哮喘的规范化治疗.ppt

哮喘的规范化治疗哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南-GINA哮喘治疗常见问题吸入激素应用原则2024/5/8 周三1.哮喘流行病学哮喘流行病学哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家 10左右 亚洲国家 5左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 2024/5/8 周三2.5 5至至至至3434岁岁哮喘病人死亡率哮喘病人死亡率哮喘病人死亡率哮喘病人死亡率 (每每每每100,000100,000人人人人)Beasley,et al.Lancet 1998;9(351):1406.2024/5/8 周三3.Prevalence of asthma symptoms(%)prevalence of asthma symptoms(%)UKNew ZealandAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta RicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouth AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 510 15 20 25 30 35 40ChinaISAAC,Lancet 1998;351:122-33世界儿童哮喘世界儿童哮喘发病率病率2024/5/8 周三4.全球哮喘起病年龄情况0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A:0B:1C:2D:3E:4F:5G:6H:7I:8J:9K:10L:11M:12N:13起病年龄2024/5/8 周三5.2000年全国年全国014岁儿童哮喘流行病学儿童哮喘流行病学调查调查范围：31个省市，43个城市总样本量：432483年龄：014岁诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法总况 2024/5/8 周三6.014岁儿童哮喘儿童哮喘发病率前十位的省市病率前十位的省市 2024/5/8 周三7.1990年与2000年儿童哮喘患病率比较合计%患病率年龄1990年患病率2000年患病率1.870.912024/5/8 周三8.n 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病n 气道炎症是所有气道炎症是所有类类型的哮喘的共同病理基型的哮喘的共同病理基础础n 气道炎症存在于哮喘的所有气道炎症存在于哮喘的所有时时段段n 炎症是症状和气道高反炎症是症状和气道高反应应性的基性的基础础n 哮喘将通哮喘将通过过抑制炎症而得到控制抑制炎症而得到控制哮喘的哮喘的发发病机制病机制2024/5/8 周三9.粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血血浆渗出渗出水水肿形成形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神神经激活激活哮喘的哮喘的现代代观点点Barnes PJ2024/5/8 周三10.哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道Barns PJ2024/5/8 周三11.炎症过程Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落2024/5/8 周三12.哮喘病人正常人气道炎症2024/5/8 周三13.Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结 构构 改改 变急性炎症急性炎症发作作激素激素疗效效反反应时间哮喘炎症哮喘炎症发展展过程程Barnes PJ短效B2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效B2激动剂茶碱2024/5/8 周三14.哮喘的哮喘的诊断断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状Global Initiative for Asthma 2024/5/8 周三15.诊断哮喘症状断哮喘症状症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史2024/5/8 周三16.诊断哮喘断哮喘-肺功能肺功能直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童)Global Initiative for Asthma 2024/5/8 周三17.气流受限的气流受限的评价价FEV1FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1 1L，结果不可靠 FVC重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1/FVC 75%(20%，诊断哮喘的标准方法简单价格相对便宜Global Initiative for Asthma(1998)2024/5/8 周三19.1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效?婴幼儿哮喘诊断标准2024/5/8 周三20.儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。2024/5/8 周三21.咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINAGINA199819982024/5/8 周三22.哮喘哮喘严重程度分重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续Global Initiative for Asthma 2024/5/8 周三23.哮喘哮喘长期管理期管理严重度分重度分级病人出病人出现任何一个任何一个严重度的征象，就足重度的征象，就足够将病人将病人归入入该一一级内内2024/5/8 周三24.病程对布地奈德疗效影响024681012 5ASTHMA DURATION(year)at start of inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in%PREDICTED FEV1Agertoft and Pedersen,1994哮喘早期干哮喘早期干预的重要性的重要性2024/5/8 周三25.哮喘严重度和医药费用的关系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例病人所占比例总费用所占比例用所占比例哮喘早期干哮喘早期干预的重要性的重要性2024/5/8 周三26.早期干预有效改善病情40例例13岁CSpL无症状日无症状日(天天)6238每年每年费用用(英磅英磅)1397.81891.43116例例716岁 BA+CSBA+pL每年脱每年脱课(天天)1.73.7无症状日无症状日(天天)2121742008例例BUD400ug/日日4W58%睡眠改善；睡眠改善；78%生活困生活困扰减少减少哮喘早期干哮喘早期干预的重要性的重要性英国资料2024/5/8 周三27.l哮喘是种需花哮喘是种需花费的疾病的疾病l严重病人要承受大笔重病人要承受大笔费用用l从从经济观点考点考虑的目的是防止的目的是防止轻度病人成度病人成为严重重病人，如早期治病人，如早期治疗得到研究非常重要得到研究非常重要(START)哮喘早期干哮喘早期干预的重要性的重要性2024/5/8 周三28.哮喘成功治疗应该:控制症状预防发作保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平(包括运动)避免药物副作用减少死亡率Global Initiative for Asthma 哮喘治哮喘治疗指南指南-GINA2024/5/8 周三29.哮喘管理哮喘管理计划划-6 部分部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划2024/5/8 周三30.一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗 哮喘哮喘长期治期治疗-分分级方案方案Global Initiative for Asthma 2024/5/8 周三31.全球哮喘防治全球哮喘防治创议(GINA 1998年年10月月)速效吸入型2受体激动剂包括短效2受体激动剂抗胆碱能药物短效口服2受体激动剂 短效茶碱全身性皮质激素快速快速缓缓解解药药物物吸入型糖皮吸入型糖皮质激素激素长效效 2受体激激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长长期期预预防防药药物物2024/5/8 周三32.哮喘用哮喘用药原原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 Global Initiative for Asthma 2024/5/8 周三33.GINA阶梯疗法-快速缓解药物 5岁以上儿童及成人四级：严重持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA 98年10月版2024/5/8 周三34.GINA阶梯梯疗法法-长期期预防防药物物 5岁以上儿童及成人以上儿童及成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA 98年10月版2024/5/8 周三35.GINA阶梯梯疗法法-长期期预防防药物物 5岁以上儿童及成人以上儿童及成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。GINA 98年10月版2024/5/8 周三36.GINA阶梯梯疗法法-长期期预防防药物物 5岁以上儿童及成人以上儿童及成人四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆GINA 98年10月版2024/5/8 周三37.预防防药使用原使用原则早期用药(START研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂)Global Initiative for Asthma 2024/5/8 周三38.哮喘治哮喘治疗遇到的遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 (特别是吸入药物)2024/5/8 周三39.药物使用及物使用及选择不当不当 吸入激素剂量不足医生处方剂量偏小病人用药时间不够长病人病情重，无法吸入足量药物 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响2024/5/8 周三40.吸入吸入剂量不足解决量不足解决办法法适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药2024/5/8 周三41.吸入方法不正确解决吸入方法不正确解决办法法 耐心培训患者正确使用吸入装置 使用简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入2024/5/8 周三42.吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷2024/5/8 周三43.吸入糖皮吸入糖皮质质激素是治激素是治疗疗哮喘的第一哮喘的第一线药线药物物发发病率病率(症状、急性症状、急性发发作作)生活生活质质量量死亡率死亡率防止气道功能下降防止气道功能下降2024/5/8 周三44.吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。1997年美国国立卫生研究院(NIH)出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。见1998年WHO 制订的。Expert panel report:National Heart and Blood Institute Information Centre;1997，50-702024/5/8 周三45.吸入糖皮质激素的剂量 中国哮喘中国哮喘诊治指南治指南 GINA方案方案 (1998年年)(1998年年)轻度持度持续 =500 g/天天 重度持重度持续 600 g/天天 800-2000 g/天天2024/5/8 周三46.吸入激素减量停药问题临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF 变异率 15%痰 EOS 绝对计数明显下降或正常痰 ECP 浓度明显下降或正常BALF 中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常2024/5/8 周三47.吸入激素维持剂量问题?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP)(336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。Fahy JV.Eur Respir J 1998;11(6):1240-12472024/5/8 周三48.吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性期望的效应不希望出现的作用效应剂量PEDERSEN&OBYRNE Allergy 1997;52(39):1-34有效性:危险性比例2024/5/8 周三49.经正规治疗仍未完全控制的哮喘l增加吸入激素用量-依从性、安全性？l维持原吸入激素用量，增加茶碱-安全性？l维持原吸入激素用量，增加抗白三烯-价格合理？l维持原吸入激素用量，增加长效 b2 激动剂2024/5/8 周三50.吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮质激素可认为仅仅是深层次的对症治疗。哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。2024/5/8 周三51.治治疗避免或控制激避免或控制激发因素因素STEP 1:间歇性歇性发作作避免或控制激避免或控制激发因素因素STEP 2:轻度持度持续避免或控制激避免或控制激发因素因素STEP 3:中度持中度持续避免或控制激避免或控制激发因素因素STEP 4:严重而持重而持续控制控制药：每天用：每天用药吸入激素色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱考虑使用抗白三烯制剂缓解解药按需吸入2激动剂控制控制药：每天用：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂抗白三烯制剂缓解解药按需吸入2激动剂缓解解药按需吸入2激动剂缓解解药按需吸入2激动剂控制控制药：每天多次用：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素不需用控制不需用控制药在核在核实吸入技吸入技术的正确性的正确性和依从性后仍未控制者治和依从性后仍未控制者治疗方案向上方案向上调整整控制后治控制后治疗下下调每一每一阶段教育是段教育是基本的基本的症状控制至少三症状控制至少三个月后减少治个月后减少治疗药物物持持续监护GINA Guidelines 19982024/5/8 周三52.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用2024/5/8 周三53.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！2024/5/8 周三54.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2024/5/8 周三55.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/5/8 周三56.