心律失常诊治ICU.ppt

常见心律失常的心电图表现1房性早搏房性早搏 提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，PR间期0.12秒。QRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，伴ST段及T波相应改变,称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别，前者QRS波群前可见P波，PR间期0.12秒，V1QRS波群多为rsR。提早畸形P波之后无QRS波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。2 3房性早搏房性早搏应积极治疗病因,通常无须药物治疗。当有明显症状或房早触发室上速时应予治疗。-受体阻滞剂，如Betaloc 12.5mg BidTid异搏定4080mg，34次日，以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用。洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg，1次日。胺碘酮0.2g，3次日，一周后渐减量0.10.2g，1次日。4房室交界处性早搏 提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。QRS波群前后有时可见逆行P波，PR间期短于0.12 秒，或没有P波。其代偿间期可为不完全性或完全性。5 6房室交界处性早搏治疗房室交界处性早搏治疗与房性早搏相同如无效，可试用治疗室性早搏的药物 7室性早搏室性早搏 有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多0.12秒，T波与QRS波群主波方面相反，ST段随T波方向移位，其前无相关的P波,有完全性代偿间歇（图3）。室性早搏可发生在两次窦性心搏之间，形成插入性室性早搏。89室室性性早早搏搏治治疗疗的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。无无心心脏脏病病的的病病人人，室早并不增加其死亡率，对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状时，先向病人解释，减轻其焦虑。无效时用药物以减减轻轻其其症症状状为为目目的的。宜选用-受体阻滞剂，很少需用IC和III类药（短期用）。10伴发于器质性心脏病的室早伴发于器质性心脏病的室早，有潜在猝死危险应对其原发病及诱因进行治疗，以阻滞剂为基础,心梗后或心衰时可选胺碘酮，其他用IA、IC或III类药。需紧急处理的室性早搏可静注50100mg利多卡因，直至早搏消失或总量达250mg为止。心律失常纠正后可按需要每分钟滴入13mg，稳定后可改用口服药物维持。如：慢心律0.153次/日。11 胺碘酮胺碘酮：口服：0.2 tid57天0.2 Bid57天0.2 Qd；静脉：负荷150mg iv,慢推10min（35mg/Kg），1015min 后可重复，维持11.5mg/min 静滴，6小时后改0.5mg/min静滴，静脉总量：一般1.2g/24hr，最大2.2g/24hr。12多源性早搏多源性早搏 房性或室性早搏有时由两个以上的起搏点产生，心电图中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有两种或两种以上的不同形态，且配对间期不等，称为多源性早搏。频发的早搏可接连发生，如超过3次则称为短阵心动过速。13室上性阵发性心动过速 突然发作，心率增快至每分钟150250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。1415室上性阵发性心动过速的治疗 去除病因刺激迷走神经用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐深吸气后摒气，再用力作呼气动作（Valsalva法）或深呼气后摒气，再用力作吸气动作（Muller法）。16颈动脉窦按摩；按摩前应听颈动脉，如有杂音不宜按摩。病人取仰卧位以免发生昏厥。先按摩右侧约10分钟，如无效则按摩左侧，且不可两侧同时按摩，以免引起脑缺血。颈动脉窦按摩的同时，作Valsalva动作可能提高疗效.17压迫眼球，重压眼球可引起视网膜剥离，对青光眼或高度近视者禁忌。18室上速的药物治疗异搏定：无心衰的患者首选，一般用5mg稀释后缓慢静注、室上速未终止，再给5mg，总量一般不超过15mg。西地兰：大心脏特别是伴心衰者，如两周内未用洋地黄类药物，首选西地兰0.4mg稀释后作静脉注射，2小时后无效，再静脉注射0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。19升压药物；通过升高血压反射性地兴奋迷走神经达到终止室上性心动过速的目的。可选用苯肾上腺素0.5-1mg或甲氧胺1020mg稀释后静脉缓慢推注或快速滴注，以收缩压不超过21.324.0kpa（160180mmHg）为度。一旦心动过速停止，即应停药。有器质性心脏病或高血压患者不宜应用。20三磷酸腺苷酶（ATP）1020mg加入于稀释后静脉注射。病窦综合征患者忌用。新斯的明：为兴奋迷走神经的药物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器质性心脏病或支气管哮喘者忌用，常可引起腹痛或肠鸣音亢进，该药一般较少使用。还可用胺碘酮或心律平稀释后静脉注射或滴注。21 上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。有条件者可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用超速刺激或短阵猝发刺激终止心动过速。频繁发作而药物治疗预防无效者可考虑在电生理标测基础上，进行心内膜导管射频消蚀。22阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间0.12秒，频率规则或略不规则。窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易发现。有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS波群后有P波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。2324室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗治疗原则治疗原则：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应治疗；有器质性心脏病的非持续性室速，亦应考虑治疗。25治疗诱因及原发病药物治疗首选利多卡因。也可用胺碘酮静滴。洋地黄中毒所致者，用苯妥因钠。在高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征基础上发生的室性心动过速，宜用异丙肾上腺素0.5mg%，静脉滴注。26有条件者，可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用程序刺激超速刺激终止心动过速电学疗法 同步直流电复律；病情危急时，应在利多卡因12剂无效后立即应用同步直流电复律。顽固性室速可用射频导管法消融治疗27阵发性室上性心动过速伴室内差异传导阵发性室上性心动过速伴室内差异传导与阵发性室性心动过速鉴别与阵发性室性心动过速鉴别 项 目 阵发性室性心动过速 阵发性室上性心动过速 频 率 很少200次分 多为160200次分 节 律 相对规则 十分规则 V1呈rsR 少见 常见 心室夺获 可有 无 室性融合波 可有 无房率室率 1 1 压迫颈动脉窦 室率无变化 心率可变缓或终止 28心房扑动 P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率每分钟250350次。最常见的房室传导比例为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，其次是4:1的房室传导比例，形成每分钟7080次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。2930心房颤动心房颤动 P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350600次；QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等 3132心房颤动的治疗心房颤动的治疗：恢复窦律并维持控制心室率预防栓塞33西地兰钙通道阻滞剂阻滞剂心律平奎尼丁 电复律治疗34注意：预激综合征合并房颤禁用洋地黄与维拉帕米。35预防栓塞预防栓塞：过去有栓塞史，严重瓣膜病，高血压，糖尿病，老年患者，冠心病，左心房扩大等均为栓塞危险因素，有以上任何一种情况，均应长期抗凝治疗。36 用华法林，3天监测凝血功能，使凝血酶原时间国际正常化比值（INR）维持在2.0-3.0之间。不宜用华法林者以及无以上危险因素者,可改用阿斯匹林(每日300mg)。房颤持续不超过2天，复律前无须先抗凝治疗，否则应在复律前用华法林3周，复律后再用34周。紧急复律可改用肝素抗凝。37心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动 表现为规则而宽大的心室波，向上和向下的波幅不等，频率为每分钟150250次（图8）。心室颤动则表现为形态、频率及振幅均完全不规则的波动，频率为每分钟150500次。3839就地进行心肺复苏的抢救以掌根在心前区胸骨下端拳击23次复律胸外心脏按压及人工呼吸，建立呼吸通道，静脉输液通道静脉注射肾上腺素，必要时加用阿托品和利多卡因等无效者予以非同步电击除颤和心脏起搏，对症治疗对易发心室颤动而药物预防无效的高危患者，可置自动除颤器（ICD)40 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 PR间期0.20秒，每个P波后，均有QRS波群。4142第二度型传导阻滞文氏现象 P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，RR间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的RR间期比两个PP间期之和为短。4344第二度型房室传导阻滞莫氏型 PR间期固定，可正常或延长。QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。4546完全性（即完全性（即IIIIII度）度）房室传导阻滞房室传导阻滞 P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。47 QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，QRS波群增宽或畸形（图14）。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟4060次之间，而低位心室自主心律的速率多在每分钟3050次之间。4849房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗首先针对病因治疗。第一度与第二度型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。但应避免用抑制房室传导的药物，口服小剂量阿托品0.3mg，每日34次或麻黄素30mg，每日34次可使文氏现象暂时消失。50 阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用，但也可加速心房率。使二度房室传导阻滞加重，故对第二度型房室传导阻滞不利。度型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心原性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。51 完全性房室传导阻滞 心室率在40次分以上，无症状者，可不必治疗，如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素510mg，每日4次，舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素（1-4ug分）并准备安置人工心脏起搏器。52完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 V1导联呈rsR/型，r波狭小，R波高宽 V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽 导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波 QRS0.12秒 T波与QRS波群主方向相反 5354完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹（M形R波），其前无q波；V1导联多呈rS或QS型，S波宽大；导联R波宽大或有切迹；QRS0.12秒；T波与QRS波群主波方向相反。5556慢性束支阻滞的治疗如无症状，无需治疗。双支或三支阻滞，伴阿-斯综合症者，应及早安装心脏起搏器治疗。5758