大面积烧伤的诊断及治疗.pptx

大面积烧伤的诊断及治疗一、概述一、概述(一一)烧伤得概念烧伤得概念:一般系指热力一般系指热力,包括热液包括热液(水、汤、油等水、汤、油等)、蒸汽、高温气体、火焰、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体炽热金属液体或固体(如钢水、钢锭如钢水、钢锭)等所引等所引起得组织损害起得组织损害,主要就是指皮肤和粘膜主要就是指皮肤和粘膜,严重严重者也可伤及皮下和粘膜下组织者也可伤及皮下和粘膜下组织,如肌肉、骨、如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致得组织损害和临床过程与热力烧伤线等所致得组织损害和临床过程与热力烧伤相近相近,因此因此,临床上习惯将其归在烧伤一类。临床上习惯将其归在烧伤一类。(二二)导致烧伤得主要死亡原因导致烧伤得主要死亡原因:有三有三1、吸吸入入性性损损伤伤(inhalationinjury):病病死死率率40%80%2、感染、感染(infection):病死率病死率50%60%3、内内脏脏功功能能衰衰竭竭(internalorganfailure):病死率病死率70%90%二、二、烧伤面积和深度得估计烧伤面积和深度得估计(一一)烧伤面积得估计烧伤面积得估计1、中中国国九九分分法法:系系第第三三军军医医大大学学组组织织胚胚胎胎教教研研室室根根据据450名名男男女女青青壮壮年年体体表表面面积积得得实实测测结结果果,简简化化后后得得出出得得。1970年年全全国国烧烧伤伤会会讨讨论论后后应应用用,定定名名为为“中中国国九分法九分法”。计计算算方方法法:成成人人:头头部部9%,双双上上肢肢18%,躯躯干干(含含会会阴阴)27%,双下肢双下肢(含臀部含臀部)46%儿童儿童:头头:9+(12-年龄年龄),双下肢双下肢:40-(12-年龄年龄)2、十十分分法法:系系中中国国人人民民解解放放军军一一五五九九医医院院根根据据纸纸铸铸法法实实测测简简化化而而成成,优优点点就就是是容容易易记记忆忆,使使用用方方便便。不不足足之之处处就就是是实实测测面面积积差差异异较较大大,尤尤其其就是躯干。就是躯干。计计算算方方法法:头头颈颈部部10%,双双上上肢肢20%,躯躯干干30%(含臀部和会阴含臀部和会阴),双下肢双下肢40%3、手手掌掌法法:不不论论年年龄龄大大小小,将将手手掌掌五五指指并并拢拢,单单掌掌面面积积约约为为体体表表面面积积得得1%,对对于于计计算算小小面面积积烧烧伤伤很很方方便便。如如果果伤伤员员得得手手与与检检查查者者手手相相似似,可可直直接接用用检检查查者者手手估估计计。在在估估计计大大面面积积烧烧伤伤时时,与中国九分法结合应用更为方便。与中国九分法结合应用更为方便。(二二)估计面积时得注意事项估计面积时得注意事项:1、计计算算烧烧伤伤面面积积时时,度度面面积积不不计计算算在在内内,总总面面积积后后要要分分别别标标明明浅浅度度、深深度度及及度度烧烧伤伤各各自自得得面面积积,以以便治疗时参考。便治疗时参考。2、不不论论哪哪种种方方法法,均均系系估估计计,但但力力求求近近似似,并并以以整整数数记录记录,小数点后面得数字采取四舍五入。小数点后面得数字采取四舍五入。3、大大面面积积烧烧伤伤为为计计算算方方便便,可可估估计计健健康康皮皮肤肤得得面面积积,然后从百分之百减去然后从百分之百减去,即为烧伤面积。即为烧伤面积。4、吸吸入入性性损损伤伤不不计计算算面面积积,但但在在诊诊断断中中必必须须标标明明其其严重程度严重程度(轻、中、重度轻、中、重度)。(三三)烧烧伤伤深深度度得得估估计计:目目前前国国际际上上惯惯用用得得就是三度四分法。就是三度四分法。1、三度四分法得组织学划分三度四分法得组织学划分(见下表见下表)2、三度四分法得临床表现三度四分法得临床表现(见下表见下表)深度深度损伤程度损伤程度外观特点及临床外观特点及临床体征体征感觉感觉拔毛拔毛试验试验温度温度创面愈合过程创面愈合过程度度(红斑性红斑性)伤及角质层、伤及角质层、透明层、颗透明层、颗粒层、棘状粒层、棘状层层等等,基基底底层层健在健在局局部部似似红红斑斑,轻轻度度红红、肿肿、热热、痛痛,无无水水疱疱,干燥干燥,无感染无感染微过敏微过敏,常为烧常为烧灼感灼感;痛痛;微增微增;23天内症状消退天内症状消退35天痊愈天痊愈,脱屑脱屑,无瘢痕无瘢痕度度(水水疱性疱性)浅浅度度可可伤伤及及基基底底层层,甚甚至至真真皮皮乳头层乳头层水水疱疱较较大大,去去表表皮皮后后创创面面湿湿润润,创创底底鲜红、鲜红、水肿水肿;剧痛剧痛,感觉过感觉过敏敏痛痛;增高增高;如无感染如无感染,12周痊周痊愈愈,不留瘢痕不留瘢痕深深度度伤及真皮网伤及真皮网状层。状层。表表皮皮下下积积薄薄液液或或水水疱疱较较小小,去去表表皮皮后后创创面面微微湿湿,发发白白,有有时时可可见见许许多多红红色色小小点点或细小血管支或细小血管支,水肿明显。水肿明显。疼痛疼痛,感觉迟感觉迟钝钝微痛微痛;局部局部温温度略度略低低;一般一般34周后痊愈周后痊愈,可遗留瘢痕可遗留瘢痕度度(焦焦痂痂性性)伤伤及及全全层层皮皮肤肤,甚甚至至皮皮下下脂脂肪肪、肌肌肉、骨骼肉、骨骼;创创面面苍苍白白或或焦焦黄黄,呈呈炭炭化化、干干燥燥、皮皮革革样样,多多数数部部位位可可见见粗粗大栓塞静大栓塞静脉支脉支;疼痛消疼痛消失失;感感觉此钝。觉此钝。不不 痛痛,且易且易拔毛拔毛局部局部发凉发凉34周后焦痂脱落周后焦痂脱落,需需植皮后愈合植皮后愈合,遗留瘢痕遗留瘢痕或畸形或畸形(四四)大、中、小面积烧伤标准大、中、小面积烧伤标准(成人成人)1、小面积小面积:15%,1%2、中面积中面积:烧伤面积烧伤面积16%50%,20%3、大面积大面积:烧伤面积烧伤面积51%79%,21%49%4、特大面积特大面积:烧伤面积烧伤面积80%,50%三、三、烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类(一一)中国分类法中国分类法(成人成人)1、轻度、轻度:总面积总面积10%以下得以下得度烧伤度烧伤2、中中度度:总总面面积积在在11%30%之之间间或或度度烧烧伤伤面面积积在在9%以下以下3、重重度度:总总面面积积在在31%50%之之间间,或或烧烧伤伤面面积积不不足足31%,但有下列情况之一者但有下列情况之一者:(1)全身情况严重或有休克全身情况严重或有休克;(2)复合伤复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等);(3)中、重度呼吸道烧伤中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者呼吸道烧伤波及喉以下者)。4、特特重重度度烧烧伤伤:总总面面积积50%以以上上或或度度烧烧伤伤面面积积达达20%以上者。以上者。(二二)Benaim烧伤严重程度分类法烧伤严重程度分类法:阿根廷学者阿根廷学者F、Benaim主张主张用用A型、型、AB型和型和B型表示烧伤得深度。型表示烧伤得深度。A型相当于型相当于度和浅度和浅度烧伤度烧伤;AB型相当于深型相当于深度烧伤度烧伤;B型相当于型相当于度烧伤。每一型按烧伤面积大小再分度烧伤。每一型按烧伤面积大小再分四组四组,以此表示烧伤得严重性以此表示烧伤得严重性,见下表见下表:Benaim烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类轻度中度重度特重A型010%10%30%30%60%60%AB型05%5%15%15%45%45%B型01%1%5%5%20%20%四、四、烧伤得临床过程烧伤得临床过程:分四期分四期(一一)体体液液渗渗出出期期:一一般般来来讲讲,以以伤伤后后612小小时时内内最最快快,在在伤伤后后2436小小时时时时渗渗出出逐逐渐渐减减少少而而停停止止,在在严严重重烧烧伤伤亦亦可可延延至至48小小时时以以上上。在在此此期期中中,不不但但可可以以发发生生严严重重休休克克导导致致死死亡亡,而而且且也也可可发发生生全全身身性性感感染染、内内脏脏并并发发症症甚甚至至多多器器官官衰衰竭竭(MOF)。(二二)急急性性感感染染期期:系系指指烧烧伤伤后后短短期期内内所所发发生生得得局局部部和和/或或全全身身得得急急性性感感染染。一一般般来来讲讲,烧烧伤伤创创面面感感染染总总就就是是难难以以避避免免得得,特特别别就就是是大大面面积积烧烧伤伤。急急性性感感染染期期一一般般为为伤伤后后12周周内内,此此时时,创创面面肉肉芽芽屏屏障障未未臻臻形形成成,全全身身系系统统器器官官功功能能尚尚未未从从严严重重休休克克打打击击后后完完全全调调整整和和恢恢复复过过来来,因因此此,烧烧伤伤越越重重,感感染染发发生生越越早早、越越严严重重,病病程程越越长长,全全身身性性感感染染发发病病率率越越高高。故故抗抗休休克克得得本本身身即即包包括括了了抗抗感感染染因因素素,反反之之,早早期期抗抗感感染染也也就就是抗休克得重要措施。是抗休克得重要措施。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静(三三)创创面面修修复复期期:没没有有感感染染得得浅浅度度烧烧伤伤一一般般可可在在12周周内内痂痂下下愈愈合合。较较浅浅得得深深度度烧烧伤伤凭凭借借上上皮皮岛岛得得扩扩展展也也可可在在23周周后后痂痂下下愈愈合合。较较深深得得深深度度烧烧伤伤得得痂痂皮皮与与度度烧烧伤伤得得焦焦痂痂,如如无无严严重重感感染染,则则在在伤伤后后34周周左左右右开开始始与与健健康康组组织织分分离离,称称为为“自自溶溶脱脱痂痂”,创创面面如如果果较较大大(一一般般大大于于33cm2),不不经经植植皮皮多多难难自自愈愈或或需需时时较较长长,或或愈愈合合后后瘢瘢痕痕多多。本本期期得得中中心心环环节节就就是是加加强强营营养养,扶扶持持机机体体修修复复机机能能和和抵抵抗抗力力,积积极极消消灭灭创创面面,并并注注意意感感染染得得防治。防治。(四四)康复期康复期:大面积深度烧伤创面经植皮愈合后大面积深度烧伤创面经植皮愈合后,由由于丧失汗腺于丧失汗腺,伤员不能通过出汗来散热伤员不能通过出汗来散热,以致机体调节以致机体调节体温得功能发生紊乱体温得功能发生紊乱,在盛暑季节在盛暑季节,这类伤员多感全身这类伤员多感全身不适不适,一般多需要经过一般多需要经过23年得适应过程年得适应过程,症状才逐渐减症状才逐渐减轻。因此轻。因此,康复期得长短康复期得长短,因具体情况而异。因具体情况而异。五、五、烧伤休克得防治烧伤休克得防治:(一一)烧烧伤伤休休克克得得病病理理生生理理:烧烧伤伤后后体体液液变变化化,主主要要有有四个环节四个环节:1、烧烧伤伤后后毛毛细细血血管管渗渗透透压压增增高高,烧烧伤伤和和非非烧烧伤伤区区组织得循环渗出至细胞间质内组织得循环渗出至细胞间质内;2、烧伤组织得渗透压增高烧伤组织得渗透压增高,加重组织水肿加重组织水肿;3、细胞膜功能受损细胞膜功能受损,细胞外液进入细胞内细胞外液进入细胞内;4、伤伤后后低低蛋蛋白白血血症症,有有利利于于循循环环内内液液体体渗渗出出至至组组织织间隙内。间隙内。(二二)烧伤休克得防治烧伤休克得防治:1、在烧伤休克防治工作中、在烧伤休克防治工作中,常见得失误主要有以下四点常见得失误主要有以下四点:(1)早早期期延延误误补补液液或或补补液液不不足足:就就是是当当前前最最普普遍遍和和严严重重得得治治疗失误。疗失误。(2)早期补液过多。早期补液过多。(3)追求正常得生理状态。追求正常得生理状态。(4)单纯依靠补液防治休克。单纯依靠补液防治休克。2、补补液液治治疗疗:一一般般烧烧伤伤面面积积成成人人在在20%以以下下,小小儿儿在在10%以以下下得得轻轻度度烧烧伤伤,可可口口服服含含盐盐饮饮料料。反反之之,则则按按补补液液公公式式进进行行补补液液。常常用用得得补补液液公公式式有有Evan公公式式、Brooke公公式式、南南京公式、京公式、Parkland公式、第三军医大学公式。公式、第三军医大学公式。第三军医大学公式第三军医大学公式:(1)第一个第一个24小时补液量小时补液量:成人成人:胶体量胶体量=面积面积kg体重体重0、5ml电解质液电解质液=面积面积kg体重体重1ml基础水份基础水份:2000ml儿童儿童:胶体量胶体量=面积面积kg体重体重1ml电解质液电解质液=面积面积kg体重体重1ml基础水份基础水份:=10kgkg体重体重100ml=20kg1000+(体重体重-10)50ml=30kg1500+(体重体重-20)25ml(2)第第二二个个24小小时时补补液液量量:儿儿童童、成成人人均均比比第第一一个个24小小时时减减半半补补充充胶胶体体、电电解质解质,基础水份量不变。基础水份量不变。注意注意:1、伤后、伤后8小时补入估计量得一半小时补入估计量得一半,后后16小时补入另一半。小时补入另一半。2、第二个、第二个24小时补液量匀速输入。小时补液量匀速输入。3、尿量保证不少于就是、尿量保证不少于就是1ml/kg/h。(三三)液体得选择液体得选择1、胶体得选择、胶体得选择:血浆就是目前广泛应用得较理想胶体。血浆就是目前广泛应用得较理想胶体。2、电电解解质质溶溶液液得得选选择择:在在烧烧伤伤早早期期得得补补液液治治疗疗中中,应应选选用用平平衡衡溶溶液液。乳乳酸酸林林格格液液就就是是目目前前广广泛泛应应用用得得等等渗渗电电解解质质液液。若若无无现现成成得得平平衡衡盐盐液液,可可按按2份份生生理理盐盐水水及及1份份等等渗渗碱碱性溶液性溶液(1/6M乳酸钠或乳酸钠或1、5%Nahco3)补充。补充。3、碱碱性性溶溶液液得得应应用用:烧烧伤伤休休克克时时,多多合合并并有有乏乏氧氧代代谢谢性性酸酸中毒中毒,因而主张常规应用碱性药物。因而主张常规应用碱性药物。4、水水份份得得选选择择:每每天天基基本本水水份份需需要要量量2000ml,可可用用5%GS补补充充。休休克克期期,由由于于糖糖皮皮质质激激素素、胰胰高高血血糖糖素素及及肾肾上上腺腺素素增增多多,使使糖糖原原异异生生及及分分解解作作用用增增速速,血血糖糖增增高高;同同时时胰胰岛岛素素分分泌泌减减少少,机机体体利利用用糖糖得得能能力力下下降降,早早期期也也不不宜宜补补充充过过多多得葡萄糖得葡萄糖,以免发生高血糖症。以免发生高血糖症。(四四)延延迟迟复复苏苏烧烧伤伤病病人人得得补补液液治治疗疗:烧烧伤伤后后延延误误了了治治疗疗,已已发发生生休休克克得得病病人人,于于12小小时时内内补补足足按按公公式式计计算算应应补补充充得得液液体体量量,尽尽快快纠纠正正休休克克,使使心心排排出出量量和和血血压压回回升升,尿尿量量维维持持1ml/kg/h,对对防防治治休休克克后后得得并发症就是有效得。并发症就是有效得。六、防治烧伤休克得监护指标六、防治烧伤休克得监护指标:(一一)尿尿量量:在在肾肾功功能能正正常常得得情情况况下下,尿尿量量能能反反映映肾肾血血液液灌灌注注情情况况,由由于于肾肾脏脏得得血血液液灌灌注注于于烧烧伤伤后后受受影影响响重重而而且且发发生生较较早早,因因此此尿尿量量一一般般能能反反映映内内脏脏灌灌注注情情况况。大大面面积积烧烧伤伤病病人人入入院院均均应应置置导导尿尿管管,观观察察并并记记录录每每小小时时尿尿量量,均均匀匀地地维维持持每每小小时时尿尿量量:成成人人1ml/kg/h,儿儿童童1-2ml/kg/h。老老年年人人、心心血血管管疾疾患患或或合合并并脑脑外外伤伤得得病病人人,每每小小时时尿尿量量得得要要求求适适当当偏偏低低,以防脑、肺水肿及心力衰竭得发生。以防脑、肺水肿及心力衰竭得发生。(二二)精精神神状状态态:病病人人安安静静、神神清清合合作作,表表示示脑脑循循环环灌流良好。而烦躁不安者为脑缺血、缺氧得表现。灌流良好。而烦躁不安者为脑缺血、缺氧得表现。(三三)口口渴渴:为为烧烧伤伤后后常常见见得得临临床床表表现现症症状状,其其原原因因甚甚为为复复杂杂,至至今今尚尚未未阐阐明明,虽虽与与血血容容量量不不足足和和脱脱水水有有关关,但但就就是是烧烧伤伤病病人人得得口口渴渴,甚甚难难缓缓解解,即即使使输输液液使使休休克克平平稳稳时时,有有时时也也难难以以使使之之消消除除。因因此此,口口渴渴一一般般能能反反映映血血容容量量不不足足得得严严重重程程度度,但但不不能能据据以以作作为为调调整整补补液液速速度度得得指指标标,否否则则有有补补液液逾逾量量得得危危险险。同同时时要要注注意意口口服服液液体体也也难难以以止止渴渴,不不能能随随意意口口服服补补液液,以以免免发发生生呕呕吐吐、胃胃扩扩张张和和水水中中毒毒等等并发症。并发症。(四四)周围循环周围循环:末梢循环能较敏感反映组织灌流。末梢循环能较敏感反映组织灌流。(五五)血血压压和和心心率率:虽虽不不就就是是准准确确可可靠靠得得监监测测指指标标,但但维维持持稳稳定定很很重重要要。一一般般收收缩缩压压维维持持在在90mmHg以以上上,脉脉压压维维持持在在20mmHg以上以上,心率每分钟心率每分钟120次以下。次以下。(六六)呼吸呼吸:呼吸不平稳并非休克特有症状。呼吸不平稳并非休克特有症状。(七七)无无明明显显血血液液浓浓缩缩:尽尽可可能能维维持持红红细细胞胞压压积积、血血红红蛋蛋白和红细胞计数接近正常。白和红细胞计数接近正常。(八八)维维持持生生化化各各项项检检查查数数值值接接近近正正常常:早早期期多多呈呈低低渗渗,血血钠钠增增高高时时多多表表示示血血容容量量不不足足,应应加加快快补补液液,反反之之,若若血血钠钠过过低低(125mmol/l)则则应应考考虑虑有有无无电电解解质质液液得得单单纯纯水水分分输输入入过多过多,要警惕水中毒得发生。要警惕水中毒得发生。(九九)血血气气分分析析:就就是是防防治治烧烧伤伤休休克克得得重重要要监监测测手手段段,一一般般行行血血气气分分析析,除除判判断断缺缺氧氧与与二二氧氧化化碳碳潴潴留情况外留情况外,且能较准确地分析酸碱平衡。且能较准确地分析酸碱平衡。(十十)血血流流动动力力学学监监护护:就就是是目目前前休休克克防防治治得得较较准准确确得得指指标标,一一般般可可测测定定中中心心静静脉脉压压,小小于于正正常常值值0、49-1、47kpa(0-5cmH2O)多多表表示示回回心心血血量量低低于于心心排排出出能能力力,此此时时应应加加快快输输液液;若若血血压压低低尿尿少少,但但中中心心静静脉脉压压反反而而增增高高至至1、47-1、96kpa(15-20cmH2O)则表示回心血量已超过心排出能力。则表示回心血量已超过心排出能力。(十十一一)血血浆浆渗渗透透压压得得测测定定:监监测测血血浆浆胶胶体体和和晶晶体体渗渗透透压压有有利利于于了了解解伤伤后后体体液液得得渗渗透透变变化化,便便于于选选择液体种类。择液体种类。七、烧伤休克期脏器功能损害得防治七、烧伤休克期脏器功能损害得防治:(一一)肾肾功功能能损损害害得得防防治治:尿尿少少就就是是肾肾功功能能损损害害得得常常见见早早期期临临床床症症状状,但但就就是是需需要要注注意意得得就就是是烧烧伤伤早早期期最最常常见见得得原原因因就就是是血血液液灌灌流流不不足足,而而非非肾肾功功能能损损害害,经经补补液液后后多多可可纠纠正正,不不必必应应用用利利尿尿药药物物。但但有有下下列列情情况况者者,为为防防止止和和减减轻肾功能损害轻肾功能损害,可选用利尿剂可选用利尿剂:1、大大面面积积烧烧伤伤或或度度烧烧伤伤面面积积超超过过30%以以上上,特特别别就就是是有血红蛋白尿者有血红蛋白尿者;2、严重电烧伤严重电烧伤,组织损害重组织损害重,肌红蛋白分解较多者肌红蛋白分解较多者;3、某些有损害肝、肾功能得化学烧伤某些有损害肝、肾功能得化学烧伤,如磷、苯等如磷、苯等;4、伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者;5、输液逾量输液逾量,有脑或脑水肿得迹象者有脑或脑水肿得迹象者;6、老年病人或伴心、肾疾患者老年病人或伴心、肾疾患者;7、经经适适当当输输液液后后,尿尿量量仍仍偏偏少少,有有发发生生急急性性肾肾功功能不全趋势者。能不全趋势者。早早期期一一般般选选用用溶溶质质性性利利尿尿剂剂,以以甘甘露露醇醇最最常常见见。疑疑有有肾肾功功能能障障碍碍时时,或或有有脑脑水水肿肿需需要要脱脱水水时时,可可应应用襻利尿剂用襻利尿剂,如速尿和利尿酸钠。如速尿和利尿酸钠。(二二)维维持持呼呼吸吸功功能能:具具体体措措施施有有:保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅;减减轻轻呼呼吸吸道道充充血血水水肿肿、支支气气管管痉痉挛挛;吸吸氧氧,浓浓度度在在40%左左右右为为宜宜;呼呼吸吸功功能能损损害害严严重重者者,可可采采用用机机械械辅助通气。辅助通气。(三三)维维持持心心功功能能:大大面面积积烧烧伤伤病病人人,经经合合理理补补液液后后,血血压压不不稳稳定定,心心电电图图检检查查有有心心肌肌损损害害者者,可可持持续续滴滴注注小小剂剂量量多多巴巴胺胺(5-10ug/kg),可可增增加加心心肌肌收收缩缩力力。心心率率过过快快,特特别别就就是是老老年年及及有有心心源源性性休休克克得得病病人人,可可应应用用洋洋地地黄黄类类药药物物,增增加加心心排排出出量量,一一次次可可用用西西地地兰兰0、4mg、毒毒毛毛旋旋花花子子甙甙 0、25mg,加加在在25%50%GS缓缓注注(5分分钟钟),必必要要时时46小小时时后后重重复一次。复一次。八、烧伤创面处理八、烧伤创面处理:(一一)浅浅度度烧烧伤伤创创面面得得处处理理:主主要要针针对对浅浅度度,可采用暴露或包扎疗法。可采用暴露或包扎疗法。(二二)深度烧伤创面得处理深度烧伤创面得处理:1、深度烧伤创面得转归深度烧伤创面得转归:见下表见下表深度烧伤创面得转归深度烧伤创面得转归类型类型深深度创面度创面度创面度创面第一类第一类削痂或切痂植皮削痂或切痂植皮切切痂痂后后,大大张张自自然然皮覆盖皮覆盖第二类第二类无无感感染染,痂痂下下自自然然愈愈合合,或自然脱痂或自然脱痂切切痂痂后后,大大张张异异体体皮混植小量自体皮皮混植小量自体皮第三类第三类残残存存真真皮皮组组织织干干枯枯、感染、坏死感染、坏死,创创面加深面加深,植皮愈合植皮愈合自自然然脱脱痂痂植植皮皮;或或自自然然脱脱痂痂,自自然然愈愈合合(小面积小面积)2、深度烧伤创面得处理原则、深度烧伤创面得处理原则:(1)大大面面积积深深度度烧烧伤伤创创面面,应应尽尽可可能能采采取取暴暴露露疗疗法法(2)在在处处理理方方法法上上,尽尽可可能能争争取取积积极极削削痂痂、切切痂痂植皮。理由就是植皮。理由就是:a、疗程缩短、疗程缩短,功能恢复较好。功能恢复较好。b、目目前前大大面面积积烧烧伤伤得得主主要要死死亡亡原原因因仍仍为为全身性感染全身性感染,细菌为要来源就是创面。细菌为要来源就是创面。c、烧伤皮肤可产生毒素。、烧伤皮肤可产生毒素。(3)对对于于全全身身威威胁胁较较少少得得小小面面积积深深度度创创面面,切切、削痂得主要着眼点在功能得恢复。削痂得主要着眼点在功能得恢复。(4)不不论论烧烧伤伤面面积积得得大大小小,如如果果由由于于焦焦痂痂得得压压迫迫危及伤员得生命或肢体得存活时危及伤员得生命或肢体得存活时,应优先处理。应优先处理。(5)度度焦焦痂痂中中得得少少数数深深度度烧烧伤伤可可与与焦焦痂痂一一并并切切除除,以以免免保保留留得得深深度度痂痂皮皮自自溶溶时时影影响响植植皮皮得得成活。成活。(6)切痂或削痂术本身虽不复杂切痂或削痂术本身虽不复杂,但对一严重大但对一严重大面积烧伤伤员来说应慎重面积烧伤伤员来说应慎重,必须从整体出发必须从整体出发,全全面衡量、面衡量、(7)无论切痂或削痂均有其局限性、无论切痂或削痂均有其局限性、3、切削痂对全身得影响、切削痂对全身得影响:(1)切削痂与低体温切削痂与低体温:术中、术后注意保暖。术中、术后注意保暖。(2)切痂植皮对静息代谢率切痂植皮对静息代谢率(REE)得影响得影响:切痂切痂后后REE下降。下降。(3)切削痂植皮与烧伤后免疫抑制切削痂植皮与烧伤后免疫抑制:早期切痂早期切痂封闭创面对维护机体得免疫功能就是有利得。封闭创面对维护机体得免疫功能就是有利得。(4)早期切削与内毒素反应早期切削与内毒素反应:早期切痂封闭创早期切痂封闭创面可减轻脂质过氧化反应面可减轻脂质过氧化反应,以及内毒素所致低氧以及内毒素所致低氧状态和血管通透性增加得现象。状态和血管通透性增加得现象。(三三)创面常用药物创面常用药物1、磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶银:特点特点:(1)制菌范围广制菌范围广,对对G+、G-都有效都有效,特别就是特别就是对绿脓杆菌效果显著。对绿脓杆菌效果显著。(2)不引起电解质或酸碱平衡紊乱不引起电解质或酸碱平衡紊乱,吸收少吸收少,无毒性。无毒性。(3)穿透力不及甲磺灭脓穿透力不及甲磺灭脓,但比硝酸银强。但比硝酸银强。2、甲磺灭脓、甲磺灭脓:特点特点:(1)对许多对许多G+、G-菌有抑菌作用菌有抑菌作用,抑制绿脓杆抑制绿脓杆菌得作用也较强菌得作用也较强,对一些厌氧菌对一些厌氧菌(如破伤风杆菌、如破伤风杆菌、梭状芽胞杆菌等梭状芽胞杆菌等)也有效。也有效。(2)易溶与水且穿透力强。易溶与水且穿透力强。(3)可引起多尿及酸中毒可引起多尿及酸中毒,一次应用范围不宜一次应用范围不宜过大过大(10%左右左右)。(4)抑制上皮细胞生长抑制上皮细胞生长,不利于创面愈合。不利于创面愈合。3、庆大霉素、庆大霉素:特点特点:(1)抗菌谱较广抗菌谱较广,对绿脓杆菌效果也较好。对绿脓杆菌效果也较好。(2)对创面无刺激、无痛。对创面无刺激、无痛。(3)长期大量应用可引起肾功能障碍、听长期大量应用可引起肾功能障碍、听神经损害及容易产生耐药菌株。神经损害及容易产生耐药菌株。