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心血管造影及介入治疗基本知识阜外医院放射科心导管检查及心血管造影心导管和造影检查是将导管，经周围血管送到心脏和大血管的指定部位。心导管检查是根据心导管的走行途径，各部压力及血氧含量测定作为基本资料，通过计算进行诊断和鉴别诊断。心血管造影检查是将含有碘的造影剂经导管快速注入选定的心腔或血管，同时进行连续摄影，观察心脏和血管腔的充盈及运动情况，了解心脏和大血管的生理和解剖变化。设备和技术X线影像系统：包括X线机、影像增强器、录象及图象处理系统、换片器和洗片系统、电影摄象机、高压注射器、导管床和支持系统。常用器械包括：心电图检测仪，多导生理仪，压力换能器，除颤器，起搏器，吸引器，麻醉机等 所需物品（一）穿刺针 小儿常用1820号穿刺针，可用普通穿刺针和套管针。（二）鞘管 是由扩张管、外套管及J型导丝组成。鞘管型号从412F，小儿一般静脉选用57F，动脉选用4F或5F。（三）导管 常用的主要有右心导管用的端孔导管、造影用的侧孔导管、猪尾导管、球囊造影导管以及超选择用的冠脉导管、肾动脉导管等。（四）导丝 145180cm长导丝（0.028、0.035、0.038英寸）。（五）其他 如进行介入治疗则需要相应的导管、支架或封堵器等。操作技术及导管经路 一、穿刺技术：1953年，放射学家Sedinger首先描述了使用导丝的动脉插管穿刺操作技术，称为Sedinger技术。仍为目前通用的动、静脉导管插入方法。二、导管经路：1.股动脉、股静脉 2.肘正中静脉、锁骨下静脉或颈静脉 3.桡动脉、肱动脉 适应症1先天性心血管疾病，为明确诊断，或了解血液动力学变化及程度，为手术适应症的选择提供依据。2胸腹主动脉，腔静脉及四肢血管疾患。如先天性主动脉缩窄，大动脉炎等。3心血管疾病介入治疗前后检查。4危重心血管病病人血液动力学监测。禁忌症碘过敏者。急性或慢性肾功能衰竭。肝功能不正常或肝功能严重损害者。心力衰竭，顽固性室性心律失常。发烧，全身感染者。严重的出血倾向者。并发症及处理1造影剂过敏反应，严重者为过敏性休克，肺水肿，喉头水肿，甚至死亡。术前应做碘过敏实验，一旦发生过敏，及时用抗过敏药及对症治疗。2局部血管损伤，出血，血肿，假性动脉瘤，动-静脉瘘及血管撕裂等。严重者应请外科修补。3导管打结，导管导丝断裂，造成心血管内异物，可用介入方法取出。4心律紊乱，心衰，可以对症处理。5肾功能衰竭，对症处理。6血栓栓塞，对症处理。心血管疾病的介入治疗先天性心脏病：VSD封堵、ASD封堵、PDA封堵、PBPV、肺动脉静脉瘘栓堵、主动脉窦瘤破裂栓堵、冠状动脉瘘栓堵、复杂先心病介入治疗等大血管疾患：主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉缩窄等瓣膜性心脏病：PBMV、PBAV、介入瓣膜置换等外周血管疾患：血管成形及支架置入术冠心病：冠脉成形和支架置入。起搏器安装、射频消融等术前准备1.详细询问病史及体检2.常规化验检查包括血常规、血型、凝血机制、肝肾功能、电解质、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒、HIV等3.心脏X线平片正位及侧位服钡，心电图和超声心动图检查4.术前谈话、签字5.术前备皮，保持浅静脉通路 术后常规穿刺动脉者：术后加压包扎，沙袋压迫6小时，卧床12小时以上。穿刺静脉者：术后加压包扎，沙袋压迫4小时，卧床12小时。常规抗生素3天，预防感染、监测血压、心率注意局部伤口情况和足背动脉搏动。几种常见先心病介入治疗的方法、常见并发症及处理 动脉导管未闭（PDA）1.适应证（1）左向右分流单纯PDA畸形，PDA最窄径2.0 mm；年龄通常6个月。（2）PDA合并可以用介入方法治疗的并存畸形。（3）外科或介入治疗术后残余分流者。PDA合并肺动脉高压，仍为左向右分流者，为介入治疗适应症；PDA合并肺动脉高压，左向右分流为主，并存少量右向左分流者，可行试封堵治疗。2.禁忌证（1）造影剂过敏或封堵材料过敏者。（2）依赖PDA生存的心脏畸形。（3）PDA合并重度肺动脉高压，右向左分流为主者。（4）PDA并发严重感染，特别是一个月内发生动脉内膜炎者。（5）窗型PDA禁用弹簧圈法。操作方法1.局麻或全麻下，穿刺股动静脉行左右心导管检查，行降主动脉左侧位造影，进一步明确诊断，除外并存畸形；通过造影了解PDA位置、形态及大小，测量PDA最窄直径。操作步骤 Amplatzer方法：选择比所测PDA最窄直径大24 mm的封堵器，将其于输送导丝顶端连接，并回收进入装载器备用。经股静脉将端孔导管送入肺动脉，通过PDA进入降主动脉。经端孔导管将260 cm加硬导丝送入降主动脉，撤除导管沿导丝送入输送鞘管。经输送鞘管送入封堵器至降主动脉，固定输送导丝缓慢后撤输送鞘管，至封堵器远端盘完全张开，然后将输送鞘管及输送导丝一起回撤使封堵器远端盘至PDA的主动脉侧。固定输送导丝，回撤输送鞘管至肺动脉侧，使封堵器腰部完全卡在PDA内，1015分钟后重复降主动脉造影，如造影证实封堵器位置合适、形状满意，无左向右分流或仅残存少量分流，听诊心杂音消失，可操纵旋转柄将封堵器释放。撤出鞘管，压迫止血。术后处理（1）卧床12小时。（2）抗菌素预防感染。（3）术后2天，1个月、3个月、6个月及1年复查心电图、X线胸片及超声心动图。并发症及处理 1.心导管检查及造影并发症，对症处理。2.封堵器脱落，主要为操作不当或封堵器选择过小所致，封堵器可脱落肺动脉或降主动脉。可采用介入方法，通过鹅颈套圈或异物钳取出。介入方法失败，则需外科手术取出。3.溶血，主要因残余分流导致溶血，一般可保守治疗：主要为降血压，静脉输碳酸氢钠，速尿及激素，血色素明显减低者可酌情输血；也可再次介入治疗，用弹簧圈封堵；如保守治疗及介入治疗无效应外科手术治疗。房间隔缺损（ASD）（一）适应证1.年龄通常3岁。2.直径536mm的继发孔ASD,左向右分流。3.缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉开口的距离5mm；距离房室瓣的距离7mm.4.房间隔的总长大于封堵器左房侧伞的直径。5.外科ASD修补术后残余漏。（二）禁忌证1.原发孔型ASD及静脉窦型ASD.2.重度肺动脉高压伴双向分流。3.导管路径中有血栓形成。4.合并其他需手术矫治的心内畸形。5.活动性心内膜炎、心内赘生物、败血症、菌血症及其他全身感染性疾患。6.对镍钛合金过敏体质者。（三）操作方法局麻（不配合儿童全麻）下穿刺右股静脉，先常规行右心导管检查。静脉推注肝素100U/kg,将端侧孔导管过ASD送入左房，并将交换导丝置于左上肺静脉。选择合适的封堵器经输送鞘管送至左房，在透视及经食道超声（TEE）监测下，先打开左房侧伞盘，然后回撤至贴住房间隔左房面，固定输送导丝释放封堵器腰部和右房侧伞盘。可轻轻用力推拉输送导丝和鞘管，当封堵器位置不变，且反复经超声和透视核实封堵器形态位置满意、无残余分流、未影响房室瓣运动时，可逆时针旋转输送导丝螺杆，释放封堵器。撤出传输系统，完成手术（四）术后处理：术后局部穿刺部位沙袋压迫4小时，卧床12小时。术后常规应用抗生素3天。低分子肝素皮下注射12，共两次。术后口服阿斯匹林46个月（35mg/kg,Qd）。术后3个月内避免剧烈运动。术后24小时、1、3、6、12个月复查胸片、超声、心电图。(五)并发症及处理1.术中并发症（1）封堵器脱落栓塞发生时可考虑导管圈套取出，如不成功可外科手术取出。（2）冠状动脉空气栓塞较为常见，因封堵器置入过程中排气不良引起，一旦发生应停止操作，严密观察心电图变化，给予吸氧或硝酸甘油治疗，多在短时间内可缓解。（3）心律失常包括房性早搏、心房颤动、束支传导阻滞、房室传导阻滞等，大多与导管刺激及术后封堵器机械压迫传导组织有关，多发生于术中或术后早期，少数患者可持续3个月以上。轻者可观察，重者需药物治疗。（4）脑或其他脏器栓塞因抗凝治疗不充分、封堵器上微血栓脱落所致，患者术后可出现头痛、视物模糊，重者可偏瘫、失语和失明。术中、术后应充分抗凝，重者可对症及溶栓治疗。（5）心包填塞较少见，由心导管操作不当有关、应及时行心包引流及外科处理。2.远期并发症（发生率低）（1）房室瓣穿孔返流：可能与术后封堵器摩擦损伤有关，严重时需外科处理。（2）主动脉-心房瘘：也与封堵器摩擦损伤主动脉壁有关，需外科处理。（3）头痛或不明原因胸部不适感:具体原因不明，对症处理。（4）其他心导管并发症入血管损伤、血栓栓塞等。室间隔缺损（VSD）（一）适应证1.年龄通常3岁。2.有血流动力学意义的室水平左向右分流。3.膜周部VSD直径314mm;肌部VSD直径520mm.4.VSD上缘距主动脉右冠瓣的距离2mm.5.无轻度以上的主动脉瓣返流及右冠瓣脱垂。6.VSD外科修补术后残余分流。7.创伤性室间隔缺损及急性心肌梗死后室间隔穿孔。（二）禁忌证重度肺动脉高压伴双向分流。缺损解剖位置不良，封堵器方置后影响瓣膜功能。导管路径中有血栓形成。合并其他需手术矫治的心内畸形。活动性心内膜炎、心内赘生物、败血症、菌血症及其他全身感染性疾患。对镍钛合金过敏体质者。（三）操作方法1.右心导管检查及造影局麻（不配合儿童全麻）下穿刺右股动静脉（肌部VSD通常要穿刺右颈内静脉），先常规行右心导管检查，并将端侧孔导管置于肺动脉。送入5F猪尾导管依次行左心导管检查、左室造影及升主动脉造影（通常取左前斜60o加足头位20o），以确定VSD的位置及大小、有无主动脉瓣返流等。静脉推注肝素100U/kg。2.建立动静脉轨道：用右冠导管或其他导管经主动脉、左室配合导丝探查VSD左室开口，并穿过VSD入右室，然后将软头长交换导丝（面条导丝）经导管送入右室、肺动脉。由股静脉侧经端侧孔导管送入圈套器，在肺动脉套住交换导丝头端，由股静脉拉出，建立股静脉（右颈内静脉）-右房-右室-VSD-左室-股动脉导丝轨道。3.放置封堵器：选择合适大小的封堵器与装载系统和输送导丝螺杆连接好，沿输送鞘送至鞘管头端，固定输送导丝回撤输送鞘在左室腔内打开左室盘，然后将输送鞘和输送导丝一起后撤使封堵器左室盘紧贴室间隔左室面。经超声心动图（TEE或TTE）监测确认无明显残余分流和主动脉瓣返流、封堵器位置形态位置良好后再固定输送导丝并迅速回撤鞘管，打开封堵器腰部及右室盘，使其腰部卡在VSD上，双盘紧紧“夹住”室间隔。4.检查确认后释放封堵器：重复左室造影、升主动脉造影以及超声心动图检查，确认无明显残余分流、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或狭窄后，可逆时针旋转输送导丝螺杆释放封堵器。（四）术后处理 术后局部穿刺部位沙袋压迫6小时，卧床12-24小时。连续心电监护3天。术后常规应用抗生素3天，静脉注射地塞米松3天（200ug/kg Qd）。低分子肝素皮下注射12，共两次。术后口服阿斯匹林46个月（35mg/kg,Qd）。术后3个月内避免剧烈运动。术后24小时、1、3、6、12个月复查胸片、超声、心电图。（四）并发症及处理1.心律失常：可发生在术中、术后15天。主要为各种室性心律失常，房室传导阻滞等，以束支传导阻滞多见，大多能恢复。少数严重情况下会发生o房室传导阻滞，需安装临时起博器，如不能恢复自主心律则需安装永久性起博器。封堵术后应用激素可减少其发生。2.主动脉瓣返流：轻者可随访观察，重者需外科手术。3.三尖瓣狭窄或关闭不全：一般操作规范，术中严密超声监测则不会发生，一旦发生，轻者可随访观察，重者则需外科手术处理。4.残余分流及溶血：少量残余分流，部分可随时间自行消失；发生溶血，可用激素、碳酸氢钠等药物保守治疗，如无效可考虑外科取出封堵器修补VSD。5.封堵器脱落栓塞：发生时可考虑导管圈套取出，如不成功可外科手术取出。6.其他导管并发症：如局部血栓、股动静脉损伤等。