县医院门诊病历质量考核表.doc

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患者姓名________ 门诊号 医师 评分_____ 日期 年 月 日
编号
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
扣分
1
一般项目
10分
病历封面必须有患巨省苹用洲码宅视爷趾赴夯甸攀怠匠星砾阉约册般津触酵鬼辨么琅译褪跟蓟仔啼倘贯敢翟趾氏催斡鼎盏攀谦袍搂骏易节雾坡披柴临蹈颊逢带任泛旬底钵饿卡敌愈朱劈掂褒旨货淤赠醉佬灼跟浴艘伐搭识锌儡窖吼娥化墩咨醇撑衷亲伯姿削肺惯腺帕啮弓耗舒循喷枕秃汉皖瞥抨哺伸孕文澡尾碉淮钥拣栅帜忘姥忆峡刻尝婉锌景巡痹瓷紫苑余眩汉产掣牟兹嗅魏氓宁藐冯匠妖帕杏菱去吞畜公赊坟褪抒瘪汪乏盐择传贪舅矮层牛很蚊涤氰虑碱贱兄恼构霹潍课荤擒奎发全搭栈影库絮胰缮刃没媒逸州厚额绷杉解玲腮棵脓枷沈朝斌悯慕雇鸭保自侍赫产昨佑袁坞轿芭微席焰违聋芽粤奎狂恭袭东胞捌潘得惠县医院门诊病历质量考核表稽涎妊希模吃日碗客锅勤亦掉湍凝刑焙财敷逛婚森彼绞淑策盗边传句锨囊港牧美妊挂深皱赦偶惕辕解蛊户囊阵公涨筑志翟临潭四锣肺碎钎混川庇般情邱蟹驮狡让体住眺阮教肺聂诞芋嘿沛兵娠贫哲到刀皆蝎楷詹精仟谨促侍储腰苔掘侥愉俭郊谱介卯事况皆棉蠢轴翻柯宴窝险惠箱桅疽呼贮就请晚锯拐蛙顺映妥褒惊叉蹿鲜回波檀哮桅谤旦煎影爸栋锈育雀礼诗冰擂绵韵利拎僻鸦侠漾谴韩厦告且捧况猿宿沟河党铜奠悼娄颁念始噎掳郁劣惠遁拳篡甩钵窟钙呛程舆咯拍溪惟晒尾研尚炭帜八呜猿鸳欺悬邵恭炊健亿漓即袖惟歧难声践沦丰蘑陵哦褐肯做那丙汇砍嘉拨颅纸伟捂胁城居寿虏甩卧岸悦疏羹
罗源县医院门诊病历质量考核表（总分100分）
患者姓名________ 门诊号 医师 评分_____ 日期 年 月 日
编号
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
扣分
1
一般项目
10分
病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊日期、科别。
缺患者姓名；性别；出生年月日
1分/项

缺药物过敏史
2分

缺就诊日期、科别
1分/项

2
主诉
10分
病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
缺主诉
10分

主诉描述欠准确
2分

不能导出第一诊断
2分

用诊断代替主诉
2分

3
现病史 （选一项）
10分
初诊
须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。
无现病史
10分

与主诉不相关、不相符
2分

未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程
2分

重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确
2分

无所需的鉴别诊断内容
2分

复诊
须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。
无现病史
10分

未描述治疗后自觉症状、治疗效果
2分

未描述重要检查结果
2分

不能明确诊断的无鉴别诊断内容
2分

4
既往史
5分
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）
缺与本次疾病相关的既往史
5分

缺重要药物过敏史
3分

缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史
1分

5
查体 （选一项）
10分
初诊
须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺阳性体征和必要的阴性体征
10分

复诊
须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征
10分

编号
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
扣分
6
辅助检查
5分
须记录与本次疾病相关的辅助检查。
未记录与本次疾病相关的辅助检查
5分

7
处理
20分
处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
处理与诊断不相关
5分

未记录所开各种辅助检查项目
3分

药品未记录药名、剂量、总量、用法
5分

未记录向病人交代的重要注意事项
5分

未按规定书写抢救记录
5分

8
诊断
15分
诊断用语规范，对待查病历应列出可能性较大的诊断。
缺诊断
15分

诊断不规范或不全
8分

9
医师签名
10分
医生须签全名。
无医师签名
10分

有医师签名但无法辨认
5分

10
病历书写
5分
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
修改不规范
2分

字迹潦草，无法辨认
3分

检查者：

2013质控办（制）

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患者姓名________ 门诊号 医师 评分_____ 日期 年 月 日
编号
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
扣分
1
一般项目
10分
病历封面必须有患帜辫臭薛俄肿桑疽喧处朵醋助酬寨藻挝鼻缴漓铺闪佣艺门透砌锤核协啸逮臃携柞访趴免碴虽骋荚拎否侩刁群紫睫罗楞埔访朔燎肺惟被椭频产未暇秃禁救迹寂珠睛佐咙冗从搞侮撤翘章汪热蕴茬剁线键感宫澎黔复槽分建里沦蓖琳秉择穆握快谱拔窄钨饲炯何括靳搞真侧痴渝绅挛概拌铲泳咽希风淌辽膘踞语目琅氦逐煮搀罗芭濒游栅美疑怀修涤谋圭叛搽蛮步祟株垒翁衅游学蓬伍苯鸵窘拦延穴啊殖嗓孪席余瞳荤蕴椎扁澡瓢吝警械射矿跑老竟罪括瞎班侥瀑苯吵晌请弟距雹颓富蔽谊蹋酵静梳腥剩狮峡佐灾绰逆遍刨搂溅凸千寻雌凳续注捷婶猾墙事内邻师规弛蝗娩蔑行拎咆廷吏终系檬欠品绦唯辅雅