医院质量与安全管理办法.doc

医院质量与安全管理目标

一、 总则
1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。
2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。
3.依据卫生部《二级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。
4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。
6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。

二、二级医院质量管理架构及责任目标
医疗设备管理委员会
输血管理委员会
药事管理委员会
病案质量管理委员会
医疗质量与安全管理委员会

医院感染管理委员会
护理质量管理委员会
医院伦理委员会
医院质量管理委员会

各职能部门

科室质量控制小组

1. 医院质量管理委员会：是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。
2. 其它相关委员会：依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。
3. 医院质量管理办公室：为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。
3.1 根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。
3.2 收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。
3.3 汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。
3.4 监督、评价职能部门工作效能。
3.5 组织全院相关质量和安全培训教育。
4. 职能部门：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。
5. 科室质量管理小组：各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。
三、质量控制及责任落实
3.1质量控制要求
以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检查，每月将检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。
职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。
3.2 常态管理
各职能部门及科室依据《二级综合医院评审标准》结合本部门（科室）工作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。
3.3 年度重点监控项目
各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者安全目标、医疗安全（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗环节等实施目标监控。明确监控重点项目、监控频率、监控负责人，成立项目监控小组，监控项目小组定期对监控资料进行收集、统计、分析汇总，反馈质量问题，督促改进。对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会定期召开会议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。
四、管理要求
1. 质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。
2. 强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强化全员质量与安全知识培训，树立全员质量与安全意识。
3. 按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点和环节。
4. 选择患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法进行风险评估，针对风险指数（RPN）采取预防措施，降低风险。
5. 采用根本原因分析法（RCA）分析医疗安全(不良)事件发生的系统原因。建立科室小组，针对服务流程及环节存在的缺陷，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。
6. 定期对医院运行、医疗质量与安全监测指标进行统计，与国家标准、医院目标及同期进行对比分析（统计指标参照卫生部《二级综合医院评审标准》第七章）， 追踪改进情况，实现持续质量改进。
五、考核与奖惩
1. 医院质量管理办公室负责制定临床医技科室科主任目标管理指标、制定奖惩办法，组织考核实施。每季度公示考核结果，年终予以相关奖惩。
2. 医院质量管理办公室依据各职能部门的年度工作计划、月工作任务分解表，对其行工作效能考核，考核结果与部门每月绩效及部门责任人年终考核挂钩。
3. 其它职能部门依据医院质量与安全管理目标，制定本职责范围内的质量与安全督查方案、评价标准，其督查结果与各临床医技科室绩效、评先评优、科主任年终目标管理考核等挂钩。
各科室将医院考核及科室自查结果与医护人员个人绩效、晋级、晋升等挂钩。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)
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