非瓣膜性房颤-25Microsoft-PowerPoint-演示文稿.pptx
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1、 非瓣膜性房颤相关概念非瓣膜性房颤相关概念前言前言心内科的两大难题心内科的两大难题 心力衰竭心力衰竭 心房颤动心房颤动 心房颤动心房颤动 是临床最常见的心律失常之一。是临床最常见的心律失常之一。Framingham Framingham 的研究报告提示,人群发病率的研究报告提示,人群发病率为为0.5%0.5%左右,且随年龄增长其发病率增高。左右,且随年龄增长其发病率增高。6060岁以上的人群中,其发病率可高达岁以上的人群中,其发病率可高达6%6%以上。以上。该病严重危害人类健康,该病严重危害人类健康,轻者影响生活质轻者影响生活质量,重者可致残、致死。因此,加强对房颤防量,重者可致残、致死。因此
2、,加强对房颤防治,具有重要临床意义。治,具有重要临床意义。(一)流行病学(一)流行病学(二)发病原因(二)发病原因 70%70%的房颤发生于器质性心脏病患者,的房颤发生于器质性心脏病患者,瓣膜性心脏病(多二尖瓣病变)、瓣膜性心脏病(多二尖瓣病变)、非瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病 高血压病尤其是存在左心室肥厚时高血压病尤其是存在左心室肥厚时、冠、冠心病、慢性心衰、糖尿病心肌病、各类心心病、慢性心衰、糖尿病心肌病、各类心肌病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肌病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤、酒精性心甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤、酒精性心肌病等。肌病等。在年轻患者中,约在
3、年轻患者中,约30%30%的患者无器质性的患者无器质性心脏病,也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺心脏病,也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等,称为孤立性房颤功能亢进和嗜铬细胞瘤等,称为孤立性房颤(lone AFlone AF)或特发性房颤()或特发性房颤(idiopathic idiopathic AFAF)。)。(三)房颤分类(三)房颤分类n初发房颤:首次发现初发房颤:首次发现n阵发性房颤:阵发性房颤:77天(常天(常4877天,药物和电转复可终止天,药物和电转复可终止n长期持续性房颤:持续时间长期持续性房颤:持续时间11年,干预可终止年,干预可终止n永久性房颤:长期存在永久性房
4、颤:长期存在 (四)房颤的病理生理(四)房颤的病理生理n房颤是指房颤是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,速无序的颤动波,是最严重的心房电活动紊乱。是最严重的心房电活动紊乱。n心房无序的颤动心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张失去了有效的收缩与舒张,心房,心房泵血功能恶化或丧失泵血功能恶化或丧失n房室结对快速心房激动不规则传导,引起心室极房室结对快速心房激动不规则传导,引起心室极不规则的心室律(率)紊乱不规则的心室律(率)紊乱n心功能受损心功能受损和和心房附壁血栓形成心房附壁血栓形成是房颤病人的主是房颤病人的主要病理生理特点。要病理生理特点。病
5、理病理 结构改变结构改变n心房肌纤维肥大是主要的、有时是唯一的组心房肌纤维肥大是主要的、有时是唯一的组织学特征织学特征 n心肌胶原纤维心肌胶原纤维的间质松散,比例改变的间质松散,比例改变n心房扩张,不均匀分布的纤维化、坏死、脂心房扩张,不均匀分布的纤维化、坏死、脂肪变性、淀粉样变性和炎症性改变等。肪变性、淀粉样变性和炎症性改变等。心肌袖心肌袖 国外学者国外学者发现发现肺静脉的异位兴奋灶可通过肺静脉的异位兴奋灶可通过触发和驱动机制引起和维持房颤触发和驱动机制引起和维持房颤,肺静脉肺静脉内心肌袖内心肌袖 是产生异位兴奋的解剖学基础。是产生异位兴奋的解剖学基础。组织学上可看到肺静脉入口处的平滑肌组织
6、学上可看到肺静脉入口处的平滑肌细胞中有横纹肌成分,即心肌细胞呈袖套细胞中有横纹肌成分,即心肌细胞呈袖套样延伸到肺静脉内样延伸到肺静脉内n间质纤维化的程度不等,从散在的灶性纤维间质纤维化的程度不等,从散在的灶性纤维化至弥漫性纤维化,心肌纤维化可导致化至弥漫性纤维化,心肌纤维化可导致电传电传导方向不一致导方向不一致n正常和异常心房肌纤维相邻导致正常和异常心房肌纤维相邻导致心房电生理心房电生理不均一性不均一性的重要原因。的重要原因。造成心房不能同步收缩造成心房不能同步收缩心房结构及电生理的重构是房颤发生和持续的心房结构及电生理的重构是房颤发生和持续的重要基础重要基础 电生理改变电生理改变自主神经机制
7、自主神经机制 心房肌的电生理不同程度地受自主神经系心房肌的电生理不同程度地受自主神经系统的调节。统的调节。自主神经张力改变自主神经张力改变触发易感触发易感患者发生房颤患者发生房颤。迷走神经性房颤迷走神经性房颤 交感神经性房颤交感神经性房颤迷走神经性房颤与不应期缩短和不应期离散迷走神经性房颤与不应期缩短和不应期离散度增高有关度增高有关 多发生在夜间或餐后,尤其多见于无器质多发生在夜间或餐后,尤其多见于无器质性心脏病的男性患者性心脏病的男性患者交感神经性房颤则主要是由于心房肌交感神经性房颤则主要是由于心房肌细胞兴奋性增高、触发激动和微折细胞兴奋性增高、触发激动和微折 返环形成。返环形成。多见于白天
8、,多由运动、情绪激动多见于白天,多由运动、情绪激动等导致肾上腺素分泌增加而诱发。等导致肾上腺素分泌增加而诱发。器质性心脏病中,心脏生理性的迷走神器质性心脏病中,心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失,交感神经性房颤变得更经优势逐渐丧失,交感神经性房颤变得更为常见。为常见。(五)血流动力学的改变(五)血流动力学的改变n心房不同步收缩功能心房不同步收缩功能-心房、心室排血量降低心房、心室排血量降低n快速心室反应快速心室反应-舒张期缩短舒张期缩短n心室律不规则心室律不规则-心室排血量降低心室排血量降低n心肌能量耗竭心肌能量耗竭 心室排出量显著降低心室排出量显著降低-心室舒张末容量增加压心室舒张末容量增加压
9、力增高力增高-左房压力增高左房压力增高-肺淤血肺淤血-各种程度的心力衰各种程度的心力衰竭竭 左房血流缓慢左房血流缓慢 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞(六)血栓形成的病理生理学(六)血栓形成的病理生理学n脑梗塞患者脑梗塞患者25-30%25-30%由房颤引起由房颤引起n大约大约5050的老年房颤患者长期患有高血的老年房颤患者长期患有高血压病,从而使发生缺血性脑卒中的风险压病,从而使发生缺血性脑卒中的风险增加。增加。血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机械收缩致左心耳血流速度减慢、血液淤滞有械收缩致左心耳血流速度减慢、血液淤滞有关。栓塞的血栓大多起源于左心耳关。栓塞的
10、血栓大多起源于左心耳 经胸心脏超声检查对此敏感性差,经食管经胸心脏超声检查对此敏感性差,经食管心脏超声检查(心脏超声检查(TEETEE)是一种敏感和特异的方)是一种敏感和特异的方法。法。(七)心房颤动的并发症与预后(七)心房颤动的并发症与预后房颤与血栓栓塞房颤与血栓栓塞 脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要栓塞性事件,同时也是房颤患者致残率最高的栓塞性事件,同时也是房颤患者致残率最高的并发症。并发症。伴随房颤的脑卒中,大多由于左心房的血栓伴随房颤的脑卒中,大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。脑栓塞的危险与基脱落引起脑动脉栓塞所致。脑栓塞的危险与基
11、础心脏病的存在和性质有关,风湿性瓣膜病和础心脏病的存在和性质有关,风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。根据根据Framingham Framingham 研究资料研究资料 非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的的5.6 5.6 倍,倍,瓣膜病合并的房颤是对照组的瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6 17.6 倍;倍;非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5%5%左右,左右,是非房颤患者发生率的是非房颤患者发生率的2 2倍,占所有脑栓塞事件的倍,占所有脑栓塞事件的15%1
12、5%20%-30%20%-30%老年房颤患者栓塞发生率较高,老年房颤患者栓塞发生率较高,505059 59 岁患者岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%1.5%,而,而808089 89 岁者则升高到岁者则升高到23.5%23.5%。男性患者栓塞发病率在各。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性年龄段均高于女性 胡大一等对中国房颤住院病例多中心对照研究结胡大一等对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示,住院患者房颤的脑卒中发生率达果显示,住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8%24.8%,且有明显随年龄增加趋势,且有明显随年龄增加趋势,8080岁以上脑卒中患病
13、率岁以上脑卒中患病率高达高达32.86%32.86%。脑栓塞的危险因素脑栓塞的危险因素缺血性脑卒中的独立危险因素缺血性脑卒中的独立危险因素n包括高龄、以往有过脑卒中或短暂脑缺包括高龄、以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作、左心房增大血发作、左心房增大11年、高血压、糖年、高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭肥胖等尿病、冠心病、心力衰竭肥胖等n经食管心脏超声检查发现左心房血栓、经食管心脏超声检查发现左心房血栓、左心房自发性回声、左心耳血流速度减左心房自发性回声、左心耳血流速度减慢和左心室功能异常等慢和左心室功能异常等 n心力衰竭和房颤两种疾病过程常同时存在,心力衰竭和房颤两种疾病过程常同时存在,相互促进。
14、相互促进。n心力衰竭患者心功能心力衰竭患者心功能级的患者(级的患者(NYHA NYHA 分分级),房颤的发生率级),房颤的发生率5%5%,随着心功能恶化,随着心功能恶化,房颤的发生率增加,在心功能房颤的发生率增加,在心功能级的患者中,级的患者中,有近一半患者发生房颤。有近一半患者发生房颤。n我国的资料显示,住院的房颤患者中有三分我国的资料显示,住院的房颤患者中有三分之一存在心力衰竭。房颤对于存有潜在左心之一存在心力衰竭。房颤对于存有潜在左心室功能障碍患者可加速血流动力学恶化,增室功能障碍患者可加速血流动力学恶化,增加死亡率。加死亡率。房颤与心力衰竭房颤与心力衰竭房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血 临
15、床上房颤合并冠心病的比例并不高,临床上房颤合并冠心病的比例并不高,房颤不一定由冠心病引起,但房颤使冠心房颤不一定由冠心病引起,但房颤使冠心病患者缺血程度加重。房颤是冠心病患者病患者缺血程度加重。房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素,它使冠心病患者死死亡的独立预测因素,它使冠心病患者死亡的危险增加亡的危险增加1 1倍。倍。n房颤时的心室率取决于房颤时的心室率取决于房室结的功能房室结的功能、迷走、迷走神经和交感神经的神经和交感神经的张力水平张力水平,以及,以及药物的药物的影影响等响等n如果房室传导正常,则伴有不规则的快速心如果房室传导正常,则伴有不规则的快速心室反应室反应n如果合并房室阻滞,房室传导
16、系统发生不同如果合并房室阻滞,房室传导系统发生不同程度的传导障碍程度的传导障碍,可以出现长可以出现长RR RR 间期间期 房室传导阻滞房室传导阻滞n房颤时由于房室传导组织生理不应期的干扰、连房颤时由于房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高亦可续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高亦可造成室上性激动延迟或不能下传引起长造成室上性激动延迟或不能下传引起长RR RR 间期间期 n房颤患者发生长间歇较为常见,所以普通心电图房颤患者发生长间歇较为常见,所以普通心电图上出现长上出现长RR RR 间期,不能轻易地诊断为房颤合并高间期,不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。
17、度房室传导阻滞。n病人在清醒状态下病人在清醒状态下频发频发间间RR 3.0sRR 3.0s,同时伴有与,同时伴有与长长RR RR 间期间期相关症状相关症状者,者,作为房颤治疗时减药、停作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。慢快综合征慢快综合征n基础心率慢基础心率慢-窦性心率(窦房结功能低下)窦性心率(窦房结功能低下)n阵发性房颤阵发性房颤-心室率快心室率快 伴有相应器官缺血症状伴有相应器官缺血症状 起搏器治疗起搏器治疗 n对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重的窦性心动过缓,使房颤发作停止后的窦性
18、的窦性心动过缓,使房颤发作停止后的窦性停搏加重。停搏加重。n房颤时如果出现规则的房颤时如果出现规则的RR RR 间期,常提示房间期,常提示房室阻滞、室性或交界性心律。室阻滞、室性或交界性心律。伴有相应器官缺血症状伴有相应器官缺血症状 起搏器治疗起搏器治疗(八)心房颤动的治疗(八)心房颤动的治疗 恢复窦性心律并维持恢复窦性心律并维持控制心室率控制心室率 预防血栓栓塞预防血栓栓塞控制改善心功能控制改善心功能房颤转为窦性心律房颤转为窦性心律 房颤患者若能复律并长期维持窦房颤患者若能复律并长期维持窦性心律,是最理想的治疗结果。维持窦性心律,是最理想的治疗结果。维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动性
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