5 5倍倍v先行溶栓得患者应每先行溶栓得患者应每4 4小时一次检测小时一次检测APTTAPTT,在在APTTAPTT恢复至正常值得恢复至正常值得2 2倍以内后加用倍以内后加用SHSHv维持有效抗凝维持有效抗凝5757天临床情况平稳后过渡到口服天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物:低分子肝素(LMWH)v皮下注射吸收完全皮下注射吸收完全,生物利用度高生物利用度高,半衰期较长半衰期较长,较较好得剂量好得剂量-效应关系效应关系,血小板减少性出血发生率低血小板减少性出血发生率低,一般不需监测凝血指标一般不需监测凝血指标用量用量:0 0、1ml/kg1ml/kg,皮下注射皮下注射,q12h q12h v先行溶栓得患者应每先行溶栓得患者应每4 4小时一次检测小时一次检测APTTAPTT,APTTAPTT恢复至正常值恢复至正常值2 2倍以内后加用倍以内后加用LMWH LMWH v维持有效抗凝维持有效抗凝5757天临床情况平稳后过渡到口服天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗抗凝治疗